王傳金 趙曙光 樊衛(wèi)國(guó)

急性闌尾炎(acute appendicitis，AP)是最常見的急腹癥，盡管已做了多種嘗試以提高AP診斷的準(zhǔn)確性，但仍有較高的假陰性率,陰性闌尾切除術(shù)會(huì)導(dǎo)致切口感染，輸卵管損傷引起的阻塞及不孕等并發(fā)癥[1-2]。早期診斷、評(píng)估，在權(quán)衡早期手術(shù)等方面具有重要意義。現(xiàn)有的Alvarado、改良Alvarado等評(píng)分系統(tǒng)多基于單變量分析對(duì)闌尾炎進(jìn)行早期評(píng)估，較為局限。我們根據(jù)病人臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)建立AP快速評(píng)分系統(tǒng)，以提高AP診斷的準(zhǔn)確性。現(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一對(duì)象

2018年1月～2019年12月于我院診治的急腹癥病人1 387例[3]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合急腹癥的診斷;(2)年齡18～50歲;(3)發(fā)病7天以內(nèi);(4)病史資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、腦、腎等臟器功能衰竭;合并惡性腫瘤、自身免疫性疾病;腹部腫塊考慮為腫瘤或疑似闌尾惡性腫瘤;嚴(yán)重精神系統(tǒng)疾病，不能配合。

二、方法

入院后均予對(duì)癥治療。手術(shù)病人根據(jù)其病理學(xué)診斷結(jié)果確診是否為AP；對(duì)于保守治療的病人，在其出院后對(duì)其隨訪6周以確認(rèn)其是否為AP。比較兩組病人的臨床特征及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，使用R軟件建立AP發(fā)生的列線圖預(yù)測(cè)模型，并從納入病例中隨機(jī)抽取20%進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證。

三、觀察指標(biāo)

記錄病人年齡、性別、身高體重指數(shù)、臨床癥狀特征；入院后抽取靜脈血，急檢白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比、淋巴細(xì)胞百分比、總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素、降鈣素原及C-反應(yīng)蛋白水平。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié)果

1.兩組臨床特征比較見表1。闌尾炎組病人年齡、男性病人及有轉(zhuǎn)移痛病人比例于非闌尾炎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示闌尾炎病人年齡相對(duì)較高，男性多發(fā)，且多伴轉(zhuǎn)移痛、疼痛逐漸加重等臨床特征。

表1 兩組病人臨床特征比較(例)

續(xù)表1 兩組病人臨床特征比較(例)

2.兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較見表2。闌尾炎組病人的白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比及C-反應(yīng)蛋白水平明顯高于非闌尾炎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

3.AP的多因素Logistic回歸分析見表3。高白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比及體溫是AP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=1.098，1.023，1.547；P<0.05)，無(wú)轉(zhuǎn)移痛、疼痛、咳嗽或活動(dòng)后疼痛加重及反跳痛是AP的保護(hù)因素(OR=0.392，0.466，0.552，0.414；P<0.05)。

表3 預(yù)測(cè)AP的多因素Logistic回歸分析

4.列線圖模型及校正曲線見圖1。列線圖預(yù)測(cè)AP發(fā)生的一致性指數(shù)為0.917(95%Cl：0.854～0.949)；校正曲線顯示列線圖模型預(yù)測(cè)AP發(fā)生與實(shí)際觀察的相關(guān)性較好，見圖2。

圖1 AP發(fā)生的列線圖

圖2 AP發(fā)生的校正曲線

討論

AP是最常見的外科急癥。盡管CT等技術(shù)不斷完善，但準(zhǔn)確診斷AP仍具有一定難度，目前診斷AP仍依賴于臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查[4]。本試驗(yàn)基于此建立AP快速評(píng)分系統(tǒng)，以提高AP診斷的準(zhǔn)確性。

本研究結(jié)果顯示，白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比、體溫及轉(zhuǎn)移痛等臨床癥狀是預(yù)測(cè)AP發(fā)生的獨(dú)立影響因素。闌尾炎早期疼痛定位并不準(zhǔn)確，以轉(zhuǎn)移性右下腹痛為特征，若病人壓痛明顯，甚至出現(xiàn)反跳痛提示可能為急性壞疽性闌尾炎或化膿性闌尾炎，而咳嗽或活動(dòng)后癥狀加重可能因?yàn)樾厍粔毫υ黾?，使得膈肌下降，壓迫感染闌尾，刺激漿膜及腹膜壁層，出現(xiàn)疼痛[5]。白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比及C-反應(yīng)蛋白是目前AP常用的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，在AP診斷方面具有重要意義。Bayrak等[6]研究表明，當(dāng)白細(xì)胞>12.11×109/L時(shí)是預(yù)測(cè)老年急性闌尾炎的有效指標(biāo)，C-反應(yīng)蛋白在預(yù)測(cè)急性壞疽性闌尾炎方面具有較好診斷價(jià)值[7]。但上述研究?jī)H進(jìn)行單因素分析，且單一指標(biāo)在預(yù)測(cè)AP發(fā)生方面價(jià)值有限。

本研究分析預(yù)測(cè)AP發(fā)生因素，并建立列線圖模型，結(jié)果顯示，隨著白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及體溫升高列線圖模型評(píng)分增加，若病人此時(shí)合并轉(zhuǎn)移痛、疼痛加重等臨床特征表現(xiàn)時(shí)，分值進(jìn)一步升高，相應(yīng)的提示急腹癥為AP可能性越高，列線圖模型預(yù)測(cè)AP發(fā)生的一致性指數(shù)為0.917，區(qū)分度良好，且通過(guò)內(nèi)部驗(yàn)證，獲得校正曲線表明列線圖診斷AP發(fā)生與實(shí)際AP發(fā)生平均絕對(duì)誤差為0.01，一致性良好。

目前已有相關(guān)評(píng)分系統(tǒng)對(duì)AP進(jìn)行預(yù)測(cè)，首先其是通過(guò)單因素分析所得，具有一定局限性；其次， C-反應(yīng)蛋白等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平在預(yù)測(cè)AP及其嚴(yán)重程度時(shí)具有重要意義，具有轉(zhuǎn)移痛、右下腹痛等臨床癥狀的病人，C-反應(yīng)蛋白明顯升高時(shí)可能預(yù)示著闌尾炎程度較重，甚至可能為化膿性或穿孔性急性闌尾炎[8]。Alvarado、改良Alvarado法僅對(duì)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行分類處理，盡管其具有簡(jiǎn)單、方便特點(diǎn)，但在臨床預(yù)測(cè)AP及其嚴(yán)重程度方面仍具有一定限制。

基于體溫、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比等因素構(gòu)建的AP快速評(píng)分系統(tǒng)在預(yù)測(cè)AP方面具有較高的診斷價(jià)值。但本試驗(yàn)樣本容量及研究因素有限，需進(jìn)一步研究對(duì)AP預(yù)測(cè)模型進(jìn)行優(yōu)化。