焦逢春 岳凱濤 李娟

新生兒氣胸是新生兒氣漏綜合征的一種最常見類型，是一種常見的新生兒呼吸系統(tǒng)危急重癥。臨床癥狀輕重不一，部分重癥病例起病急，進(jìn)展快，若不能盡早識(shí)別、處理，致死率高?，F(xiàn)將48例新生兒氣胸的臨床資料進(jìn)行回顧分析。

臨床資料

1.對(duì)象：2014年1月～2018年12月，我院新生兒科共收治新生兒氣胸48例，其中男28例，女20例。順產(chǎn)24例，剖宮產(chǎn)24例。出生胎齡26～32周2例，32～37周5例，37～42周29例，42周以上12例。出生體質(zhì)量<1 500 g 4例，1 500～2 500 g 13例，2 500～4 000 g 29例，>4 000 g 2例。新生兒氣胸臨床資料見表1。

表1 新生兒氣胸臨床資料(例)

2.臨床表現(xiàn)：表現(xiàn)為呼吸急促、面色發(fā)紺、呻吟、吸氣三凹征、伴有血氧飽和度下降者36例，伴雙側(cè)呼吸音不對(duì)稱、胸廓隆起者4例，伴縱隔及心包積氣者2例，伴皮下氣腫2例，無癥狀者4例。所有病例均做常規(guī)仰臥位胸片檢查，其中肺部CT檢查8例，肺部超聲檢查27例。其中4例在機(jī)械通氣過程中突然出現(xiàn)患兒煩躁，持續(xù)紫紺，提高吸入氧濃度和呼吸機(jī)參數(shù)后仍不能緩解，血?dú)夥治龅脱跹Y明顯。

3.X線及肺臟超聲表現(xiàn)：4例患兒治療過程中出現(xiàn)呼吸增快、呻吟，X線檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)氣胸。42例患兒有呼吸急促、呻吟癥狀，胸部X線檢查可見彌漫或局限性的無肺紋理結(jié)構(gòu)的透亮區(qū)；其中27例行床旁超聲檢查，肺部B型超聲提示肺滑消失、無B線或平流層征，存在肺點(diǎn)或“肺島”現(xiàn)象。8例肺部CT檢查，其中33例肺壓縮10%～30%，12例為40%～50%，3例肺壓縮>60%。

4.治療：所有患兒均常規(guī)保持鎮(zhèn)靜、保暖、經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)護(hù)、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。其中12例少量氣胸未做特殊處理，21例確診后穿刺排氣床旁超聲顯示被壓縮的肺組織迅速膨脹后未進(jìn)行胸腔引流，行胸腔閉式引流術(shù)，觀察24～120小時(shí)后復(fù)查胸片或肺臟B超提示肺已復(fù)張，無呼吸困難后夾閉引流管12～24小時(shí)后復(fù)查胸片，肺部完全膨脹后拔除胸腔閉式引流管。

結(jié)果

48例氣胸患兒中治愈46例，好轉(zhuǎn)1例(患兒合并有先天性心臟病轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院)，1例合并縱隔氣腫、心包積氣并持續(xù)肺動(dòng)脈高壓患兒病情惡化死亡。

討論

胎兒期肺內(nèi)無氣體，基本處于陷閉狀態(tài)，出生后為使新生兒肺擴(kuò)張，保持正常的功能殘氣量，最初1～2次呼吸，肺泡內(nèi)壓可達(dá)40 cm H2O(3.9 kPa)，內(nèi)壓過高可導(dǎo)致肺泡破裂[1]。根據(jù)發(fā)病誘因可分為自發(fā)性、醫(yī)源性、病理性氣胸。

本組5例自發(fā)性氣胸病例均為足月兒。足月兒呼吸運(yùn)動(dòng)強(qiáng)，分娩后短時(shí)間肺泡內(nèi)壓力急驟變化，壓力驟然升高，導(dǎo)致肺泡破裂。臨床觀察發(fā)現(xiàn)自發(fā)性氣胸多臨床癥狀輕，本組病例中4例癥狀較輕，血?dú)庹?，保守治?～3天后復(fù)查胸片氣胸自行吸收。其中1例自發(fā)性氣胸因肺壓縮在30%以上，伴低氧血癥，給予胸腔閉式引流。

本組病例病理性氣胸39例，是臨床最常見的類型。多由于新生兒肺透明膜病(RDS)、胎糞吸入綜合征(MAS)、吸入性肺炎、濕肺、新生兒肺炎等引起。RDS和MAS時(shí)由于炎性反應(yīng)、羊水、胎糞吸入導(dǎo)致部分氣道阻塞，肺泡不均勻通氣，在呼吸過程中產(chǎn)生活瓣作用，導(dǎo)致肺泡過度充氣而破裂，形成氣胸[2]。本組病例MAS合并氣胸11例，占?xì)庑氐?2.9%，低于王春艷[3]報(bào)道的發(fā)病率。我院對(duì)有胎糞吸入風(fēng)險(xiǎn)的新生兒均在床旁復(fù)蘇，在分娩前充分評(píng)估病情，分娩后在新生兒建立自主呼吸前及時(shí)清理口鼻內(nèi)胎糞，必要時(shí)氣管插管清理聲門下胎糞，減少了重度MAS的發(fā)生，從而降低氣胸發(fā)生率。

