劉翰昆 譚楊 秦俊 潘正啟 文印憲 倪曲波 上官楊帆 王華 陳廖斌

血清白蛋白在維持正常生理功能中起著重要的作用[1]。血清白蛋白<35 g/L被稱為低白蛋白血癥[2]，臨床上常發(fā)生在合并高血壓、糖尿病、營養(yǎng)不良等慢性疾病的老年病人中。有研究表明，低白蛋白血癥與肢體腫脹、傷口感染、肺炎、心臟驟停等多種手術后并發(fā)癥和不良后果有關[3-5]。本研究探討術前低白蛋白血癥對初次髖關節(jié)置換術后并發(fā)癥的影響。

對象與方法

一、對象

2019年1月～2019年10月行初次髖關節(jié)置換的手術病人152例，其中行人工全髖關節(jié)置換(total hip arthroplasty,THA)79例，行人工股骨頭置換(hemi-hip arthroplasty,HHA)73例。男性40例，女性112例，年齡60～93歲，平均年齡(74.22±8.54)歲，平均體重指數BMI(22.63±3.57)kg/m2(表1)。根據術前血清白蛋白水平分為兩組，對照組100例，病例組52例。股骨頸骨折82例，股骨粗隆間18例，骨性關節(jié)炎35例，股骨頭壞死17例。納入標準：(1)初次行髖關節(jié)置換手術；(2)年齡≥60歲；(3)無精神、神經疾??；(4)患側髖關節(jié)無手術史，感染史。排除標準：行髖關節(jié)翻修手術；患側有手術史或感染史；同期行雙側髖關節(jié)置換手術；年齡<60歲。

表1 兩組病人一般資料比較

二、方法

1.兩組病人均采用外側入路行人工髖關節(jié)置換手術。根據病人年齡、是否股骨頸骨折、日常活動量等指標，決定行THA或HHA手術。對于行THA的病人，術后留置引流管，術后48小時內拔除，對于行HHA的病人，術后未留置引流管。術后1～2天指導并協(xié)助病人下地行走。關節(jié)置換術后所有病人均常規(guī)給予皮下注射抗凝藥物治療1周，1周后繼續(xù)給予口服抗凝藥物4周(如有意外，及時停用)。

2.記錄所有病人圍手術期的實驗室檢查數據(血清白蛋白、血紅蛋白、C反應蛋白等)、術前健康狀況和術中情況(合并癥、手術時間、術中出血量等)以及術后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

三、統(tǒng)計學方法

表3 兩組病人伴隨疾病情況(例，%)

結 果

1.兩組術中和伴隨疾病比較：病例組中骨折病人更多，ASA評分和心功能評分更高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組病人手術方式和麻醉方式比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。在術前伴隨疾病中，病例組伴隨心血管系統(tǒng)、糖尿病、褥瘡、肝腎功能異常和2種以上伴隨疾病的比例高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；對照組無伴隨疾病的比例高于病例組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組伴隨呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)疾病比例比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表2 兩組病人術前資料及手術方式比較(例，%)

2.兩組術前血液及生化指標比較見表4。結果表明，與對照組比較，病例組病人術前CRP、血沉更高，白蛋白、血紅蛋白、前白蛋白水平更低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3.兩組術中情況和圍手術期白蛋白變化比較:所有病人均接受了THA或HHA手術，因為兩種手術方式可能會影響手術時間、術中失血量等相關因素。針對病人術中情況和圍手術期血清白蛋白的變化，將對照組分為THA對照組(57例)和HHA對照組(43例)，病例組分為THA病例組(22例)和HHA病例組(30例)。分別進行歸納分析。術前、術后1天、術后3天時，THA病例組和THA對照組血清白蛋白平均水平比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，術后7天時無明顯差異，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表5、表6)。THA對照組的術后白蛋白丟失量高于THA病例組(P<0.05)，兩組手術時間和術中失血量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表5)。HHA對照組和HHA病例組結果同THA兩組(表6)。

4.常見術后并發(fā)癥比較見表7。結果表明，對照組相比，病例組術后總計并發(fā)癥的例數較對照組高299%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。病例組發(fā)生下肢及顏面部水腫、傷口延遲愈合、胸腔積液、肺炎、便秘的比例高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組發(fā)生下肢深靜脈血栓、消化不良、電解質紊亂的比例比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表4 兩組病人術前血液及生化指標

表5 THA患者圍手術期血清白蛋白變化情況及術中情況

表6 HHA病人圍手術期血清白蛋白變化情況及術中情況比較

表7 兩組病人術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例，%)

