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        肝膽外科術(shù)后膽漏的原因分析及治療進展

        2020-12-24 15:22:44彭雄兵孫敏
        關(guān)鍵詞:膽漏非手術(shù)治療肝膽

        彭雄兵,孫敏

        (昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝膽胰外科三病區(qū),云南 昆明)

        0 引言

        肝膽系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜,肝膽外科手術(shù)難度相對較大,術(shù)后往往出現(xiàn)一系列并發(fā)癥,如大出血、肝衰竭、腹腔感染、膽漏等,其中膽漏是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[1-3]。因肝膽外科手術(shù)涉及膽道系統(tǒng)的切開、引流及縫合等,操作稍有不當(dāng)可導(dǎo)致膽汁的排出通道受損,膽汁滲漏,故而任何膽道及其相鄰的臟器手術(shù)后均有發(fā)生膽漏的可能。膽漏是指膽汁從膽管系統(tǒng)的異常破口持續(xù)流入腹腔或體外,膽漏主要分為兩種,一種為膽外漏,另一種為膽內(nèi)漏。如若未能及時發(fā)現(xiàn)并進行有效的處理,進一步發(fā)展會導(dǎo)致腹腔感染、敗血癥、多器官功能衰竭等,嚴(yán)重時危及患者的生命。對于肝膽外科手術(shù)后發(fā)生的膽漏,臨床醫(yī)生要做到及時發(fā)現(xiàn)并采取有效的治療措施去處理,避免其進一步發(fā)展。本文結(jié)合近年來國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)對肝膽外科術(shù)后膽漏的原因及治療方法進行綜述,以期能夠為臨床診療提供幫助。

        1 膽漏的原因

        肝膽外科手術(shù)后發(fā)生膽漏的原因有:(1)膽管損傷[4,5]:在術(shù)后發(fā)生膽漏的原因中損傷性原因是主要的,由于炎癥使局部解剖關(guān)系難以辨識、患者自身存在解剖結(jié)構(gòu)變異、術(shù)中不規(guī)范操作等原因損傷Luschka 膽管、副肝管、膽總管、毛細(xì)膽管。如在手術(shù)中對Calot 三角組織進行分離時誤將膽總管當(dāng)成膽囊管切斷,或是在使用分離鉗、止血鉗時力度過大,或是在使用電凝鉤時的熱灼傷造成膽總管、肝總管損傷;術(shù)中剝離肝床、膽囊床過深,造成Luschka 膽管、副肝管、毛細(xì)膽管等損傷。術(shù)中造成的膽管損傷未及時發(fā)現(xiàn)和處理,術(shù)后容易發(fā)生膽漏。(2)膽囊管殘端處理不理想:膽囊管殘端預(yù)留長度較短,使用縫線結(jié)扎或者可吸收生物夾鉗夾的組織過少,術(shù)后膽囊管水腫消退使縫線松脫或者可吸收生物夾脫落造成膽漏。(3)患者的機體狀態(tài):當(dāng)患者合并低蛋白血癥、貧血和糖尿病、肝硬化等慢性消耗性疾病時,機體的營養(yǎng)狀態(tài)較差,組織增生與修復(fù)能力降低,創(chuàng)面與吻合口的愈合能力較差,術(shù)后膽漏的風(fēng)險增加[6]。(4)T 管拔除:患者的竇道形成不良、膽總管壓力升高、留置T 管不當(dāng)、操作不規(guī)范等可能破壞T 管竇道的連續(xù)性而導(dǎo)致膽漏[7]。(5)膽腸吻合術(shù)引起的膽漏:膽腸吻合口縫合不嚴(yán)密、存在狹窄、張力過大等均會導(dǎo)致膽腸吻合口愈合不良而引起膽漏[8,9]。

        2 膽漏的治療

        術(shù)后膽漏治療的基本原則是確保膽道通暢、膽汁引流充分、及時控制感染[10]。以往對于肝膽外科術(shù)后膽漏多采用再次手術(shù)治療,再次手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、術(shù)后恢復(fù)較慢,近年來隨著醫(yī)療器械的不斷改進,微創(chuàng)技術(shù)得到快速發(fā)展,非手術(shù)治療在膽漏的治療中發(fā)揮著越來越重要的作用。

        2.1 非手術(shù)治療

        2.1.1 單純的腹腔引流

        在留置的腹腔引流管未被拔除的情況下,則繼續(xù)腹腔引流,確保腹腔引流管和T 管通暢。對于T 管拔除后發(fā)生膽漏,可經(jīng)原T 管竇道置入引流管引流膽汁。由于常規(guī)使用的腹腔引流管為單腔引流管,在膽漏時引流效果往往不理想且容易阻塞,為此可選擇雙套管進行負(fù)壓引流[11]。

