董玉強，李國瑞，孫國舉，毛曾喜，高健

（聯(lián)勤保障部隊第944醫(yī)院，甘肅 酒泉）

0 引言

下肢靜脈曲張是外周靜脈疾病中常見類型，多發(fā)于長期站立人群，可表現(xiàn)為下肢腫脹酸痛、水腫、血管曲張、皮膚色素沉著潰瘍形成，研究顯示，西方國家下肢靜脈發(fā)生率高達20%～64%[1]，這主要與靜脈瓣膜功能不全、靜脈管壁薄弱及下肢淺表靜脈壓力增高有關。根據(jù)CEAP靜脈分 類 系 統(tǒng)（Clinical-etiology-anatomic-pathophysiologic Classification System, CEAP）C2以上患者可考慮手術(shù)治療改善臨床癥狀[2]。下肢靜脈曲張術(shù)式多樣，傳統(tǒng)術(shù)式以大隱靜脈高位結(jié)扎加血管剝脫治療居多，但創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后恢復慢，手術(shù)切口影響美觀。近年微創(chuàng)外科觀念成為臨床治療的主流，激光腔內(nèi)治療及硬化劑治療逐步應用于下肢靜脈曲張的治療，該治療具有損傷小、恢復快、操作方便等優(yōu)勢，但其各有優(yōu)劣勢，因此為最大程度發(fā)揮兩者治療優(yōu)勢我院自2017年開展大隱靜脈高位結(jié)扎腔內(nèi)激光聯(lián)合泡沫硬化劑治療，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月至2019年1月在我院治療的下肢靜脈曲張患者96例臨床資料，隨機將患者分為試驗組和對照組，試驗組采用大隱靜脈高位結(jié)扎腔內(nèi)激光聯(lián)合泡沫硬化劑治療，對照組采用大隱靜脈高位結(jié)扎加血管剝脫術(shù)，試驗組50例，其中男30例，女20例，平均年齡36～69歲，病程3～18年。對照組46例，其中男27例，女19例，平均年齡34～67歲，病程3～17年。兩組患者在性別、年齡、病程等一般情況資料無明顯統(tǒng)計學差異。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準

符合CEAP標準C2～C5級患者；B超下肢靜脈曲張、瓣膜功能不全，血流通暢、無深靜脈血栓或深靜脈無壓迫者。

1.2.2 排除標準

C6級患者；一般情況差、無法滿足手術(shù)、過敏體質(zhì)，特別對硬化劑過敏，既往發(fā)生深靜脈血栓或肺栓塞，合并惡性腫瘤，懷疑髂靜脈壓迫或布加綜合征的患者。

1.3 手術(shù)方式

對照組采用大隱靜脈高位結(jié)扎加剝脫術(shù)：患者術(shù)前站立位標記大隱靜脈走形及曲張血管，硬膜外麻醉后患者采用仰臥位，于腹股溝下方一橫指股動脈內(nèi)側(cè)沿皮紋切3 cm切口，分離結(jié)扎大隱靜脈主干及分支，于隱股交界遠心端1 cm離斷大隱靜脈，于踝部內(nèi)側(cè)分離大隱靜脈并置入剝離器，抽剝大隱靜脈主干，小腿處曲張靜脈采用點式剝脫。

試驗組采用大隱靜脈高位結(jié)扎腔內(nèi)激光聯(lián)合泡沫硬化劑治療，大隱靜脈高位結(jié)扎方式同對照組，分別于大隱靜脈隱股交界和踝部離斷大隱靜脈，順行或逆行送入5F導管，沿導管置入激光導絲，激光功率16 W，脈沖1 s，間隔1 s，按1 cm/s速度后退導絲。利用聚桂醇注射液（1%，陜西天宇）制備泡沫硬化劑，采用Tessari法，硬化劑與空氣比例1:4，快速抽吸20次以上產(chǎn)生細膩泡沫。按術(shù)前標記曲張血管對小腿曲張血管團多點注射硬化劑，注射前需回抽注射器見到回血確保在血管內(nèi)，緩慢注射并以手向近心端驅(qū)趕輔助泡沫擴散，輔助患者做足部背屈運動預防泡沫進入深靜脈，每下肢控制硬化劑總量＜10 mL。

兩組患者術(shù)后均采用紗布局部壓迫，外穿長筒抗血栓襪，抬高患肢30°，足部背屈運動，適當下床活動，預防下肢深靜脈血栓形成。

1.4 觀察指標

記錄兩組手術(shù)出血量、手術(shù)時間、住院時間等，術(shù)后隨訪6個月，采用臨床查體及血管彩超相結(jié)合方式觀察靜脈炎、深靜脈血栓、皮膚硬結(jié)、感染、手術(shù)區(qū)皮膚感覺異常等手術(shù)并發(fā)癥，記錄術(shù)后復發(fā)發(fā)生率。

