李瑞

（山西省臨汾市人民醫(yī)院，山西 臨汾）

0 引言

護(hù)理記錄單是護(hù)士對病人的病情、各項護(hù)理工作以及治療等活動的相關(guān)內(nèi)容的一個真實客觀的記錄，不僅可以反映護(hù)士對患者的病情觀察以及記錄的整個過程，也同樣體現(xiàn)整個醫(yī)療機構(gòu)在護(hù)理方面的質(zhì)量甚至是整個醫(yī)院的管理水平。作為醫(yī)療文件的重要組成部分，護(hù)理記錄單也成為擁有法律效力的文書，也是舉證的時候能夠用到的客觀資料[1-3]。實際工作中筆者所在科室低年資護(hù)士較多，工作5年內(nèi)護(hù)士比例為76%，由于低年資護(hù)士?？评碚撝R不扎實，法律意識淡薄，自律性差等原因，很多低年資護(hù)士護(hù)理記錄單書寫不規(guī)范，書寫內(nèi)涵欠佳，存在很大安全隱患[4-5]。品管圈近年來用于質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的效果很明顯，可在一定程度上降低錯誤的發(fā)生率和提高工作效率[6-9]，為了幫助低年資護(hù)士提高護(hù)理記錄單書寫質(zhì)量，降低書寫缺陷，避免醫(yī)療糾紛。我們于2018年9～12月，開展了以“降低護(hù)理記錄單書寫缺陷率”為主題的品管圈活動，找出書寫護(hù)理記錄單存在的問題并尋找對策，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 成立品管圈小組并確定圈名

由科室12名護(hù)士自發(fā)組成品管圈，科護(hù)士長擔(dān)任輔導(dǎo)員，護(hù)士長擔(dān)任圈長，在開展品管圈活動前建立品管圈微信群方便溝通聯(lián)絡(luò)，制定圈規(guī)，線上線下組織圈員學(xué)習(xí)品管圈的相關(guān)理論知識和實例，確保品管圈活動順利進(jìn)行。全體圈員通過頭腦風(fēng)暴法討論得出圈名為“優(yōu)準(zhǔn)圈”，圈名意義為用冷靜沉著，高效準(zhǔn)確的工作態(tài)度，更好的為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)！組建品管圈后嚴(yán)格按照品管圈活動步驟開展此次活動。

1.2 活動步驟

1.2.1 選定活動主題

召開圈員會議，通過頭腦風(fēng)暴法從日常護(hù)理質(zhì)控中、上級反復(fù)強調(diào)、安全隱患等方面提出需要解決的待選主題5個，全體圈員從上級政策、可行性、迫切性、圈能力等幾方面通過5-3-1評分法對5個主題進(jìn)行評價，將第一順位“降低護(hù)理記錄單書寫缺陷率：選定為本次活動主題。選題理由如下：（1）及時準(zhǔn)確規(guī)范的在護(hù)理記錄單上記錄病情，有利于醫(yī)生對于病人的情況進(jìn)行觀察并且調(diào)整后續(xù)治療方案；（2）護(hù)理記錄單的規(guī)范書寫，不僅是自我工作能力及個人價值的體現(xiàn)，也是提高護(hù)理安全，減少醫(yī)患糾紛，提高醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量，樹立良好信譽的保證；（3）我院在持續(xù)進(jìn)行運行病歷百日整頓活動，檢查結(jié)果與績效考核掛鉤，護(hù)士有參與與改進(jìn)的主動性和欲望。本次品管圈主題衡量指標(biāo)：護(hù)理記錄單書寫缺陷率=護(hù)理記錄單問題總條數(shù)/檢查時段內(nèi)護(hù)理記錄單總份數(shù)（單位為：條/份）。

1.2.2 擬定活動計劃

圈員根據(jù)實際情況制定了甘特圖，嚴(yán)格按照計劃進(jìn)行各階段的品管圈活動，每個階段有責(zé)任人負(fù)責(zé)。時間為4個月，第1周進(jìn)行主題選定，第0.5～1.5周擬定活動計劃書，第1.5～5.5周進(jìn)行現(xiàn)狀把握，第5.5周進(jìn)行目標(biāo)設(shè)定，第5.5～第7周進(jìn)行解析及對策擬定，第8～12周進(jìn)行對策實施與檢討，第13～14周進(jìn)行效果確認(rèn)，第15周進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，第16～17周進(jìn)行檢討改進(jìn)及成果發(fā)布。

