邵建樹 劉偉峰 費燕強 高鑫 季旭彪

脊柱是骨質(zhì)疏松性骨折相對常見部位，16%的女性在絕經(jīng)后會出現(xiàn)單個脊柱椎體或多個脊椎壓縮性骨折，大多數(shù)病人會有嚴重的腰痛[1]。對于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折，傳統(tǒng)治療方法主要包括臥床休息、鎮(zhèn)痛藥和鈣補充劑，疼痛癥狀可以緩解，但長期臥床休息會加重骨質(zhì)疏松癥，還可導致深靜脈血栓形成、肺炎和心腦血管疾病等并發(fā)癥[2]。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty ，PVP)創(chuàng)傷小，療效好，并發(fā)癥少，安全性高，被廣泛應用于胸腰椎骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的治療[3]。PVP手術(shù)的臨床療效與骨水泥的分散有關，骨水泥的分散導致骨水泥僅在椎體的一側(cè)擴散。為了使骨水泥在椎體內(nèi)均勻彌散，必須增加一側(cè)的穿刺內(nèi)翻角或雙側(cè)穿刺，但這意味著穿透椎弓根內(nèi)壁，骨水泥溢出和脊神經(jīng)損傷的風險增加[4]。彎角椎體成形術(shù)(percutaneous curved vertebroplasty,PCVP)裝置逐漸應用于胸腰椎骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的治療[5]。我們選擇胸腰椎骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折病人80例，探討采用PCVP治療的臨床療效。

對象與方法

一、對象

采用前瞻性研究方法。選取2017年1月～2019年1月在我院治療的胸腰椎骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折病人80例，其中行PCVP手術(shù)33例(PCVP組)，單側(cè)入路PVP手術(shù)27例(單側(cè)組)和雙側(cè)入路PVP手術(shù)20例(雙側(cè)組)，各組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。納入標準：(1)雙能X線骨密度測試T<-2.5；(2)CT檢查顯示椎體有楔形變，椎體后緣完整；(3)無脊髓和神經(jīng)根受壓癥狀；(4)均為胸腰椎新鮮壓縮性骨折；(5)病人及家屬知情同意。排除標準：合并有凝血功能障礙、心肺功能不全、惡性腫瘤、內(nèi)分泌疾病等基礎性疾病；合并有精神障礙等精神疾病。

表1 各組一般資料比較

二、方法

1.手術(shù)方法和隨訪：PCVP組：穿刺前的處理與PVP組相同，不同之處在于PCVP穿刺不需要PVP首先從椎弓穿刺針，由于其獨特的角形骨水泥輸送裝置，可以很容易地穿過椎體的矢狀中線，甚至到達對側(cè)椎弓根的附近。當穿刺針的尖端超過椎體的后緣約5 mm時，停止進針，取出穿刺針芯，將彎曲的骨水泥輸送裝置放入直的穿刺針套管中，以調(diào)整角形裝置在椎體中的位置。當DSA透視正畸裝置位于椎體矢狀中線的相對側(cè)時，側(cè)面圖像到達椎體的中間1/3處。在確保適當?shù)奈恢煤?，拉伸期間的骨水泥也通過彎角裝置注入椎體，采用退針法，實現(xiàn)椎體雙側(cè)骨水泥的連續(xù)融合過程，手術(shù)結(jié)束，記錄骨水泥量[6]。單側(cè)組：行單側(cè)PVP手術(shù)，單側(cè)椎弓根穿刺步驟與PCVP一致。穿刺針經(jīng)穿刺針的外套放置實芯鉆，并且側(cè)向透視到達受傷椎骨的前部1/3之后，將制成拉絲期的骨水泥緩慢注入受傷椎骨的內(nèi)部。密切注意C臂機透視，并在填充物靠近受傷椎骨的后壁時立即停止填充。當水泥硬化時，旋轉(zhuǎn)穿刺針并將其拉出。雙側(cè)組：行雙側(cè)PVP手術(shù)，手術(shù)與單側(cè)組相同，骨水泥通過雙側(cè)椎弓根灌注。術(shù)后采用64排螺旋CT機，對手術(shù)椎體進行連續(xù)斷層掃描，選擇CT圖像中骨水泥分布面積最大的層面進行平面分區(qū),觀察骨水泥分布及水泥滲透情況。術(shù)后即刻進行隨訪，為期1年。