1.5 治療療效判定

顯效：臨床查體無明顯靜脈曲張，潰瘍面積愈合或減少，患者自覺下肢酸脹感、沉重感消失；有效：臨床查體可見少量曲張靜脈，但數(shù)量及程度較前明顯減輕，患者自述酸脹感、沉重感較前減輕；無效：臨床查體曲張靜脈與術(shù)前相同或較前加重，潰瘍面積較強加重，患者自述酸脹感、沉重感較術(shù)前無明顯改變或加重。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6 治療復發(fā)判斷

患者術(shù)后半年后門診隨診，以臨床查體及下肢彩色多普勒超聲檢查為依據(jù)，手術(shù)復發(fā)率=復發(fā)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計學方法

本研究采用SPSS 15.0軟件進行分析，計量資料采用（ ±s）表示，計數(shù)資料采用（%）表示，分別采用t和卡方檢驗，以P＜0.05判定為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床圍手術(shù)期相關指標比較

相較于對照組，試驗組在手術(shù)時間、手術(shù)出血量及住院時間均明顯減少，具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期相關指標比較（ ±s）

2.2 手術(shù)療效結(jié)果比較

對照組和試驗組手術(shù)總有效率分別為89.13%和96.00%，無明顯統(tǒng)計學差異，具體見表2。

表2 兩組手術(shù)療效比較（n, %）

2.3 手術(shù)并發(fā)癥及復發(fā)率比較

兩組患者術(shù)后均出現(xiàn)靜脈炎、手術(shù)區(qū)域麻木、皮下水腫等一般并發(fā)癥，但試驗組并發(fā)癥發(fā)生率較對照組明顯降低（P＜0.05）。試驗組術(shù)后未發(fā)生下肢深靜脈血栓及肺栓塞，對照組術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓1例，肺栓塞者0例，下肢深靜脈血栓患者行下腔靜脈濾器植入后置管溶栓治療，出院后口服利伐沙班片抗凝治療3個月。兩組術(shù)后6個月隨訪復發(fā)率之間無明顯統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表3。

表3 兩組手術(shù)一般并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率比較（n, %）

3 討論

下肢靜脈曲張是我國常見病。隨著疾病進展，靜脈血管壁破壞，下肢皮膚出現(xiàn)營養(yǎng)不良性改變，并有可能引發(fā)脹痛或淺表靜脈血栓，嚴重者可影響患者生活質(zhì)量[3]。目前，治療下肢靜脈曲張手術(shù)方式多樣，剝脫術(shù)是治療下肢靜脈曲張的經(jīng)典術(shù)式，雖然效果確切但創(chuàng)傷大、瘢痕影響美觀、住院時間長等缺點亦十分明顯，很多患者因畏懼術(shù)后疼痛及創(chuàng)傷而拒絕手術(shù)。

腔內(nèi)激光治療是通過腔內(nèi)激光損傷血管內(nèi)膜產(chǎn)生無菌性炎癥使血管閉塞從而達到治療目的。腔內(nèi)激光治療可以避免傳統(tǒng)剝脫創(chuàng)傷，但是仍有皮膚燙傷、皮下硬結(jié)、血栓性淺靜脈炎及隱神經(jīng)損傷等潛在并發(fā)癥，另外激光導絲難以通過迂曲血管，大大降低手術(shù)效果。近些年，泡沫硬化劑逐步用于下肢靜脈曲張治療，其具有操作簡單、創(chuàng)傷小、無需麻醉等特點，2016年我國也發(fā)布了硬化劑治療下肢靜脈曲張的專家共識以進一步規(guī)范治療適應證、操作細節(jié)及并發(fā)癥處理[4]。泡沫硬化劑的作用機制主要是藥物損傷血管內(nèi)皮細胞導致血栓形成，靜脈壁細胞缺血缺氧，膠原細胞大量增生，也可誘導纖維肉芽組織形成，使血管纖維條索化，最終閉塞血管腔進而達到治療目的。但是仍存在對大血管閉合效果不佳、靜脈

炎、皮膚壞死等并發(fā)癥。因此，針對兩者的優(yōu)缺點，我們的經(jīng)驗是對大腿段大隱靜脈主干位置深管腔粗大的特點采用腔內(nèi)激光治療，對小腿段大隱靜脈及曲張靜脈位置淺容易發(fā)生隱神經(jīng)損傷及皮膚損傷的特點而采用泡沫硬化劑治療，這樣充分發(fā)揮兩者優(yōu)勢，達到了治療目的降低并發(fā)癥的發(fā)生。本次臨床觀察結(jié)果也顯示聯(lián)合治療較傳統(tǒng)在手術(shù)時間、出血量及術(shù)后恢復時間均明顯改善，聯(lián)合治療組術(shù)后復發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生較傳統(tǒng)組明顯降低。因此，通過對比發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療較傳統(tǒng)手術(shù)組在治療下肢靜脈曲張上有較為明顯的優(yōu)勢，治療安全有效，而且該術(shù)式簡單易學、創(chuàng)傷小、花費低，有利于在基層醫(yī)院開展。