        2.1.2 B 超引導(dǎo)下腹腔穿刺置管引流

        對于腹腔引流管已拔除、腹腔引流效果不理想患者,B超證實腹腔有積液,可在B 超引導(dǎo)下進行腹腔穿刺置管引流。高志玲等[12]認(rèn)為應(yīng)用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腹腔穿刺置管引流術(shù)治療肝膽外科手術(shù)后膽漏,操作簡便、安全性高、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少,臨床療效顯著。

        2.1.3 內(nèi)鏡下治療

        內(nèi)鏡下治療膽漏具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全可靠等優(yōu)點,已成為肝膽外科術(shù)后膽漏治療的首選方法[13]。常用的方法有內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)(endoscopic nasal biliary drainage,ENBD)、內(nèi)鏡下膽管支架引流術(shù)(endoscopic retrograde biliary drainage,ERBD)、內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(endoscopic sphincterotomy ,EST)。ENBD 通過十二指腸鏡將鼻膽管置入膽總管內(nèi)建立外引流,能夠降低膽道壓力和減少漏入腹腔的膽汁量,有利于漏口愈合。仇養(yǎng)杏等[14]的研究結(jié)果表明,ENBD 對于肝膽外術(shù)后膽漏是安全、有效的非手術(shù)治療方法。ERBD 創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、引流效果好,且便于行膽管造影觀察漏口的愈合情況,適用于各類肝膽術(shù)后膽漏患者,尤其適用于不能耐受手術(shù)或手術(shù)風(fēng)險極高的患者,但有中重度食管靜脈曲張或不能耐受鼻膽管者,禁忌行ERBD。EST 在十二指腸鏡的輔助下切開乳頭括約肌,可明顯降低存在于膽總管和十二指腸之間的壓力梯度,膽管壓力隨之降低,盡可能地將膽汁引流至十二指腸,減少了膽汁外漏[15]。EST 主要適用于存在膽總管殘余結(jié)石、膽道狹窄的術(shù)后膽漏患者,臨床上多與ENBD 聯(lián)用。EST 對Oddi 括約肌功能造成損傷,容易誘發(fā)膽管炎、膽道出血、急性胰腺炎、十二指腸穿孔等近期并發(fā)癥以及十二指腸乳頭狹窄、膽管癌、結(jié)石復(fù)發(fā)等遠(yuǎn)期并發(fā)癥[16]。在臨床工作中要嚴(yán)格把握其適應(yīng)證,對于條件合適的患者考慮行EST 治療。ERBD 利用十二指腸鏡將膽管支架放置在膽管內(nèi)進行膽管內(nèi)引流,不僅能支撐膽管、引流膽汁,緩解膽道壓力,還可以封堵漏口。ERBD 主要適用于伴有膽管狹窄的術(shù)后膽漏患者。ERBD 的缺點[16]:需要定期地更換支架;置入膽管的支架容易移位,導(dǎo)致膽管梗阻;膽漏治愈后需要再次經(jīng)十二指腸鏡去除支架。

        2.1.4 經(jīng)皮肝穿刺引流(percutaneous transhepatic biliary drainage,PTBD)

        PTBD 能夠引流膽汁進而減輕膽道壓力,故而也可用于肝膽手術(shù)后膽漏的治療。內(nèi)鏡治療失敗或者膽腸吻合術(shù)后膽漏患者可選用PTBD 治療。既往認(rèn)為膽管擴張是實施PTBD 治療的前提條件,然而最近的研究[17,18]結(jié)果表明膽管未擴張患者與膽管擴張相比,PTBD 的置管成功率并沒有明顯差異。

        2.2 手術(shù)治療

        近年來,隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的普遍開展,腹腔鏡下切開縫合、打結(jié)等操作技術(shù)已相當(dāng)成熟。腹腔鏡具有放大效果,能夠獲得清晰的手術(shù)視野,有利于漏口的尋找以及處理,當(dāng)非手術(shù)治療膽漏無效時腹腔鏡探查也是一種較好的選擇。對于有多次膽道手術(shù)史、腹膜炎癥狀嚴(yán)重者、非手術(shù)治療以及腹腔鏡手術(shù)無法解決問題時可選擇開腹手術(shù)治療。手術(shù)的主要目的是清除流入腹腔的膽汁,修補漏口,重新建立充分有效的引流[19-23]。

        3 小結(jié)

        綜上所述,肝膽外科術(shù)后膽漏的發(fā)生并不少見,原因復(fù)雜多樣,治療比較棘手,在臨床工作中,應(yīng)該根據(jù)患者的具體病情選擇治療方案[24-26],首選綜合應(yīng)用各種非手術(shù)治療方案,非手術(shù)治療過程中密切觀察臨床療效,無明顯療效時再考慮手術(shù)治療。

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