欒金紅，王兆才，陶崇華，黃欣宇，王遠(yuǎn)強(qiáng)

（白山市中醫(yī)院腦病科，吉林 白山）

0 引言

本院內(nèi)科專家吳景新，男，主任醫(yī)師，吉林省名中醫(yī)，四十多年來(lái)一直從事中醫(yī)內(nèi)科疾病的臨床和研究，擅長(zhǎng)中醫(yī)治療腦血管病及后遺癥的康復(fù)、眩暈、頭痛、不寐等神經(jīng)疾患。中風(fēng)病是中醫(yī)內(nèi)科臨床上常見(jiàn)的四大證之一，該類疾病具有較高的臨床發(fā)病率，具有起病急、變化快等特點(diǎn)，很多患者中風(fēng)后會(huì)留有后遺癥，如半身不遂，語(yǔ)言不利等，嚴(yán)重影響患者的身心健康以及生活質(zhì)量，并加重家庭負(fù)擔(dān)。缺血性中風(fēng)屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”的范疇，在中風(fēng)發(fā)病中占絕大多數(shù)，尤其是老年人群，發(fā)生缺血性中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)很高，且近年來(lái)我國(guó)缺血性中風(fēng)患者人數(shù)呈現(xiàn)出不斷增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。筆者有幸侍診吳老師左右，跟隨其學(xué)習(xí)缺血性中風(fēng)的中醫(yī)防治之法，現(xiàn)將吳老師對(duì)于缺血性中風(fēng)的診療經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)述如下：

1 中風(fēng)的病因與病機(jī)

1.1 情志失調(diào)

李東垣曰：“中風(fēng)者，非外來(lái)風(fēng)邪，乃本氣自病也?！比纭端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》說(shuō)：“血之與氣，并走于上，則為大厥，厥則暴死，氣復(fù)返則生，不返則死?！薄端貑?wèn)·脈解篇》云：“肝氣當(dāng)治而未得，故善怒，善怒者名曰煎厥?！蔽逯具^(guò)極，心火暴盛或肝風(fēng)動(dòng)越，風(fēng)火相煽，氣血上逆發(fā)為中風(fēng)。

1.2 肥甘太過(guò)

張山雷《中風(fēng)斠詮》：“肥甘太過(guò)，釀痰蘊(yùn)濕，積熱生風(fēng)，致為暴仆偏枯，猝然而發(fā)，如有物擊之使仆者，故曰仆擊而特著其病源，名以高粱之疾?！憋嬍呈Ч?jié)，嗜酒肥甘，脾胃受傷，脾運(yùn)失司，生痰化熱，蒙蔽清竅發(fā)為中風(fēng)。脾胃為后天之本，脾胃升降失常、氣血?dú)鈾C(jī)逆亂是中風(fēng)病的主要病機(jī)[1]。任氏以淡食蔬菜為法，用藥宜決之，有備無(wú)患[2]。吳氏認(rèn)為平素喜食辛辣食物，或長(zhǎng)期嗜酒之人，易罹此疾。

1.3 內(nèi)傷積損

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“年四十，而陰氣自半也,起居衰矣?！薄夺t(yī)門(mén)補(bǔ)要》曰：“人至老年，未有氣血不虧者?！蹦昀象w衰，正氣不足，復(fù)因?qū)⑾⑹б?，陰虧于下，肝?yáng)升動(dòng)，氣血上逆突發(fā)中風(fēng)。內(nèi)傷虛損，陰陽(yáng)失調(diào)是中風(fēng)發(fā)病的重要因素[3]。萬(wàn)氏認(rèn)為中風(fēng)主要是年老腎虛、氣血虧虛[4]?！峨s病源流犀濁》云：“人至五六十歲，氣血就衰，乃有中風(fēng)之病……?！?/p>

