樊軍利，杜元灝

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸部,天津）

0 引言

動眼神經(jīng)炎的主要癥狀可表現(xiàn)為患眼上瞼下垂、復(fù)視，中醫(yī)稱上胞下垂，指上胞乏力不能升舉，以致臉裂變窄，掩蓋部分或全部瞳神的眼病。又稱雎目、胞垂、侵風(fēng)、眼瞼垂緩，嚴(yán)重者稱瞼廢?！赌拷?jīng)大成·瞼廢》中以“手攀上險向明開”說明上胞下垂的嚴(yán)重癥狀。本病可單眼或雙眼發(fā)病，有先天與后天之分。上胞下垂相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的上臉下垂，常因提上瞼肌或支配提上瞼肌的動眼神經(jīng)分支病變、重癥肌無力、先天異常、機(jī)械性開瞼障礙所致。在現(xiàn)今眼科學(xué)教材中已看不見“動眼神經(jīng)炎”這一病名，而以“動眼神經(jīng)麻痹”代之，其涵蓋范圍更廣，但本篇案例病史明確，療效顯著，可明確診斷為動眼神經(jīng)炎，而不以動眼神經(jīng)麻痹為診斷囫圇概之。

1 病例

李某，男，54 歲，2019 年12 月6 日初診，主因“左上瞼下垂伴復(fù)視3 日”就診?？淘\：左眼瞼下垂，下垂程度早晚差異不大，伴復(fù)視，雙側(cè)眼球無明顯運(yùn)動障礙，無流淚、畏光及眼痛，無言語及肢體活動障礙，無頭痛、嘔吐及抽搐、發(fā)熱、口喎等癥，渴喜冷飲，舌黯紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。自訴3 日前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)睜眼困難，并逐漸出現(xiàn)復(fù)視，當(dāng)日就診于附近某眼科醫(yī)院，予測眼壓等相關(guān)檢查后未見明顯異常，建議排除顱內(nèi)病變。第2 日于我市某腦病專科醫(yī)院查顱腦MR 未見異常，考慮面神經(jīng)麻痹，建議針灸治療，遂于第4 日轉(zhuǎn)診于我院針灸科門診。吾師循循追問病史，訴1 周前無明顯誘因出現(xiàn)鼻塞，左側(cè)鼻根部及眉棱骨處疼痛，誤認(rèn)為是感冒，自行口服“消炎藥”后疼痛減輕，未再重視。聞及此處，吾師胸中了然，告知患者及吾等此病應(yīng)是病毒感染所致的動眼神經(jīng)炎，中醫(yī)診斷即上胞下垂，證屬熱毒上擾、脈絡(luò)瘀阻。西醫(yī)治以抗病毒，予口服泛昔洛韋膠囊0.25g Tid 3 天，中醫(yī)治以清熱解毒、涼血活血，自擬清熱解毒方，日1 劑，早晚2 次飯后溫服，連服7 日。中藥組方如下：板藍(lán)根15g、大青葉15g、金銀花15g、連翹15g、虎杖15g、威靈仙15g、芡實(shí)15g、野菊花15g、蒲公英15g、淡竹葉10g、白茅根15g、赤芍10g、牡丹皮10g、丹參10g、紅花6g。囑患者7日后復(fù)診，然未再來。2020 年1 月8 日電話回訪，得知患者自服藥半月后已痊愈，自訴服藥至第5 日后復(fù)視消失，左眼瞼上提日漸改善，7 日服藥畢后未再增服他藥，2 周后左眼瞼可完全上提。

2 討論

2.1 中醫(yī)論治

上胞下垂以“睢目”為病名首載于《諸病源候論·目病諸候》，曰“其皮緩縱，垂覆于目，則不能開，世呼為睢目，亦名侵風(fēng)”，并指出本病乃“血?dú)馓摚瑒t膚腠開而受風(fēng)，客于瞼膚之間”所致，然非獨(dú)血?dú)馓摽梢灾挛?，歷本《中醫(yī)眼科學(xué)》中將上胞下垂證型分為脾虛氣弱證及風(fēng)痰阻絡(luò)證[1，2]，然臨證變化之多，非此二者足以言盡，本病即不在其列。

