魏夢萍

(福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院，福建 福州)

1 定義

膝骨關節(jié)炎（簡稱KOA）是一種常見的老年退行性變，主要表現(xiàn)為膝關節(jié)軟骨的破壞，軟骨骨化及囊性變，繼而骨質增生，間隙變窄，甚至畸形改變（內外翻畸形），臨床癥狀主要以疼痛、腫脹、關節(jié)積液、活動受限、關節(jié)變形等。

2 中醫(yī)學對膝骨關節(jié)炎的認識

根據(jù)膝骨關節(jié)炎患者的臨床癥狀和體征，可將其歸屬為“骨痹”“痹病”“歷節(jié)”范疇，多因肝腎虧損,筋骨失榮,夾雜風寒濕邪而致氣滯血瘀,筋脈失和,關節(jié)痹阻,而發(fā)為骨痹。早在《內經》中就有關于痹病之名，而且對其病因病機做了較為詳細的論述，如《素問·痹論》指出：“風、寒、濕三氣雜至，合而為痹。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣盛者為著痹也”指出風、寒、濕三邪侵襲，邪氣閉組經絡，影響氣血運行，郁而化熱，導致肢體筋骨、關節(jié)等疼痛，或關節(jié)屈伸不利、僵硬、腫大、變形等。東漢張仲景《金貴要略》有歷節(jié)之名，隋代巢元方《諸病源候論》又稱為“歷節(jié)風”《圣濟總錄》卷十：“歷節(jié)風者，由氣血衰弱，為風寒所侵，血氣凝澀，不得流通關節(jié)，諸筋無以滋養(yǎng)，真邪相搏，所歷之節(jié)，悉皆疼痛，故為歷節(jié)風也。痛甚則使人短氣汗出，肢節(jié)不可屈伸。”《類證治裁·痹證》：“諸痹…良由營衛(wèi)先虛，腠理不密，風寒濕乘虛內襲。正氣為阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹。”可見邪氣入侵，氣血凝聚，瘀結不散，日久氣血不足以滋養(yǎng)肌肉筋脈，腫硬筋翻，導致筋肉攣縮，骨關節(jié)凝滯粘連，屈伸不利，因此在治療上主要應以活血化瘀，行氣散結為主。葉天士對痹久不愈，邪入于絡，用活血化瘀法治療，并重用蟲類藥剔絡搜風，對臨床均有較大的指導意義。

3 中醫(yī)藥對膝骨關節(jié)炎的治療

3.1 中藥內服

中藥內服治療膝骨關節(jié)炎不僅表現(xiàn)在中藥補肝腎、強筋骨、活血化瘀、疏通筋絡的效果，進而緩解患者疾病癥狀，在史炎鑫[2]的研究中表明，以黃芪、當歸、牛膝、丹參、紅花、川芎、白芍、杜仲、續(xù)斷、骨碎補、地龍、甘草組成的活血化瘀湯在治療膝骨關節(jié)炎時，能夠有效降低IL-1、IL-6、TNF-α 等炎癥因子，而IL-1 是破壞軟骨細胞的重要細胞因子，IL-6 則通過抑制骨糖蛋白的合成，加速軟骨細胞的破壞，TNF-α 則抑制膠原蛋白的合成，刺激前列腺素的釋放，誘發(fā)軟骨細胞的降解，三種炎癥因子均在膝關節(jié)骨性關節(jié)炎病變中發(fā)揮重要作用。無獨有偶，朱慧敏[3]在對以桑寄生、獨活、牛膝、杜仲、雞血藤、骨碎補、威靈仙、制川烏、補骨脂、干姜、附子組成的祛痹湯治療膝骨關節(jié)炎中也得到了相同的效果，并且在通過與西藥治療膝骨關節(jié)炎的對比中得出，祛痹湯治療總有效率為93.3%，遠高于單純西藥治療有效率的77.78%，且治療期間，中藥組的不良反應遠低于西藥組，充分說明了中藥內服治療膝骨關節(jié)炎，能有效緩解患者疼痛，改善患者膝關節(jié)功能。

3.2 中藥外用

中藥熏洗是治療KOA 的常用手法，通過熱力與藥力相結合熏蒸局部患處，以改善局部血液循環(huán)，起到活血通絡，行氣止痛的作用，劉潔等人[4]運用苗藥五藤散熱敷治療寒濕阻痹型KOA，較普通的溫水熱敷無論是在緩解患者疼痛癥狀，改善膝關節(jié)功能方面，還是在對患者血清ESR、CRP 的影響方面，均有顯著的效果。有研究表明[5、6]，軟骨非膠原蛋白的主要成分-軟骨寡聚基質蛋白（COMP）能激活MMPs（一種由滑膜細胞分泌的酶，對細胞為基質蛋白有明顯降解作用，可促關節(jié)軟骨的破壞），纖維蛋白溶酶原激活物，使軟骨損傷加重。而促血管形成因子VEGF，可通過誘導滑膜和軟骨連接處新血管的生成破壞膝關節(jié)軟骨，引起局部血漿滲出，促進局部炎癥因子的形成而誘發(fā)局部炎癥反應。李志紅等[7]通過對中藥制川烏、制草烏、川芎、川牛膝、紅花、透骨草、當歸、伸筋草、威靈仙、乳香、沒藥、蘇木、威靈仙、桑寄生、羌活、獨活等組成藥方外用熏洗治療KOA 的研究中發(fā)現(xiàn)，中藥熏洗不僅能夠達到祛風散寒、活血化瘀、通絡止痛之功，還可以減低COMP、VEGP 炎癥因子，保護關節(jié)軟骨，改善患者功能。

