邵建樹 劉偉峰 費(fèi)燕強(qiáng) 高鑫 季旭彪

脊柱是骨質(zhì)疏松性骨折相對常見部位，16%的女性在絕經(jīng)后會出現(xiàn)單個(gè)脊柱椎體或多個(gè)脊椎壓縮性骨折，大多數(shù)病人會有嚴(yán)重的腰痛[1]。對于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折，傳統(tǒng)治療方法主要包括臥床休息、鎮(zhèn)痛藥和鈣補(bǔ)充劑，疼痛癥狀可以緩解，但長期臥床休息會加重骨質(zhì)疏松癥，還可導(dǎo)致深靜脈血栓形成、肺炎和心腦血管疾病等并發(fā)癥[2]。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty ，PVP)創(chuàng)傷小，療效好，并發(fā)癥少，安全性高，被廣泛應(yīng)用于胸腰椎骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的治療[3]。PVP手術(shù)的臨床療效與骨水泥的分散有關(guān)，骨水泥的分散導(dǎo)致骨水泥僅在椎體的一側(cè)擴(kuò)散。為了使骨水泥在椎體內(nèi)均勻彌散，必須增加一側(cè)的穿刺內(nèi)翻角或雙側(cè)穿刺，但這意味著穿透椎弓根內(nèi)壁，骨水泥溢出和脊神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)增加[4]。彎角椎體成形術(shù)(percutaneous curved vertebroplasty,PCVP)裝置逐漸應(yīng)用于胸腰椎骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的治療[5]。我們選擇胸腰椎骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折病人80例，探討采用PCVP治療的臨床療效。

對象與方法

一、對象

采用前瞻性研究方法。選取2017年1月～2019年1月在我院治療的胸腰椎骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折病人80例，其中行PCVP手術(shù)33例(PCVP組)，單側(cè)入路PVP手術(shù)27例(單側(cè)組)和雙側(cè)入路PVP手術(shù)20例(雙側(cè)組)，各組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)雙能X線骨密度測試T<-2.5；(2)CT檢查顯示椎體有楔形變，椎體后緣完整；(3)無脊髓和神經(jīng)根受壓癥狀；(4)均為胸腰椎新鮮壓縮性骨折；(5)病人及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有凝血功能障礙、心肺功能不全、惡性腫瘤、內(nèi)分泌疾病等基礎(chǔ)性疾?。缓喜⒂芯裾系K等精神疾病。

表1 各組一般資料比較

二、方法

1.手術(shù)方法和隨訪：PCVP組：穿刺前的處理與PVP組相同，不同之處在于PCVP穿刺不需要PVP首先從椎弓穿刺針，由于其獨(dú)特的角形骨水泥輸送裝置，可以很容易地穿過椎體的矢狀中線，甚至到達(dá)對側(cè)椎弓根的附近。當(dāng)穿刺針的尖端超過椎體的后緣約5 mm時(shí)，停止進(jìn)針，取出穿刺針芯，將彎曲的骨水泥輸送裝置放入直的穿刺針套管中，以調(diào)整角形裝置在椎體中的位置。當(dāng)DSA透視正畸裝置位于椎體矢狀中線的相對側(cè)時(shí)，側(cè)面圖像到達(dá)椎體的中間1/3處。在確保適當(dāng)?shù)奈恢煤螅炱陂g的骨水泥也通過彎角裝置注入椎體，采用退針法，實(shí)現(xiàn)椎體雙側(cè)骨水泥的連續(xù)融合過程，手術(shù)結(jié)束，記錄骨水泥量[6]。單側(cè)組：行單側(cè)PVP手術(shù)，單側(cè)椎弓根穿刺步驟與PCVP一致。穿刺針經(jīng)穿刺針的外套放置實(shí)芯鉆，并且側(cè)向透視到達(dá)受傷椎骨的前部1/3之后，將制成拉絲期的骨水泥緩慢注入受傷椎骨的內(nèi)部。密切注意C臂機(jī)透視，并在填充物靠近受傷椎骨的后壁時(shí)立即停止填充。當(dāng)水泥硬化時(shí)，旋轉(zhuǎn)穿刺針并將其拉出。雙側(cè)組：行雙側(cè)PVP手術(shù)，手術(shù)與單側(cè)組相同，骨水泥通過雙側(cè)椎弓根灌注。術(shù)后采用64排螺旋CT機(jī)，對手術(shù)椎體進(jìn)行連續(xù)斷層掃描，選擇CT圖像中骨水泥分布面積最大的層面進(jìn)行平面分區(qū),觀察骨水泥分布及水泥滲透情況。術(shù)后即刻進(jìn)行隨訪，為期1年。