2.檢測指標：手術(shù)情況包括手術(shù)時間、骨水泥填充量和X射線照射次數(shù)。療效評價指標包括術(shù)前、術(shù)后12個月VAS評分、ODI指數(shù)以及術(shù)后骨水泥分布和骨水泥滲漏情況。

三、統(tǒng)計學處理

結(jié)果

1.各組手術(shù)時間、X線曝光次數(shù)比較見表2。結(jié)果表明，PCVP組手術(shù)時間和X線曝光次數(shù)低于雙側(cè)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，與單側(cè)組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 各組手術(shù)時間、X線曝光次數(shù)比較

2.各組手術(shù)前后VAS評分、ODI指數(shù)比較見表3。單側(cè)組、雙側(cè)組和PCVP組術(shù)后1周、12個月VAS評分、ODI指數(shù)較術(shù)前明顯改善(P<0.05)；單側(cè)組、雙側(cè)組和PCVP組術(shù)后1周、12個月VAS評分、ODI指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表3 各組手術(shù)前后VAS評分、ODI指數(shù)比較

3.兩組手術(shù)前后椎體前緣、后緣高度壓縮率比較見表4。單側(cè)組、雙側(cè)組和PCVP組術(shù)后1周、12個月椎體前緣、后緣高度壓縮率較術(shù)前改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；單側(cè)組、雙側(cè)組和PCVP組術(shù)后1周、12個月椎體前緣、后緣高度壓縮率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表4 各組手術(shù)前后椎體前緣、后緣高度壓縮率比較

A：彎角裝置進入椎體；B：注入骨水泥；C和D：術(shù)中骨水泥血管滲漏；E和F：椎體側(cè)方及后緣滲漏；G:術(shù)后12個月CT復查

4.各組安全性比較：術(shù)后隨訪12個月，單側(cè)組、雙側(cè)組和PCVP組各傷椎未再次發(fā)生骨折及塌陷，無骨水泥移位等不良反應發(fā)生，單側(cè)組、雙側(cè)組和PCVP組發(fā)生骨水泥滲漏分別5例、4例和2例。

5.典型病例:女性，68歲，摔傷后腰背疼痛1天后入院，診斷為T12椎體骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，給予PCVP治療，術(shù)后12個月復查顯示骨水泥位置良好，無移位。見圖1。

討論

骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生的根本原因是由骨密度降低和骨絕對強度降低引起的骨質(zhì)疏松癥。常見骨折部位包括胸椎，腰椎，股骨頸和踝關節(jié)[5]。保守治療需要長期臥床休息，容易出現(xiàn)感染和深靜脈血栓形成等并發(fā)癥[6]。

PVP創(chuàng)傷小，風險小。在透視下，針通過椎弓根準確地穿入受傷的椎體，然后通過穿刺通道注入骨水泥，實現(xiàn)快速疼痛緩解，增加椎體強度，有效恢復椎體高度[7-8]。PVP手術(shù)有兩種類型：單側(cè)和雙側(cè)椎弓根穿刺，鎮(zhèn)痛效果無顯著差異[9]。高利航等[10]研究表明，受損椎骨中骨水泥的不對稱分布可能導致椎體在手術(shù)后再次塌陷。PCVP解決了單側(cè)PVP技術(shù)的缺陷,當在一側(cè)操作時，它可以通過特殊角度注射器，而不增加穿刺角度，并且可以通過在受傷椎骨中的多個點處注射骨水泥來實現(xiàn)骨水泥分布。同時，與雙側(cè)PVP手術(shù)相比，穿刺次數(shù)和X射線數(shù)量減少，臨床應用價值較高[11-13]。

