田少林 陳波

目前，乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤[1]，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是最主要轉(zhuǎn)移途徑[2]。病理學(xué)狀態(tài)是評價乳腺癌預(yù)后的重要指標(biāo)之一，影響治療方式及手術(shù)方式[2]。在腋窩淋巴結(jié)臨床陰性早期乳腺癌(cT1-2N0M0)腋窩分期應(yīng)用前哨淋巴結(jié)活檢(sentinel lymph node biopsy，SLNB)已經(jīng)普遍被臨床認可，常用淋巴結(jié)活檢示蹤方法有放射性核素法、染料法以及聯(lián)合法[3]，其中單用放射性核素和(或)聯(lián)合染料法的雙示蹤技術(shù)可明顯提高前哨淋巴結(jié)檢出率，降低假陰性率，是臨床公認的最佳方法[3]。但該聯(lián)合方法過程中所需核素試劑與設(shè)備較為復(fù)雜與昂貴，在各基層醫(yī)療機構(gòu)使用中存在一定限制。近紅外熒光成像操作簡單、效率高。為進一步提高其活檢效率，我們嘗試從新的角度進行雙示蹤聯(lián)合操作——術(shù)中應(yīng)用亞甲藍熒光(單染料雙示蹤)定位前哨淋巴結(jié)?，F(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、對象

2018年1月～2019年12月我科收治的早期乳腺癌(cT1-2N0M0)病人79例，年齡25～82歲，平均年齡54.4歲，全部為女性，均為單側(cè)病灶(表1)。所有病人術(shù)前均行粗針穿刺、真空輔助旋切活檢或術(shù)中快速冰凍切片病理確診。按照入院順序分為對照組(39例)與觀察組(40例)。兩組臨床一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組病人一般資料比較

二、方法

表2 兩組活檢結(jié)果及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

1.對照組術(shù)中單用亞甲藍染色示蹤前哨淋巴結(jié)：將1%亞甲藍溶液2 ml分3點行皮內(nèi)注射于乳暈或腫瘤周圍，等待10～15分鐘后行SLNB，于患側(cè)腋皺襞的下緣一橫指處作長約3～3.5 cm的橫切口，逐層切開皮膚、皮下脂肪組織，術(shù)中沿藍染淋巴管解剖至腋窩尋找檢出藍染的前哨淋巴結(jié)；觀察組同對照組注射亞甲藍，使用近紅外攝像系統(tǒng)對病灶處圖像進行采集，觀察淋巴管逐漸顯影過程標(biāo)記淋巴管走向以及其消失位置，等待5分鐘后行SLNB，在距近腋窩淋巴管消失遠端約1 cm處作長約3～3.5 cm的橫切口，使用紅外探頭掃描為引導(dǎo)，并結(jié)合術(shù)中沿藍染淋巴管解剖操作，確定并檢出熒光淋巴結(jié)、藍染淋巴結(jié)。

2.觀察指標(biāo)：比較兩組病人活檢結(jié)果(淋巴結(jié)檢出率、檢出數(shù)目)、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(手術(shù)時間、出血量、手術(shù)切口并發(fā)癥情況)。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

兩組病人術(shù)中注射亞甲藍后均未出現(xiàn)局部以及全身不良反應(yīng)，兩組手術(shù)均能成功檢出前哨淋巴結(jié)，檢出率均為100%。對照組平均檢出前哨淋巴結(jié)(4.26±1.16)枚，平均手術(shù)時間(23.46±2.84)min；觀察組平均檢出前哨淋巴結(jié)(2.95±0.81)枚，平均手術(shù)時間(12.90±2.05)分鐘，檢出淋巴結(jié)數(shù)及手術(shù)時間觀察組均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)中出血量、手術(shù)切口并發(fā)癥等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