討 論

低白蛋白血癥是一種臨床上常見的疾病，目前有研究發(fā)現(xiàn)合并癥較多的老年男性病人發(fā)生低白蛋白血癥的概率較高，術后并發(fā)癥的風險也明顯增加[5-6]。目前，需行髖關節(jié)置換手術的老年病人越來越多，老年人合并癥較多，耐受低白蛋白血癥的能力不足，圍手術期的低白蛋白血癥對于老年人影響較大，術后出現(xiàn)傷口感染、肺炎、肢體腫脹等并發(fā)癥的風險也隨之升高[7]。

本研究結果顯示，病例組中伴有心血管疾病、糖尿病、褥瘡、肝腎功能異?；?種以上合并癥病人比例較高。病例組病人術后發(fā)生下肢及顏面部水腫、傷口延遲愈合、胸腔積液、肺炎、便秘的風險也更高。有研究發(fā)現(xiàn)，高血壓的發(fā)病機制與血管內皮功能損傷密切相關[8]。高血壓病人微血管通透性增加，當合并外傷或手術時，大量炎性細胞因子釋放，加劇毛細血管內皮細胞損傷，更易引起血管滲漏，從而導致低白蛋白血癥[9]。糖尿病病人在應激狀態(tài)下胰島素受體的作用受到抑制，糖的氧化代謝反應異常，負氮平衡表現(xiàn)更頑固明顯[10]。營養(yǎng)不良是導致褥瘡的主要原因之一，其與肝腎功能異常也同樣會明顯影響白蛋白的合成和代謝水平[11]。

血清白蛋白是機體營養(yǎng)狀況的指標之一，它的降低會造成機體免疫功能低下，從而導致傷口延遲愈合、肺部感染等癥狀。此外，低白蛋白血癥病人毛細血管的血漿有效滲透壓降低，組織間會潴留過多水分，機體易出現(xiàn)組織水腫和漿膜腔積液，表現(xiàn)為腹水、胸腔積液、肢體及顏面部水腫，嚴重的低白蛋白血癥還會引起肺水腫的發(fā)生[12]。在本研究中，病人在手術1周后手術傷口未見明顯肉芽組織增生和瘢痕形成或仍有部分滲液時，考慮其為傷口延遲愈合。病例組術后并發(fā)癥的發(fā)生率約為13.5%，對于此類病人，我們均采取加強靜脈營養(yǎng)并適當傷口換藥來促進傷口愈合，最終所有病人傷口均可實現(xiàn)甲級愈合，并在術后14天左右拆除傷口縫線。其他術后并發(fā)癥中，胸腔積液也較為常見，在病例組中的發(fā)生率為11.5%，平均胸水量約為(285.00±113.09)ml。此類病人術后均有不同程度的心慌、胸悶、氣促或呼吸困難癥狀。

對于圍手術期血清白蛋白的變化，本研究發(fā)現(xiàn)，術前、術后1天、術后3天和術后7天病例組的病人白蛋白水平均低于對照組，但術后7天無明顯差異。該研究中所有病人在術后3天時若血清白蛋白低于30 g/L，則給予外源性白蛋白補充。這可能是兩組病人術后7天白蛋白水平無明顯差異的主要原因之一。隨著病人血清白蛋白的升高，病人術后并發(fā)癥也逐漸好轉。分析術中情況對術后血清白蛋白的影響發(fā)現(xiàn)，無論是接受THA或HHA的病人，病例組手術白蛋白丟失量均低于對照組，但兩組病人手術時間和術中失血量無明顯差異，說明術中血液丟失并不是術后白蛋白丟失唯一原因，還與血管通透性或白蛋白代謝異常有關。有研究表明，術前血清白蛋白水平與手術前后血清白蛋白水平下降呈正相關，可能是由于白蛋白更容易循著高的濃度差梯度向血管外滲漏[13]。

綜上所述，術前低白蛋白血癥更容易存在于合并癥較多的高齡病人中，髖關節(jié)置手術可致病人血清白蛋白進一步下降。術前積極地治療合并癥，圍手術期通過飲食和外源性白蛋白的補充維持血清白蛋白的水平，有利于減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。

在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)需要行初次髖關節(jié)置換手術的低白蛋白血癥病人，更多是年齡較大、營養(yǎng)狀況較差，并有除原發(fā)病外合并心血管系統(tǒng)、糖尿病、褥瘡、肝腎功能異常等合并癥的病人。低白蛋白血癥與住院時間延長和下肢及顏面部水腫、傷口延遲愈合、肺炎等術后并發(fā)癥發(fā)生幾率增加有關。因此，對于需要行初次髖關節(jié)置換手術的病人，充分的術前白蛋白評估和及時的術后對癥處理，有利于減少其低白蛋白血癥的發(fā)生和術后并發(fā)癥的發(fā)病風險。