中風(fēng)一證，發(fā)病迅速，大有猝不及防之勢(shì)。許氏認(rèn)為內(nèi)虛邪中，風(fēng)痰、血瘀阻絡(luò)是中風(fēng)的主要病機(jī)[5]。急性期雖以本虛為基礎(chǔ)，卻突出表現(xiàn)為風(fēng)、火、痰、瘀等標(biāo)實(shí)的特點(diǎn)?；謴?fù)期、后遺癥期病機(jī)虛實(shí)錯(cuò)雜。吳氏認(rèn)為中風(fēng)病的關(guān)鍵在于氣血逆亂，痰瘀交結(jié)，閉阻腦脈。如氣虛血瘀證常由痰熱腑實(shí)、痰瘀痹阻病機(jī)轉(zhuǎn)歸而來(lái)[6]?！秲?nèi)經(jīng)》謂：“上氣不足，腦為之不滿?！薄夺t(yī)方考》載：“中風(fēng)，手足不用，日久不愈者，經(jīng)絡(luò)中有濕痰死血也。”中醫(yī)認(rèn)為“百病皆生于痰”。瘀與痰在缺血性中風(fēng)發(fā)病中關(guān)系密切。張偉等根據(jù)“陽(yáng)化氣、陰成形”理論，認(rèn)為溫陽(yáng)化氣應(yīng)貫穿于中風(fēng)治療全程[7]?；钛龇☉?yīng)貫穿整個(gè)治療過(guò)程，尤其是中風(fēng)病的早期[8]。中風(fēng)病的辨治關(guān)鍵在于明辨氣血[9]。吳氏臨床中重視“閉證宜開(kāi)，脫證宜固”，“痰瘀并治”與“氣血同治”。

2 缺血性中風(fēng)常用方劑

2.1 溫膽湯

出自《三因極-病證方論》，用于膽胃不和，痰熱內(nèi)擾之中風(fēng)?，F(xiàn)代人平素多食肥甘厚味，損傷脾胃而致使痰濕內(nèi)蘊(yùn)，痰邪郁久化熱，火性上炎，夾痰上擾，閉阻經(jīng)絡(luò)、清竅而發(fā)為中風(fēng)。

2.2 星蔞承氣湯

出自《驗(yàn)方》，用于中風(fēng)急性期出現(xiàn)腑氣不通征象時(shí)，舌苔黃膩、脈弦滑、便干便秘為本證的三大特征。中風(fēng)后便秘患者多氣血陰陽(yáng)失衡，氣虛則無(wú)力行舟[10]。吳氏認(rèn)為若不能及時(shí)通暢腑氣，則導(dǎo)致清陽(yáng)不升，濁陰不降而使清竅蒙塞，加重病情，通過(guò)釜底抽薪，可使痰火之勢(shì)迅速衰減，但不可瀉下過(guò)度耗傷正氣。

2.3 大秦艽湯

出自《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集》，用于風(fēng)邪初中經(jīng)絡(luò)證。“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，“血弱不能養(yǎng)筋，故手足不能運(yùn)動(dòng)，舌強(qiáng)不能言語(yǔ)”，《醫(yī)方集解》稱之為“六經(jīng)中風(fēng)輕者之通劑也”。該方為治療氣血不足，風(fēng)邪入中證的經(jīng)典方劑。

2.4 鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯

出自《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，本方治療類中風(fēng)。吳氏臨床上善用此方治療肝腎陰虛，肝陽(yáng)化風(fēng)所致中風(fēng)之病。

2.5 一貫煎

出自《續(xù)名醫(yī)類案》，吳氏常用于肝腎陰虛，肝氣不舒，無(wú)肝陽(yáng)上亢之中風(fēng)。

2.6 補(bǔ)陽(yáng)還五湯

出自《醫(yī)林改錯(cuò)》，本方專治氣虛血瘀所致半身不遂。吳氏認(rèn)為此方用于中氣不足則邪氣中之及肝血瘀滯經(jīng)絡(luò)不暢，氣虛血瘀之中風(fēng)。

2.7 地黃飲子

出自《宣明論方》，本方常用于陰陽(yáng)兩虛之中風(fēng)后遺癥。其辨證要點(diǎn)以舌強(qiáng)不能言，足廢不能用，足冷面赤，脈沉細(xì)弱為主。

2.8 解語(yǔ)丹

出自《永類鈐方》，本方用于心脾中風(fēng)，痰阻廉泉，舌強(qiáng)不語(yǔ)。吳氏善用此方治療中風(fēng)病失語(yǔ)癥屬于風(fēng)痰閉阻清竅之癥者?！夺t(yī)學(xué)心悟》云：“不語(yǔ)有心、脾、腎三經(jīng)之異”，吳氏臨床治療常在此方的基礎(chǔ)上從心、脾、腎辨證論治。