1.2.3 現(xiàn)狀把握

全體圈員討論并實地再觀察后繪制了改善前工作流程圖并明確了改善重點。以《病歷書寫規(guī)范》為護(hù)理記錄單書寫標(biāo)準(zhǔn)[10]，根據(jù)臨汾市人民醫(yī)院《護(hù)理記錄單質(zhì)量評價表》中的評價項目及缺陷內(nèi)容，圈員討論后結(jié)合科室實際情況，對缺陷內(nèi)容進(jìn)行分類匯總分析后，制定護(hù)理記錄單現(xiàn)狀調(diào)查查檢表。由科室經(jīng)過培訓(xùn)的文書質(zhì)控員對2018年9月10日至2018年10月14日的58份護(hù)理記錄單進(jìn)行檢查，將所有缺陷內(nèi)容記錄在查檢表上，統(tǒng)計得出護(hù)理記錄單問題總條數(shù)為198條，計算出護(hù)理記錄單缺陷率為3.41條/份，匯總查檢結(jié)果繪制改善前柏拉圖，從柏拉圖根據(jù)80/20法則將缺陷總數(shù)84.84%的前八項“對病情描述不準(zhǔn)確、護(hù)理措施描述不當(dāng)、診斷與病程不符、涂改、語句不通、字跡潦草、漏填、忘記簽名”作為本次品管圈改善的重點。

1.2.4 目標(biāo)值設(shè)定

目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點×圈能力），通過所有圈員評價打分計算出圈能力為60%。因 此，目 標(biāo) 值=3.41-（3.41×84.84%×60%）=1.68（條/份）。改善幅度=（現(xiàn)況值-目標(biāo)值）/現(xiàn)況值×100%=（3.41-1.68）/3.41×100%=50.70%。故本次圈活動的目標(biāo)是將護(hù)理記錄單書寫缺陷率由3.41條/份降到1.68條/份，從而提高護(hù)理記錄單書寫質(zhì)量。

1.2.5 解析

全體圈員通過頭腦風(fēng)暴，運用魚骨圖分析法從護(hù)士、醫(yī)生、制度、環(huán)境4個方面層層剖析了所有導(dǎo)致護(hù)理記錄單書寫存在缺陷的原因，繪制了魚骨圖（見圖1），將所有中末端因素納入要因評價表，組織圈員按照重要的5分，一般的3分，不重要的1分，對所有納入因素進(jìn)行評價。根據(jù)80/20法則，選定所有小原因（沒有小原因，合計中原因）×20%并結(jié)合排序為要因。匯總各圈員打分情況，合并后選出8條作為要因。要因是圈員根據(jù)經(jīng)驗打分，存在不確定性，為了尋找真因，圈員又對8條要因通過問卷調(diào)查、現(xiàn)場跟蹤、回顧培訓(xùn)資料等方法逐一進(jìn)行了真因驗證，最后得出引起護(hù)理記錄單書寫存在缺陷的真因為：護(hù)士法制觀念低缺乏自我保護(hù)意識、專業(yè)知識缺乏、科室無標(biāo)準(zhǔn)化書寫模板、科室針對性培訓(xùn)不到位四條。

圖1 護(hù)理記錄單書寫存在缺陷原因分析魚骨圖

1.3 對策擬定與實施

1.3.1 制定護(hù)理記錄單書寫模板

組織科室護(hù)理人員集思廣益羅列出平時工作中所有遇到的護(hù)理記錄單書寫情況，交由文書質(zhì)控小組成員整理記錄后書寫科室護(hù)理記錄單模板初稿，并在模板中增加知識鏈接，最后由科室資深護(hù)士審核校對后形成神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理記錄單書寫模板。紙質(zhì)版放于護(hù)理站資料柜，電子版放于電腦桌面，方便護(hù)士隨時查閱學(xué)習(xí)。同時將護(hù)理記錄單書寫模板歸入新護(hù)士及實習(xí)護(hù)士培訓(xùn)資料，納入培訓(xùn)計劃。

1.3.2 加強護(hù)士法制觀念建設(shè)，提高自我保護(hù)意識

科室通過晨會、微信群等多渠道強調(diào)及時正確規(guī)范書寫的重要性，督促護(hù)士學(xué)習(xí)相關(guān)規(guī)范及法律知識，護(hù)士長不定期以真實案例進(jìn)行警示教育，講解護(hù)理文書書寫不規(guī)范導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的危害，同時進(jìn)一步加強科室文書質(zhì)控工作，將文書質(zhì)控結(jié)果與每月績效掛鉤，充分提高護(hù)士重視程度，培養(yǎng)責(zé)任意識，提高整體職業(yè)素養(yǎng)。