另外，本組病例中早產(chǎn)兒氣胸7例，占?xì)庑氐?4.6%。早產(chǎn)兒由于肺泡表面活性物質(zhì)缺乏，肺泡萎陷，生后多應(yīng)用正壓通氣或機(jī)械通氣，尤其在生后應(yīng)用肺泡表面活性物質(zhì)過程中，短時(shí)間內(nèi)肺順應(yīng)性出現(xiàn)較大改變，導(dǎo)致肺泡過度充氣，甚至破裂引起氣胸。我院早產(chǎn)兒均應(yīng)用T組合復(fù)蘇器進(jìn)行復(fù)蘇，精確控制復(fù)蘇過程中的壓力，頻率盡可能與患兒同步，應(yīng)用肺泡表面活性劑或呼吸窘迫癥狀改善后迅速調(diào)整通氣壓力，減少人機(jī)對(duì)抗，從而減少發(fā)生氣胸的風(fēng)險(xiǎn)。

本組醫(yī)源性氣胸4例。均在有創(chuàng)機(jī)械通氣過程中出現(xiàn)煩躁、持續(xù)紫紺，經(jīng)皮監(jiān)測(cè)氧飽和度下降，提高吸入氧濃度和呼吸機(jī)參數(shù)后仍不能緩解，急診床旁肺臟超聲發(fā)現(xiàn)氣胸。因此，機(jī)械通氣過程中要嚴(yán)密觀察病情、適度鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，減少人機(jī)對(duì)抗，合理調(diào)整吸氣峰壓(PIP)和呼氣末正壓(PEEP)，氣管插管內(nèi)吸痰或復(fù)蘇囊輔助通氣動(dòng)作輕柔，打開復(fù)蘇囊減壓閥門。尤其是早產(chǎn)兒肺發(fā)育不成熟，肺泡表面活性物質(zhì)缺乏，肺順應(yīng)性變化劇烈，氣道阻力大，機(jī)械通氣過程或復(fù)蘇時(shí)如果壓力過高，肺過度膨脹容易導(dǎo)致氣胸。

近幾年隨著肺臟超聲技術(shù)水平的進(jìn)步及發(fā)展，對(duì)于高危新生兒，可在床旁進(jìn)行肺臟超聲的檢查，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)氣胸,指導(dǎo)胸腔穿刺引流，了解穿刺后肺組織復(fù)張情況，減少新生兒暴露于X射線的機(jī)會(huì)[4]。

由于新生兒氣胸可造成肺泡的萎陷，嚴(yán)重影響肺泡的氧合；肺部壓縮面積>50%的重度氣胸可對(duì)縱隔形成壓迫，導(dǎo)致心臟回心血量下降，加重低氧血癥。因此，大量氣胸一旦診斷明確應(yīng)及時(shí)處理。本組病例有15例應(yīng)用8.5Fr無菌引流管行胸腔閉式引流，有效對(duì)胸腔積氣進(jìn)行引流，從而加速氣胸的吸收。對(duì)部分少量氣胸，無明顯循環(huán)功能障礙病人可采取穿刺排氣或應(yīng)用24G靜脈套管針在鎖骨中線第二肋間進(jìn)行穿刺引流也可取得良好效果。

新生兒氣胸起病急，進(jìn)展快，其預(yù)防和治療是降低新生兒死亡率和減少新生兒后遺癥的關(guān)鍵手段。如能及早發(fā)現(xiàn)，早期穿刺排氣或胸腔閉式引流，治療效果理想。因此，做好圍產(chǎn)期保健，早期評(píng)估有窒息和胎糞吸入風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)婦，防治窒息，出生后及時(shí)清除吸入的胎糞，早期新生兒分娩現(xiàn)場(chǎng)的正確復(fù)蘇，是預(yù)防新生兒氣胸的重要措施。醫(yī)源性氣胸多發(fā)生在機(jī)械通氣及窒息復(fù)蘇過程中，因此，熟練掌握新生兒窒息復(fù)蘇的操作流程及規(guī)范，合理使用復(fù)蘇囊輔助通氣，尤其是早產(chǎn)兒復(fù)蘇時(shí)盡可能應(yīng)用T組合復(fù)蘇器，避免氣管插管和吸引過程中的損傷，機(jī)械通氣過程中合理的PIP和PEEP參數(shù)調(diào)節(jié)，減少人機(jī)對(duì)抗，尤其是近年來高頻振蕩通氣技術(shù)的應(yīng)用，均可有效提高此類患兒的救治成功率[5-6]。