王艷，王雋巍

（吉林市人民醫(yī)院，吉林 吉林）

0 引言

醫(yī)療文件的總稱即病案，是記錄醫(yī)療行為的一種文字化載體，也是構(gòu)成科技檔案管理的重要組成，它主要是通過(guò)記錄圖像、資料及文字，對(duì)院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員的所有行為進(jìn)行記錄，因此，在醫(yī)院管理中，病案管理十分重要[1]。醫(yī)院的病案管理工作是受醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)以及檔案法等方面相關(guān)法律的約束。目前，我國(guó)的醫(yī)療病案管理中還存在著較多的問(wèn)題，在病案管理中，醫(yī)療糾紛頻發(fā)，成為了臨床上的熱議話題[2]。導(dǎo)致醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因有很多，包括媒體的不公正宣傳、醫(yī)療體制中存在的缺陷以及患者的原因等。醫(yī)療糾紛的發(fā)生會(huì)給醫(yī)師、醫(yī)院造成不良的影響，可能會(huì)造成醫(yī)院的社會(huì)形象受到損害，因此，病案管理的規(guī)范十分關(guān)鍵[3]。本研究就病案管理中所存在的醫(yī)患糾紛進(jìn)行分析探究，分析其發(fā)生原因，并提出相關(guān)預(yù)防措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年12月至2017年8月優(yōu)化病歷管理前的200例病歷資料作為對(duì)照組，選取2018年12月至2019年6月采用優(yōu)化后病案管理模式下的200例病歷資料作為觀察組。其中對(duì)照組中，女性102例，男98例，年齡為26～69歲，平均（45.95±8.26）歲。其中68例內(nèi)一科、46例內(nèi)二科、22例康復(fù)科、36例骨科、28例外科。對(duì)照組中，女105例，男95例，年齡為27～70歲，平均（46.02±8.24）歲，其中69例內(nèi)一科、45例內(nèi)二科、20例康復(fù)科、38例骨科、28例外科。兩組病例資料性別、年齡等比較（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采用的常規(guī)病案管理。觀察組實(shí)施的是優(yōu)化病案管理，通過(guò)對(duì)過(guò)去病案管理中的不足進(jìn)行分析及總結(jié)，改進(jìn)管理方式。

1.3 觀察標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)醫(yī)患糾紛登記表對(duì)兩組發(fā)生的醫(yī)患糾紛情況進(jìn)行對(duì)比。對(duì)比兩組病案管理質(zhì)量，包括病案立法新穎性、病案資料完整性、病案問(wèn)題處理及時(shí)性以及病案書寫規(guī)范性這4個(gè)部分，每項(xiàng)分值為25分，以分值越高表示質(zhì)量越好[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（ ±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 糾紛發(fā)生率

觀察組的醫(yī)患糾紛發(fā)生率明顯比對(duì)照組發(fā)生率低（P＜0.0 5），見(jiàn)表1。

表1 對(duì)比兩組醫(yī)患糾紛發(fā)生情況（n, %）

2.2 病案管理質(zhì)量

觀察組的病案管理質(zhì)量明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 對(duì)比兩組病案管理質(zhì)量（ ±s, 分）