2.檢測指標(biāo)：手術(shù)情況包括手術(shù)時(shí)間、骨水泥填充量和X射線照射次數(shù)。療效評價(jià)指標(biāo)包括術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月VAS評分、ODI指數(shù)以及術(shù)后骨水泥分布和骨水泥滲漏情況。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)果

1.各組手術(shù)時(shí)間、X線曝光次數(shù)比較見表2。結(jié)果表明，PCVP組手術(shù)時(shí)間和X線曝光次數(shù)低于雙側(cè)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與單側(cè)組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 各組手術(shù)時(shí)間、X線曝光次數(shù)比較

2.各組手術(shù)前后VAS評分、ODI指數(shù)比較見表3。單側(cè)組、雙側(cè)組和PCVP組術(shù)后1周、12個(gè)月VAS評分、ODI指數(shù)較術(shù)前明顯改善(P<0.05)；單側(cè)組、雙側(cè)組和PCVP組術(shù)后1周、12個(gè)月VAS評分、ODI指數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 各組手術(shù)前后VAS評分、ODI指數(shù)比較

3.兩組手術(shù)前后椎體前緣、后緣高度壓縮率比較見表4。單側(cè)組、雙側(cè)組和PCVP組術(shù)后1周、12個(gè)月椎體前緣、后緣高度壓縮率較術(shù)前改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；單側(cè)組、雙側(cè)組和PCVP組術(shù)后1周、12個(gè)月椎體前緣、后緣高度壓縮率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表4 各組手術(shù)前后椎體前緣、后緣高度壓縮率比較

A：彎角裝置進(jìn)入椎體；B：注入骨水泥；C和D：術(shù)中骨水泥血管滲漏；E和F：椎體側(cè)方及后緣滲漏；G:術(shù)后12個(gè)月CT復(fù)查

4.各組安全性比較：術(shù)后隨訪12個(gè)月，單側(cè)組、雙側(cè)組和PCVP組各傷椎未再次發(fā)生骨折及塌陷，無骨水泥移位等不良反應(yīng)發(fā)生，單側(cè)組、雙側(cè)組和PCVP組發(fā)生骨水泥滲漏分別5例、4例和2例。

5.典型病例:女性，68歲，摔傷后腰背疼痛1天后入院，診斷為T12椎體骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，給予PCVP治療，術(shù)后12個(gè)月復(fù)查顯示骨水泥位置良好，無移位。見圖1。

討論

骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生的根本原因是由骨密度降低和骨絕對強(qiáng)度降低引起的骨質(zhì)疏松癥。常見骨折部位包括胸椎，腰椎，股骨頸和踝關(guān)節(jié)[5]。保守治療需要長期臥床休息，容易出現(xiàn)感染和深靜脈血栓形成等并發(fā)癥[6]。

PVP創(chuàng)傷小，風(fēng)險(xiǎn)小。在透視下，針通過椎弓根準(zhǔn)確地穿入受傷的椎體，然后通過穿刺通道注入骨水泥，實(shí)現(xiàn)快速疼痛緩解，增加椎體強(qiáng)度，有效恢復(fù)椎體高度[7-8]。PVP手術(shù)有兩種類型：單側(cè)和雙側(cè)椎弓根穿刺，鎮(zhèn)痛效果無顯著差異[9]。高利航等[10]研究表明，受損椎骨中骨水泥的不對稱分布可能導(dǎo)致椎體在手術(shù)后再次塌陷。PCVP解決了單側(cè)PVP技術(shù)的缺陷,當(dāng)在一側(cè)操作時(shí)，它可以通過特殊角度注射器，而不增加穿刺角度，并且可以通過在受傷椎骨中的多個(gè)點(diǎn)處注射骨水泥來實(shí)現(xiàn)骨水泥分布。同時(shí)，與雙側(cè)PVP手術(shù)相比，穿刺次數(shù)和X射線數(shù)量減少，臨床應(yīng)用價(jià)值較高[11-13]。

