凌生濤 姚啟盛 楊二江 黃力

上尿路上皮腫瘤是指起源于腎盂和輸尿管的惡性腫瘤，其解剖位置特殊，發(fā)病隱匿且臨床癥狀不典型。泌尿系CT是其常用檢查方法，但較難發(fā)現(xiàn)早期、較小的腫瘤且無(wú)法明確病變性質(zhì)。脫落細(xì)胞學(xué)檢查雖然特異性高，但敏感性低。膀胱腫瘤抗原(BTA)是一種新型、敏感度較高的尿膀胱腫瘤標(biāo)志物，被廣泛應(yīng)用于膀胱癌的篩查。本研究對(duì)比分析3種檢查方法單一和聯(lián)合檢測(cè)對(duì)上尿路上皮腫瘤診斷的價(jià)值。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

選取2018年9月～2020年5月我院就診的疑似上尿路上皮腫瘤病人51例，其中男34例，女17例；年齡46～78歲，中位年齡65歲。51例病人中，44例臨床表現(xiàn)為不同程度肉眼血尿，7例表現(xiàn)為患側(cè)腰腹部疼痛或腎積水。納入標(biāo)準(zhǔn)：病歷資料完整，術(shù)前均行BTA、尿脫落細(xì)胞學(xué)及泌尿系CT檢查；排除合并有泌尿系結(jié)石、膀胱腫瘤、腎腫瘤、前列腺腫瘤、尿道腫瘤等。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有病人均簽署知情同意書。

二、方法

所有病人在行有創(chuàng)操作前均行尿脫落細(xì)胞學(xué)、BTA及泌尿系CT檢查。(1)尿脫落細(xì)胞學(xué)：連續(xù)收集病人3天晨尿，每次取約60 ml送病理科行尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查，若其中1次尿液發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞或可疑腫瘤細(xì)胞，則定為陽(yáng)性；(2)BTA：收集病人晨尿約10 ml，能在1周內(nèi)檢測(cè)的尿液樣本2～8℃保存，不能在1周內(nèi)完成檢測(cè)樣本放于-20℃凍存，采用微孔板化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)，以BTA=88 U/ml為臨界參考值，BTA>88 U/ml為陽(yáng)性，高度可疑尿路上皮腫瘤；BTA<88 U/ml為陰性，不考慮尿路上皮腫瘤；(3)泌尿系CT：對(duì)疑似上尿路上皮腫瘤病人行泌尿系CT平掃+增強(qiáng)，若發(fā)現(xiàn)腎盂輸尿管占位性病變，則為陽(yáng)性，未發(fā)現(xiàn)任何病變者，則為陰性。所有病人在行上述檢查后均行輸尿管鏡活檢或手術(shù)后組織病理學(xué)檢查。

以輸尿管鏡活檢和手術(shù)后組織病理學(xué)檢查為診斷標(biāo)準(zhǔn)，分別統(tǒng)計(jì)計(jì)算出尿脫落細(xì)胞學(xué)、BTA、泌尿系CT及3項(xiàng)檢查聯(lián)合(其中任意一項(xiàng)陽(yáng)性者視為檢查陽(yáng)性，3項(xiàng)均為陰性者視為檢查陰性)的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、診斷符合率。評(píng)估各項(xiàng)單一檢查及聯(lián)合檢查在上尿路上皮腫瘤診斷中的價(jià)值。

表1 兩組病人不同檢查方法結(jié)果比較(例)

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

1.不同檢查方法的統(tǒng)計(jì)結(jié)果和各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)：以輸尿管鏡活組織病理檢查和手術(shù)后組織病理學(xué)檢查為診斷標(biāo)準(zhǔn)，51例疑似上尿路上皮腫瘤病人有35確診為上尿路上皮惡性腫瘤為腫瘤組，均為單側(cè)發(fā)病，其中腎盂惡性腫瘤21例，輸尿管惡性腫瘤14例；其余16例為非腫瘤組，其中腎盂輸尿管炎癥11例，輸尿管息肉5例，所有病人膀胱鏡檢查均未發(fā)現(xiàn)腫瘤，見表1。尿BTA、尿脫落細(xì)胞學(xué)、泌尿系CT檢查及三者聯(lián)合檢查統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表2。結(jié)果表明，尿BTA和泌尿系CT的敏感度均高于尿脫落細(xì)胞學(xué)，尿細(xì)胞學(xué)的特異度高于尿BTA和泌尿系CT，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。三者聯(lián)合檢查后，其靈敏度、陰性預(yù)測(cè)值、診斷符合率均高于各單項(xiàng)檢查，說(shuō)明聯(lián)合檢查可提高上尿路上皮腫瘤檢出率，且準(zhǔn)確率高于各單項(xiàng)檢查。

表2 兩組病人不同檢查方法各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)值(%)