3 討論

醫(yī)患糾紛是臨床上較為常見(jiàn)的一個(gè)問(wèn)題，根據(jù)我院病案管理中發(fā)生的醫(yī)療糾紛事故進(jìn)行分析，總結(jié)出以下幾點(diǎn)原因[5]。①病歷處理不及時(shí)、書寫不規(guī)范。根據(jù)衛(wèi)生部中的《病歷書寫基本規(guī)范》中，明確指出了在病案的各種記錄、書寫中，有嚴(yán)格的時(shí)間限制規(guī)定。如在患者入院后的24 h內(nèi)即應(yīng)當(dāng)完成其入院病歷記錄。在患者入院后的8 h內(nèi)應(yīng)當(dāng)完成首次病程記錄。但由于臨床工作量較大，當(dāng)醫(yī)生工作繁忙時(shí)，往往對(duì)病歷的處理不及時(shí)。而在這種情況下，發(fā)生了醫(yī)療糾紛，通常患者方不會(huì)承認(rèn)此后醫(yī)院補(bǔ)錄的病歷內(nèi)容，認(rèn)為醫(yī)院有篡改病歷的嫌疑。加上醫(yī)護(hù)人員缺乏較強(qiáng)的責(zé)任心，在詢問(wèn)患者病情、為患者進(jìn)行體格檢查時(shí)，并未詳細(xì)詢查記錄，病歷的書寫不規(guī)范、記錄的情況不準(zhǔn)確、記錄的內(nèi)容有遺漏或內(nèi)容前后不一，是很容易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛發(fā)生的。對(duì)于涂改及偽造病案的情況，若一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，可能造成病案不具備法律效力[6]。②缺乏對(duì)患者知情權(quán)的重視。在臨床上，醫(yī)生可能會(huì)由于工作繁忙、缺乏責(zé)任心等方面的影響，而在為患者進(jìn)行診療過(guò)程中，未提前與患者進(jìn)行溝通，未告知患者的病情情況、采取的治療措施以及治療可能造成的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等情況，導(dǎo)致患者在就診過(guò)程中，存在不少疑惑，對(duì)醫(yī)務(wù)人員缺乏信任。而一旦在病案管理中出現(xiàn)了紕漏，容易導(dǎo)致患者的疑慮加大，導(dǎo)致矛盾的發(fā)生，引發(fā)糾紛[7]。③病案管理人員的因素。專門負(fù)責(zé)病案管理的人員，若缺乏工作責(zé)任心，不踏實(shí)認(rèn)真工作、不及回收病案、或?qū)⒉“搁L(zhǎng)期借出不及時(shí)歸還、病案資料排放不規(guī)范等原因，容易造成醫(yī)療糾紛的處理困難，難以提供可靠證據(jù)，激化矛盾。對(duì)于這些情況，我們提出了相關(guān)的防范措施。①加強(qiáng)病案的管理。加大對(duì)病案管理人員的培訓(xùn)，增強(qiáng)其法律意識(shí)，嚴(yán)格規(guī)范病案的書寫，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的工作責(zé)任心，在書寫、記錄病歷中更加重視，以提高病案質(zhì)量，減少由病案書寫原因、記錄原因而引發(fā)的醫(yī)療糾紛。應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師的培訓(xùn)，使其能夠?qū)Σ“笗鴮懙囊?guī)范熟練掌握及應(yīng)用。使醫(yī)師在記錄醫(yī)療行為的過(guò)程中，保證各項(xiàng)內(nèi)容的完整性及真實(shí)性，突出其中重點(diǎn)，堅(jiān)決杜絕涂改偽造病歷的行為。②重視患者的知情權(quán)[8]。在為患者開(kāi)展治療前，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)與患者進(jìn)行溝通，并使其簽署知情同意書。使患者在了解自身疾病的相關(guān)原因、病情發(fā)展?fàn)顩r、治療措施等方面的情況下，接受治療，患者能充分做好疾病治療的預(yù)后思想準(zhǔn)備，不憑患者自我想象。為了使醫(yī)患雙方的合法利益能夠得到有效的保障，在為患者進(jìn)行手術(shù)、實(shí)施各種特殊檢查及特殊治療前，必須使患者知情，且患者自愿簽署知情同意書，以文字的形式，對(duì)患者及其家屬的真實(shí)意愿進(jìn)行相應(yīng)的記錄。只有醫(yī)患之間充分地建立起信任的橋梁，才能有效預(yù)防醫(yī)療糾紛的發(fā)生。③對(duì)病案管理制度及病歷質(zhì)控體系進(jìn)行建立以及完善。隨著信息化時(shí)代的來(lái)臨，醫(yī)院也應(yīng)當(dāng)利用時(shí)代的優(yōu)勢(shì)，通過(guò)對(duì)病案應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)微機(jī)化的方式管理，來(lái)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)化、更加科學(xué)化地控制病歷質(zhì)量。醫(yī)療質(zhì)控人員應(yīng)定期抽查全院各科室的病歷，分別用甲、乙、丙三級(jí)評(píng)論病案的質(zhì)量，并做出公開(kāi)展示?？筛鶕?jù)定期的質(zhì)量抽查及評(píng)定結(jié)果，對(duì)相關(guān)人員采取對(duì)應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)或懲罰措施，可通過(guò)這種方式來(lái)使病案的質(zhì)量得到提升。在檢查病案質(zhì)量時(shí)，應(yīng)當(dāng)并舉反饋溝通，要想了解病案中所存在的問(wèn)題，只有通過(guò)反饋才能清楚地了解，同時(shí)對(duì)問(wèn)題產(chǎn)生的原因進(jìn)行分析，來(lái)有效提高病案的質(zhì)量。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)法律法規(guī)中的相關(guān)要求，對(duì)于病案的借閱時(shí)間、復(fù)制復(fù)印的權(quán)限、范圍、手續(xù)、時(shí)間等方面做詳細(xì)的規(guī)定，并且要求醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按照規(guī)定中的內(nèi)容執(zhí)行?？蛇x擇病案室顯眼的地方將規(guī)定張貼出，便于患者對(duì)規(guī)定進(jìn)行了解。在對(duì)病例資料進(jìn)行復(fù)印和復(fù)制的同時(shí)，還需注意對(duì)患者隱私權(quán)的保護(hù)，保障不泄露患者的個(gè)人隱私。對(duì)于患者的病程記錄、疑難雜癥的討論記錄、死亡記錄、會(huì)診記錄等病案內(nèi)容，在需要進(jìn)行封存時(shí)，應(yīng)當(dāng)選擇醫(yī)患雙方都在場(chǎng)的情況進(jìn)行。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組的醫(yī)患糾紛發(fā)生率明顯比對(duì)照組低（P＜0.05）；觀察組的病案管理質(zhì)量明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

綜上所述，導(dǎo)致病案管理醫(yī)療糾紛的發(fā)生原因較多，包括了醫(yī)務(wù)人員因素、病案管理人員因素、病案書寫因素、病案保存因素等方面，可通過(guò)提升醫(yī)務(wù)人員、專門的病案管理人員的職業(yè)道德，規(guī)范病案的書寫、保存、記錄、提高醫(yī)護(hù)人員的法律意識(shí)、重視患者的知情權(quán)，完善醫(yī)院的病案管理制度等方式，來(lái)有效減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。