2.9 建瓴湯

出自《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，吳氏常用于肝陽(yáng)上亢證之中風(fēng)先兆。張錫純說(shuō)：“愚十余年來(lái)治愈此證頗多，曾酌定建瓴湯一方，服后能使腦中之血如建瓴之水下行，腦充血之證自愈”[11]。

3 引經(jīng)藥應(yīng)用

吳氏十分重視引經(jīng)藥的使用，清代尤在涇說(shuō)：“藥無(wú)引使，則不通病所?！惫湃嗽疲骸耙?jīng)之藥，劑中用為向?qū)?，則能接引眾藥，直入本經(jīng)，用力寡而獲效捷也。”尤其是在治療中風(fēng)時(shí)，強(qiáng)調(diào)引藥歸經(jīng)，直達(dá)病所。中藥歸經(jīng)入腦脈，腦府位居最高，可通經(jīng)絡(luò)傳遞信息進(jìn)行調(diào)控[12]?，F(xiàn)將其常用的引經(jīng)藥介紹如下：桑枝引諸藥達(dá)臂與手指，偏寒者用桂枝，同時(shí)具有走四肢特性；羌活、威靈仙、姜黃引諸藥達(dá)上肢；獨(dú)活引諸藥達(dá)下肢；白芷走陽(yáng)明經(jīng)，擅治眉棱骨痛；藁本走厥陰經(jīng)，擅治巔頂痛；蔓荊子上達(dá)頭目，擅清利頭目；柴胡引藥入肝經(jīng)，可推陳致新。牛膝引藥下行，補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，古人有“無(wú)牛膝不過(guò)膝”之說(shuō)。吳氏認(rèn)為臨床在辨證的基礎(chǔ)上，酌情加入引經(jīng)藥，可以提高療效，但更多中藥引經(jīng)在中風(fēng)中布效功能尚待進(jìn)一步研究。

4 中風(fēng)先兆與預(yù)防

俞嘉言《醫(yī)門(mén)法律·中風(fēng)論》謂：“中風(fēng)一證，動(dòng)關(guān)生死安危，病之大而且重，莫有過(guò)于此者?！敝酗L(fēng)病嚴(yán)重危害著人類健康，死亡率高，致殘率高?！端貑?wèn)·四氣調(diào)神大論》云：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄兵，不亦晚乎”。 中風(fēng)先兆，又稱為“小中風(fēng)”，發(fā)展為完全性中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)極高。吳繼濤[13]認(rèn)為腎虛痰瘀是中風(fēng)先兆的基本病機(jī)。通過(guò)控制危險(xiǎn)因素，75%的中風(fēng)都是可以預(yù)防的，中風(fēng)應(yīng)治中有防，防重于治，防治結(jié)合[14]。中風(fēng)發(fā)病責(zé)在氣血逆亂，防治目標(biāo)是使氣血“陰平陽(yáng)秘”。故臨床中應(yīng)重視以下兩方面：

4.1 加強(qiáng)先兆癥狀的觀察和治療

《中風(fēng)斠詮》說(shuō)：“其人中虛已久，則必有先機(jī)，為之睽兆?！比缰斓はf(shuō)：“眩暈者，中風(fēng)之漸也。”元代羅天益說(shuō)：“凡大指、次指麻木或不用者，三年中有中風(fēng)之患。”若見(jiàn)肢體麻木、沉滯者，為脈絡(luò)氣血痹阻，予活血通絡(luò)之丹參、赤芍、雞血藤等藥。若見(jiàn)眩暈、目瞀、肉瞤、抽搐等癥，為肝陽(yáng)偏亢、肝風(fēng)欲動(dòng)之象，予平肝息風(fēng)之鉤藤、菊花、白蒺藜、牡蠣、白芍等藥。吳氏常用建瓴湯以預(yù)防中風(fēng)發(fā)作。

4.2 關(guān)于復(fù)發(fā)問(wèn)題

《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》云：“夫治未病者，見(jiàn)肝之病，知其傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”。吳氏認(rèn)為中風(fēng)病應(yīng)重視調(diào)理心神、疏導(dǎo)情志、調(diào)肝、脾胃論治。中風(fēng)容易復(fù)發(fā)，且復(fù)發(fā)時(shí)病情必然加重，故應(yīng)“既病防變”。