2.不同病理分級(jí)和分期條件下各檢查方法靈敏度比較：隨著腫瘤分級(jí)越高、分期越晚，各單項(xiàng)檢查靈敏度均明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在上尿路上皮腫瘤不同分級(jí)、分期中，三者聯(lián)合檢查的靈敏度均高于各單項(xiàng)檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同病理分級(jí)和分期條件下各檢查方法靈敏度比較(例，%)

討論

上尿路上皮腫瘤并不常見，發(fā)病率約占所有尿路上皮腫瘤的5%～10%[1]。但發(fā)生于上尿路的尿路上皮癌多傾向于高分級(jí)、高分期的腫瘤，臨床預(yù)后差[2]。輸尿管鏡檢查是術(shù)前獲得病理的唯一手段，但檢查時(shí)可能造成腫瘤播散，存在創(chuàng)傷、感染風(fēng)險(xiǎn)，鏡檢后周圍組織滲出粘連增加，增加了手術(shù)難度[3-4]。輸尿管鏡不同于膀胱鏡檢，需在手術(shù)麻醉下進(jìn)行，花費(fèi)大、風(fēng)險(xiǎn)高，病人依從性差。

目前，診斷上尿路上皮腫瘤常用無(wú)創(chuàng)檢查方法有尿脫落細(xì)胞學(xué)、泌尿系CT檢查等。Mann-Aguilera等[5]和Luo等[6]分別對(duì)30例和21例上尿路上皮腫瘤病人行尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查的特異度為80%～100%，但敏感度僅為23.8%～60.0%。本研究尿脫落細(xì)胞學(xué)特異度為93.75%，敏感度僅為62.86%，與上述報(bào)道一致。CT能清楚地顯示腫瘤的位置和大小，對(duì)腫瘤進(jìn)行分期。但CT會(huì)漏掉斷層間的小的充盈缺損，對(duì)于無(wú)輸尿管擴(kuò)張或者較小的腫瘤，以及某些侵襲腎實(shí)質(zhì)的腎盂癌，CT診斷會(huì)比較困難，對(duì)于結(jié)核或炎癥所引起的輸尿管病變CT有時(shí)也難以確診。在面對(duì)上述情況時(shí)，臨床治療難以抉擇。

BTA是腫瘤細(xì)胞分泌的補(bǔ)體因子H相關(guān)蛋白，主要用于膀胱癌的診斷，也可用于上尿路上皮腫瘤的診斷。Jovanovic等[7]對(duì)35例上尿路上皮腫瘤病人行BTA檢查敏感度為77.8%，高于尿脫落細(xì)胞學(xué)的55.56%，兩者聯(lián)合檢查后敏感度為85%，診斷準(zhǔn)確性80%，認(rèn)為BTA在上尿路上皮腫瘤的診斷中具有重要價(jià)值，且兩者聯(lián)合檢查可減少內(nèi)窺鏡檢查的頻率。本次研究顯示BTA敏感度高于尿脫落細(xì)胞學(xué)，且BTA敏感度隨著腫瘤分級(jí)、分期的增加而增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然BTA可彌補(bǔ)尿脫落細(xì)胞學(xué)敏感度低的問(wèn)題。但BTA檢查的特異度卻低于尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查，與王元元等[8]報(bào)道相近。其原因可能與BTA檢測(cè)受血尿影響，容易造成假陽(yáng)性的結(jié)果有關(guān)[9]。

泌尿系CT、尿脫落細(xì)胞學(xué)和BTA檢查各有優(yōu)缺點(diǎn)，單項(xiàng)檢查均難以滿足臨床需要。我們將三項(xiàng)檢查聯(lián)合，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合檢查敏感度達(dá)97.14%，在高級(jí)別、高分期腫瘤中的敏感性達(dá)到100%。此外，聯(lián)合檢查的診斷符合率、陰性預(yù)測(cè)值高于各單項(xiàng)檢查，提高了上尿路上皮腫瘤的檢出率。熊鉆等[10]和王元元等[8]聯(lián)合BTA、原位熒光雜交技術(shù)和尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查診斷上尿路上皮腫瘤的敏感性和準(zhǔn)確性均在90%以上，明顯高于各單項(xiàng)檢查，并認(rèn)為聯(lián)合檢查可提高上尿路上皮腫瘤檢出率，減少內(nèi)鏡檢查次數(shù)。因此，針對(duì)疑似上尿路上皮癌而又不愿意行輸尿管鏡檢查的病人可行無(wú)創(chuàng)聯(lián)合檢查，若聯(lián)合檢查陰性，可密切隨訪。若聯(lián)合檢查陽(yáng)性，臨床診斷明確的，可考慮直接手術(shù)，為此2018年《上尿路尿路上皮癌診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)》也明確指出當(dāng)臨床診斷明確時(shí)，無(wú)需為術(shù)前一定獲得病理證據(jù)而進(jìn)行輸尿管鏡檢查。