本病病機(jī)為外感風(fēng)熱火毒，邪熱上炎灼津，津血同源，津涸則血稠，經(jīng)脈氣血瘀滯，胞瞼失于濡養(yǎng)，無力提舉，則上胞下垂驟然發(fā)生；而目珠失于濡養(yǎng)，則可視物成雙。故治以清熱解毒、涼血活血，以板藍(lán)根、大青葉、野菊花、蒲公英清熱解毒，金銀花、連翹疏風(fēng)清熱，紅花活血化瘀，牡丹皮、丹參、赤芍涼血活血，虎杖一藥而三用，清熱解毒涼血同功，芡實(shí)甘平補(bǔ)脾，益腎固精，白茅根涼血并可預(yù)防邪犯肺胃；黃元御的《玉楸藥解》對威靈仙評價頗高，言其“味苦，微溫，入足太陰脾、足厥陰肝經(jīng)，起癱開痹，化癖行痰”，胞瞼為肉輪屬脾，故此處以威靈仙入脾經(jīng)達(dá)病所以“起癱”；淡竹葉“主新舊風(fēng)邪之煩熱”（李中梓《雷公炮制藥性解》），味淡利竅，清心除煩，且與白茅根同用，清熱利尿，使熱從小便而瀉，諸藥相合，邪熱除而血利，胞瞼濡養(yǎng)恢復(fù)，自可上提。

2.2 西醫(yī)論治

提上瞼的肌肉有提上瞼肌和 Müller 氏肌，提上瞼肌受動眼神經(jīng)支配， Müller 氏肌受頸交感神經(jīng)支配。上瞼下垂就是指此二肌的功能不全或喪失，以至上瞼呈現(xiàn)部分或全部下垂。上瞼下垂有先天性和后天性兩類，此處僅討論后者。后天性包括動眼神經(jīng)麻痹性上瞼下垂、交感神經(jīng)麻痹性上瞼下垂、肌源性上瞼下垂、機(jī)械性上瞼下垂、老年肌病性上瞼下垂。交感神經(jīng)麻痹性上瞼下垂程度較輕，是交感神經(jīng)麻痹的部分癥狀，多見于頸部手術(shù)，外傷與甲狀腺腫患者，且因下瞼板肌同時受累，眼輪匝肌力量相對增強(qiáng)，結(jié)果下瞼位置一般略高而形成小瞼裂；肌源性上瞼下垂常見于重癥肌無力患者，多為雙側(cè)，且不伴有復(fù)視；老年肌病性上瞼下垂為原發(fā)性肌肉萎縮所致，亦為雙側(cè)發(fā)病，年老女性多見；機(jī)械性上瞼下垂由于眼瞼本身的病變，如腫瘤、淀粉樣變、嚴(yán)重沙眼、炎癥水腫、外傷、組織增殖(象皮病)等所致。[3]根據(jù)患者病史及癥狀，排除以上三種情況，此處考慮為動眼神經(jīng)炎所致的動眼神經(jīng)麻痹，該病通常是由于動眼神經(jīng)或神經(jīng)核受損所致，通常為單側(cè)性，除上瞼下垂外還伴有眼球運(yùn)動障礙，時有復(fù)視。動眼神經(jīng)的眶內(nèi)段是出海綿竇后，經(jīng)眶上裂出顱到眼眶，在眶上裂處分為二支，上支小，下支大，均經(jīng)過肌肉圓錐進(jìn)入眼眶，其上支在眶內(nèi)經(jīng)視神經(jīng)之上分支到上直肌和提上瞼肌，下支在眶內(nèi)視神經(jīng)之下，分支至內(nèi)直肌、下直肌和下斜肌。[3]此處患者眼球運(yùn)動障礙尚不明顯，考慮病情尚輕淺，僅侵犯到部分上支。根據(jù)導(dǎo)師臨床經(jīng)驗(yàn)，病毒性感染易侵襲神經(jīng)，故予泛昔洛韋抗病毒治療。動眼神經(jīng)炎不難診斷，但當(dāng)不存在眼球運(yùn)動障礙時，其癥狀不典型，容易漏診誤診，此時應(yīng)注意詳細(xì)詢問病史。

2.3 中西結(jié)合論治

臨床上動眼神經(jīng)麻痹多見，動眼神經(jīng)炎則較少。動眼神經(jīng)炎所致的動眼神經(jīng)麻痹，其癥狀嚴(yán)重程度根據(jù)炎癥所侵犯的神經(jīng)分支而定，若患者出現(xiàn)眼球運(yùn)動障礙，相信不難診斷，若僅侵犯到眶內(nèi)段的上支，則可不見眼球運(yùn)動障礙，不可忽略。中醫(yī)多以癥狀命名，故動眼神經(jīng)炎以上胞下垂命名亦可，中醫(yī)在治療肌源性上瞼下垂、機(jī)械性上瞼下垂有其局限性，但對于外感邪熱之毒所致的動眼神經(jīng)炎，中醫(yī)有其值得驕傲之處，在本案中，患者僅口服3 日抗病毒藥物，服中藥5 日后復(fù)視消失，停藥1 周后痊愈，其中藥效用不可否認(rèn)。因臨床案例較少，不排除動眼神經(jīng)炎的自限性，還需更多的案例以供驗(yàn)證。