3.3 針灸治療

膝關節(jié)是由股骨遠端、脛骨近端、髕骨及其關節(jié)囊和周圍的軟組織構成，在組成膝關節(jié)的任何一部分發(fā)生病變，都會表現(xiàn)為膝關節(jié)疾患，而膝關節(jié)病變也會涉及到構成膝關節(jié)的任何一部分結構中，膝骨關節(jié)炎早期可因軟骨破壞、骨質增生等因素導致膝關節(jié)疼痛，患者在因疼痛而盡可能的避免患膝負重的情況下，就會出現(xiàn)膝關節(jié)周圍肌肉的廢用性萎縮，作為膝關節(jié)活動時主要的重力拮抗肌群，及維持下肢正常力線和膝關節(jié)穩(wěn)定性的重要組成部分，股四頭肌萎縮最為常見，針灸在治療KOA 中，主要選用穴位有梁丘、血海、內外膝眼、陰陵泉、陽陵泉等，對改善患者肌力，緩解疼痛效果顯著。嚴文等[8]通過等速肌力測試-評定膝關節(jié)運動過程中的肌力水平具有準確、真實、可靠的特性，來評估膝三針（雙膝眼、血海、梁丘）治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的有效性，得到了良好的評價，但膝三針主要用于膝關節(jié)屈伸運動的恢復治療，對治療膝關節(jié)內收、外展及內外旋轉的有效性仍需進一步的試驗來加以證明。毛珍等[9]通過對治療膝骨關節(jié)炎的常用穴采取高敏化針刺治療，客觀、真實，療效顯著，副作用小，針對性強，值得臨床應用，推廣。

3.4 推拿治療

推拿是操作者運用特定手法作用于患者局部，并通過刺激局部痛點，從而達到舒筋活絡，通利證明的推拿可下調炎癥因子，減輕炎癥反應，起到消炎止痛的作用，達到防治膝骨關節(jié)炎的目的。

3.5 聯(lián)合治療

王強等[11]對120 例肝腎虧虛、筋脈瘀滯證膝骨關節(jié)炎患者行中藥配合康復鍛煉，結果顯示總有效率達91.67%，有效提高患者肌力，減輕疼痛，改善患者膝關節(jié)功能，并且副作用少，安全性高，值得臨床推薦。賈維東[12]運用獨活寄生湯（細辛、茯苓、干地黃、芍藥、當歸、牛膝、川芎、杜仲、防風、秦艽、肉桂心、桑寄生、獨活、甘草）配合針灸（取穴足三里、內外膝眼、鶴頂穴、阿是穴）治療KOA 也取得確切的臨床效果。王婷等[13]運用針灸改善血液循環(huán)、緩解肌肉筋攣，并通過推拿手法舒筋活血，緩解關節(jié)疼痛與僵硬，最后在輔助風濕骨痛膏達到全方位的活血化瘀、消腫止痛，祛風除濕的作用，在與單純的常規(guī)西藥治療膝骨關節(jié)炎的療效作對比，其總有效率明顯高于常規(guī)西藥治療，且止痛效果快，使用方便，深得患者好評。

4 小結

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎治療已隨著人口老齡化的到來，成為了目前骨科醫(yī)生面臨的又一項挑戰(zhàn)，膝骨關節(jié)炎具有發(fā)展緩慢，病程綿長，治愈困難的特點，增加了患者的痛苦，降低了患者的生活質量，增添患者家庭的經濟負擔，雖然西藥在治療膝骨關節(jié)炎上取得了顯著的療效，但長期服用刺激患者胃腸道反應，尤其KOA 患者基本為中老年人，胃腸道功能本就減退，消炎止痛藥對胃腸道刺激更為顯著，嚴重者可危患者生命。而在綿延五千年的中醫(yī)文化發(fā)展史上，我們已有大量中醫(yī)藥治療膝骨關節(jié)炎的記錄，且臨床效果顯著，具有見效快，副作用小，安全性高，經濟適用的特點，受到廣大患者歡迎，但中醫(yī)藥治療均屬保守治療，對于早中期膝骨關節(jié)炎效果好，但對于癥狀嚴重的中晚期膝骨關節(jié)炎而言，手術治療仍是患者最終選擇，而中醫(yī)藥在術后輔助治療，預防膝骨關節(jié)炎術后并發(fā)癥的發(fā)生方面，仍需進一步大數(shù)據(jù)臨床研究證明。