基于對PVP手術(shù)缺陷的考慮和椎體增強(qiáng)技術(shù)的創(chuàng)新，出現(xiàn)了PCVP技術(shù)，該技術(shù)所需的主要工具與PVP的不同之處在于其內(nèi)芯由鎳鈦諾制成并具有一定的彈性[14]。PCVP技術(shù)的工作原理是將成角度的骨水泥輸送裝置穿過單側(cè)穿刺的直套管，并用直的穿刺針的針尖作為變形支點(diǎn)，在椎體內(nèi)反彈至穿刺的另一側(cè)，確保彎曲的通道越過椎體矢狀中線，然后進(jìn)行連續(xù)骨水泥注射，最終實(shí)現(xiàn)骨水泥的雙面均勻加固[15]。

本研究結(jié)果表明， PCVP手術(shù)時(shí)間短、X線暴露少。PCVP通過彎角注射器在椎體中擴(kuò)展彎曲通道，直到椎體的相對側(cè)，并且在注射角部角度時(shí)執(zhí)行多次注射操作。骨水泥最終處于低壓分散狀態(tài)，使骨水泥良好分布,可以更好地恢復(fù)脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定性，并改善術(shù)后短期鎮(zhèn)痛效果，不必進(jìn)行雙側(cè)PVP來追求骨水泥在椎體內(nèi)的雙側(cè)分布，大大減少了手術(shù)時(shí)間并減少了X射線照射的次數(shù)。單側(cè)入路PVP手術(shù)的泄漏率最高?？紤]到它主要是由于單側(cè)入路，大多數(shù)不能通過椎體的矢狀中線。骨水泥集中在椎體的一側(cè)，為了追求骨水泥填充的效果，需注入相對大量的骨水泥，椎體內(nèi)壓力增大，導(dǎo)致滲漏的發(fā)生。雙側(cè)入路方式通過雙側(cè)椎弓根注入骨水泥，每側(cè)注射的骨水泥量相對較少，水泥滲漏較少。對椎體中骨水泥的定量分布對椎體整體剛度的影響進(jìn)行了體外力學(xué)研究，在固定骨水泥的注射量時(shí)，在椎體中心的集中分布更有利于椎體的改善椎體剛度。當(dāng)骨水泥均勻地分布在椎體的前2/3側(cè)并且椎骨的中心同時(shí)分布時(shí)，理論上認(rèn)為骨水泥分布是理想的。本研究手術(shù)后單側(cè)組、雙側(cè)組和PCVP組術(shù)后1周、12個(gè)月椎體前緣、后緣高度壓縮率較術(shù)前改善，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析是術(shù)中骨水泥分布較為理想，骨水泥沿弧形擴(kuò)散分散在椎體中，提供了理想的生物力學(xué)支撐，有效降低了病椎和相鄰椎體斷裂的可能性。 PVP和PCVP均可有效提高病人的椎體強(qiáng)度。病人術(shù)后12個(gè)月VAS評分、ODI指數(shù)較術(shù)前明顯改善，均無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，單側(cè)組、雙側(cè)組和PCVP組發(fā)生骨水泥滲漏分別5例、4例和2例，安全性良好。說明所有手術(shù)方法均可獲得較好的改善，疼痛緩解效果相似。PCVP 作為一種改良的脊柱微創(chuàng)手術(shù)，在不明顯增加手術(shù)時(shí)間和骨水泥滲漏率的前提下，可以獲得與 PVP 相似的止痛效果。

骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折好發(fā)于老年人，PVP術(shù)是現(xiàn)今臨床最常用，最有效的辦法，但是雙側(cè)手術(shù)具有較長的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中X射線照射次數(shù)更多，但有利于確保骨水泥的分散效果;單側(cè)PVP手術(shù)縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了X線暴露，但骨水泥分散效果不佳。本研究通過比較胸腰椎骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折病人分別使用PVP和PCVP手術(shù)方法治療，來找到療效及安全性較好的方法。