5 病案舉例

5.1 患者張×，女，45 歲。2019 年5 月19 日就診

因言語(yǔ)蹇澀1 天入院。就診時(shí)癥見(jiàn)：言語(yǔ)蹇澀，頭暈脹痛，眠寐不佳，形腴面赤。舌胖，苔稍膩，脈沉弦。既往高血壓病史10 余年，平素血壓控制不理想。查構(gòu)音障礙，四肢肌力5 級(jí)，肌張力正常，查頭核磁：左側(cè)多發(fā)腦梗死及腔隙性腦梗死征象。西醫(yī)診斷“急性腦梗死”，給予抗血小板、降脂穩(wěn)定斑塊、調(diào)節(jié)血壓、改善腦供血等基礎(chǔ)治療。吳氏認(rèn)為本證以肝腎陰虛為本，肝陽(yáng)上亢，氣血逆亂為標(biāo)，但以標(biāo)實(shí)為主?！罢シe損，邪積成毒[15]”法中可考慮同時(shí)清熱解毒，化瘀滌痰。中醫(yī)診斷：中風(fēng)，中經(jīng)絡(luò)，陰虛風(fēng)動(dòng)挾痰阻塞，治以滋陰熄風(fēng)，化痰通絡(luò)，故鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減，處方為： 甘菊15g，川芎15g，蒺藜20g，鉤藤20g，蔓荊子15g，天麻20g，生白芍20g，龜板20g（先煎），瓜蔞30g，天竺黃15g，生龍骨30g（先煎），生牡蠣30g（先煎），地龍15g，熟地30g，甘草10g。方中生龍骨、生牡蠣同用，能攝納飛越之陽(yáng)氣，能戢斂簸搖之陰氣。每天1 劑，水煎服，每天3 次，每次150ml。此后因兼癥的不同而加減，并隨癥施量，病情明顯好轉(zhuǎn)出院。

5.2 患者呂×，男性，76 歲

2020 年4 月13 日就診。因雙側(cè)肢體活動(dòng)不利，以左側(cè)為著，伴言語(yǔ)蹇澀3 個(gè)月余入院，伴心慌，胸悶，乏力，納食欠佳，二便不暢。舌淡紫，苔薄白，脈叁伍不調(diào)，且有結(jié)代。既往有高血壓、2 型糖尿病、心房顫動(dòng)病史。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：構(gòu)音障礙，左側(cè)上肢近端肌力3-級(jí)，遠(yuǎn)端肌力2+級(jí)；右側(cè)上肢近端肌力3 級(jí)，遠(yuǎn)端肌力3-級(jí)；左側(cè)下肢肌力2+級(jí)；右側(cè)下肢肌力3-級(jí)；左側(cè)病理征陽(yáng)性，右側(cè)病理征弱陽(yáng)性。頭顱CT：顱內(nèi)多發(fā)腔隙性腦梗塞征象，以橋腦右側(cè)部相對(duì)著。西醫(yī)診斷：腦梗死。中醫(yī)診斷：中風(fēng)，中經(jīng)絡(luò)，氣虛血瘀證。如王清任所言：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣，血液在血管中運(yùn)行勢(shì)必遲緩乃至瘀阻”，予以補(bǔ)氣活血通絡(luò)，故以補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減，處方為：生黃芪20g，當(dāng)歸10g，川芎10g，桂枝10g，降香10g，白術(shù)15g，枳實(shí)15g，桃仁10g，砂仁5g，丹參10g，牛膝15g，茯苓15g，炙甘草10g。每天1 劑，水煎服，每天3 次，每次150ml。此后因兼證的不同而加減，并隨證施量，病情明顯好轉(zhuǎn)。

6 討論

吳氏認(rèn)為在缺血性中風(fēng)臨床上應(yīng)辨證求本，謹(jǐn)守病機(jī)。常常引用“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無(wú)者求之”，“搜求病機(jī)……胸中了了，用藥方靈”。本病在立法處方之先，應(yīng)明中絡(luò)、中經(jīng)、中腑、中臟之證。證清則察其虛實(shí)，測(cè)其深淺，及輕重緩急，定其病機(jī)，然后分辨出虛實(shí)[16]。方從法出，法隨證立。并指出“治未病”在中風(fēng)病中尤為重要。