基于對PVP手術(shù)缺陷的考慮和椎體增強技術(shù)的創(chuàng)新，出現(xiàn)了PCVP技術(shù)，該技術(shù)所需的主要工具與PVP的不同之處在于其內(nèi)芯由鎳鈦諾制成并具有一定的彈性[14]。PCVP技術(shù)的工作原理是將成角度的骨水泥輸送裝置穿過單側(cè)穿刺的直套管，并用直的穿刺針的針尖作為變形支點，在椎體內(nèi)反彈至穿刺的另一側(cè)，確保彎曲的通道越過椎體矢狀中線，然后進行連續(xù)骨水泥注射，最終實現(xiàn)骨水泥的雙面均勻加固[15]。

本研究結(jié)果表明， PCVP手術(shù)時間短、X線暴露少。PCVP通過彎角注射器在椎體中擴展彎曲通道，直到椎體的相對側(cè)，并且在注射角部角度時執(zhí)行多次注射操作。骨水泥最終處于低壓分散狀態(tài)，使骨水泥良好分布,可以更好地恢復脊柱生物力學穩(wěn)定性，并改善術(shù)后短期鎮(zhèn)痛效果，不必進行雙側(cè)PVP來追求骨水泥在椎體內(nèi)的雙側(cè)分布，大大減少了手術(shù)時間并減少了X射線照射的次數(shù)。單側(cè)入路PVP手術(shù)的泄漏率最高?？紤]到它主要是由于單側(cè)入路，大多數(shù)不能通過椎體的矢狀中線。骨水泥集中在椎體的一側(cè)，為了追求骨水泥填充的效果，需注入相對大量的骨水泥，椎體內(nèi)壓力增大，導致滲漏的發(fā)生。雙側(cè)入路方式通過雙側(cè)椎弓根注入骨水泥，每側(cè)注射的骨水泥量相對較少，水泥滲漏較少。對椎體中骨水泥的定量分布對椎體整體剛度的影響進行了體外力學研究，在固定骨水泥的注射量時，在椎體中心的集中分布更有利于椎體的改善椎體剛度。當骨水泥均勻地分布在椎體的前2/3側(cè)并且椎骨的中心同時分布時，理論上認為骨水泥分布是理想的。本研究手術(shù)后單側(cè)組、雙側(cè)組和PCVP組術(shù)后1周、12個月椎體前緣、后緣高度壓縮率較術(shù)前改善，差異無統(tǒng)計學意義。分析是術(shù)中骨水泥分布較為理想，骨水泥沿弧形擴散分散在椎體中，提供了理想的生物力學支撐，有效降低了病椎和相鄰椎體斷裂的可能性。 PVP和PCVP均可有效提高病人的椎體強度。病人術(shù)后12個月VAS評分、ODI指數(shù)較術(shù)前明顯改善，均無嚴重不良反應發(fā)生，單側(cè)組、雙側(cè)組和PCVP組發(fā)生骨水泥滲漏分別5例、4例和2例，安全性良好。說明所有手術(shù)方法均可獲得較好的改善，疼痛緩解效果相似。PCVP 作為一種改良的脊柱微創(chuàng)手術(shù)，在不明顯增加手術(shù)時間和骨水泥滲漏率的前提下，可以獲得與 PVP 相似的止痛效果。

骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折好發(fā)于老年人，PVP術(shù)是現(xiàn)今臨床最常用，最有效的辦法，但是雙側(cè)手術(shù)具有較長的手術(shù)時間和術(shù)中X射線照射次數(shù)更多，但有利于確保骨水泥的分散效果;單側(cè)PVP手術(shù)縮短了手術(shù)時間，減少了X線暴露，但骨水泥分散效果不佳。本研究通過比較胸腰椎骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折病人分別使用PVP和PCVP手術(shù)方法治療，來找到療效及安全性較好的方法。