1.3.3 加強?？浦R培訓(xùn)

制定詳細(xì)的科室培訓(xùn)計劃，注重對專科知識的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，科室增加各個病種的學(xué)習(xí)模板，利用晨會、科會、微信群學(xué)習(xí)專業(yè)知識，逐步提高低年資護(hù)士專業(yè)水平；利用每月護(hù)理查房邀請主管醫(yī)生進(jìn)行講課，重點學(xué)習(xí)每種疾病的觀察要點及?？谱o(hù)理要點，提高護(hù)士觀察病情能力，便于提高護(hù)理記錄單書寫內(nèi)涵；每月依托e答考試系統(tǒng)中?？祁}庫進(jìn)行專業(yè)知識考核，將考核結(jié)果和考試試卷下發(fā)，督促護(hù)士再學(xué)習(xí)，以考促學(xué)，提高專業(yè)能力。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

將原始數(shù)據(jù)重新整理后繪制如下表格（表1），進(jìn)行四格表資料的χ2檢驗，從圖表計算出P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 品管圈實施前后檢查護(hù)理記錄單數(shù)據(jù)對照表（n, %）

2 結(jié)果

有形成果，詳見表2。

表2 品管圈實施前后護(hù)理記錄單書寫缺陷率對比（n, %）

經(jīng)對策實施后由文書質(zhì)控員對2018年11月19日至2018年12月16日的46份護(hù)理記錄單進(jìn)行質(zhì)控，統(tǒng)計得出改善后護(hù)理記錄單問題總條數(shù)為80條，計算出改善后護(hù)理記錄單缺陷率為1.74條/份，匯總查檢結(jié)果繪制改善后柏拉圖，并將改善前后柏拉圖進(jìn)行對比，可以看出改善效果明顯。目標(biāo)達(dá)成率=（改善后-改善前）/（目標(biāo)值-改善前）×100%=（1.74-3.41）/（1.68-3.41）×100%=96.5%；進(jìn)步率=（改善前-改善后）/改善前×100%=（3.41-1.74）/3.41×100%=48.97%。

無形成果，見圖2。

圖2 品管圈活動前后無形成果比較

3 討論

隨著我國民眾整體文化水平的不斷提高，我國公民的法律觀念正在不斷的增強，患者在就醫(yī)過程之中的自我保護(hù)意識也相應(yīng)的增強，而護(hù)理人員尤其是低年資護(hù)士的法制觀念和自我保護(hù)意識卻不強[11]。書寫不規(guī)范存在缺陷的病歷資料經(jīng)常成為患者和醫(yī)院之間發(fā)生糾紛時矛盾的焦點之一。降低病歷資料中存在的種種缺陷，提高文書規(guī)范及質(zhì)量對于避免糾紛的防范也就顯得十分關(guān)鍵。作為護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)的一種有效形式和科學(xué)管理工具[12-15]，科室開展品管圈活動后，科室護(hù)士均充分認(rèn)識到及時正確規(guī)范書寫護(hù)理記錄單的重要性，將及時規(guī)范書寫提升到法律法規(guī)高度；通過多渠道多途徑培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高了科室整體專業(yè)水平，有利于文書書寫內(nèi)涵的提升；低年資護(hù)士單獨值班遇到書寫困難時，通過查閱科室制定好的書寫模板及知識鏈接，不僅能快速準(zhǔn)確寫好護(hù)理記錄單還能學(xué)習(xí)到相應(yīng)的知識點，工作效率及知識接收明顯得到提高。

4 小結(jié)

通過品管圈進(jìn)行質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)已經(jīng)在臨床中廣泛應(yīng)用。此次品管圈的開展不僅有效降低了低年資護(hù)士護(hù)理記錄單書寫缺陷率，同時能調(diào)動護(hù)士工作積極性，發(fā)揮出主觀能動性，增強了護(hù)士發(fā)現(xiàn)問題，解決問題的能力。全體圈員在活動后還對本次活動的優(yōu)點和今后努力的方向進(jìn)行了總結(jié)，今后科室將繼續(xù)開展品管圈活動解決工作中遇到的問題，做到護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。