討 論

乳腺癌通過淋巴管轉(zhuǎn)移至腋窩淋巴結(jié)是其局部區(qū)域擴散的主要方式。前哨淋巴結(jié)是原發(fā)灶的癌細胞經(jīng)過淋巴管最先引流到達的淋巴結(jié)，大部分從原發(fā)灶轉(zhuǎn)移的癌細胞都被前哨淋巴結(jié)所捕獲，其轉(zhuǎn)移情況可以反映腋窩淋巴結(jié)病理學(xué)狀態(tài)[3]。目前，SLNB可準(zhǔn)確地預(yù)測早期乳腺癌病人腋窩淋巴結(jié)的病理學(xué)狀況，可作為決策后續(xù)治療、預(yù)測預(yù)后的重要因素[3]。目前，乳腺癌SLNB使用的示蹤劑有核素、吲哚菁綠熒光、藍染料、納米炭及核素+藍染料、藍染料+吲哚菁綠熒光、吲哚菁綠熒光+納米炭等。目前國際公認的示蹤劑是核素，其準(zhǔn)確率較單用藍染料高，為避免假陰性率，提高SLNB準(zhǔn)確性，目前臨床指南根據(jù)已有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，一般推薦核素示蹤和(或)核素+藍染料雙示蹤作為首選，該方法可以獲得超過95%的檢出率和低于10%的假陰性率，是SLNB的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。國內(nèi)多數(shù)單位難以開展核素法示蹤，限制了其在基層醫(yī)院開展。國內(nèi)染料法使用的通常是亞甲藍，廉價、相對安全、方便，無需額外設(shè)備。吲哚菁綠(ICG)和納米炭也可在部分有條件的中心開展[4]。

ICG為代表的熒光示蹤劑，無輻射，使用方便，可直視，學(xué)習(xí)曲線短，與其他染料示蹤劑聯(lián)合應(yīng)用已為理想的雙示蹤備選方案[5]。ICG作為淋巴結(jié)熒光示蹤劑，前哨淋巴結(jié)檢出率為94.4%～98.0%，敏感性92.0%,特異性100%，納米炭作為淋巴結(jié)示蹤劑，前哨淋巴結(jié)檢出率為99.87%，敏感性98.01%,特異性99.22%，假陰性率2.97%[6]。Nieblinged等[7]研究不同示蹤劑識別前哨淋巴結(jié)的能力，亞甲藍組、放射性核素組、亞甲藍+放射性核素組、ICG組和ICG+放射性核素組的檢出率分別為87.0%、 97.0%、97.0%、100.0%和96.0%，假陰性率分別為2.9%、2.3%、1.7%、2.5%和3.3%。鄒偉偉等[8]對134例乳腺癌病人分別使用ICG+亞甲藍、納米炭示蹤，ICG+亞甲藍組與納米炭組的前哨淋巴結(jié)檢出率、檢出數(shù)目、靈敏度、準(zhǔn)確率、假陰性率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。田少林等[9]對79例乳腺癌病人分別使用ICG+亞甲藍、ICG+納米炭示蹤，兩組SLNB活檢結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，病人年齡、體重指數(shù)(BMI)對兩組活檢檢出結(jié)果影響比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。王敏等[10]對242例乳腺癌病人分別使用亞甲藍、納米炭和亞甲藍+納米炭雙示蹤，結(jié)果顯示，亞甲藍組、納米炭組、亞甲藍+納米炭組在前哨淋巴結(jié)檢出數(shù)量、檢出率、陽性率、假陰性率、準(zhǔn)確率等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。各種示蹤劑均可取得很高的成功率，而聯(lián)合使用不同類別示蹤劑可以相互補充[11]。

亞甲藍為可自發(fā)熒光物質(zhì)[12]。我們從新的角度進行“雙示蹤”(單用亞甲藍進行藍染料+熒光“雙示蹤”)SLNB，再結(jié)合術(shù)前彩超，CT或MRI影像學(xué)檢查評估腋窩淋巴結(jié)，篩選出腋窩淋巴結(jié)臨床陰性(cN0)的早期乳腺癌病例。目前，已有新一代熒光探測儀可以探測到亞甲藍自發(fā)的近紅外熒光光譜。與既往ICG+亞甲藍雙示蹤相比，單用亞甲藍行雙示蹤可減少ICG注射操作步驟及時間，本研究中觀察組手術(shù)時間少于對照組，手術(shù)更加簡便、直觀和高效。手術(shù)出血和切口相關(guān)并發(fā)癥兩組無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。在淋巴結(jié)檢出數(shù)目方面，觀察組少于對照組，我們分析原因為對照組既往按照《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范(2017年版)》在亞甲藍注射后等待10～15 min開始手術(shù)，術(shù)前等待時間較觀察組長，部分亞甲藍染料已未在前哨淋巴結(jié)內(nèi)停留，經(jīng)淋巴管引流至少數(shù)非前哨淋巴結(jié)有關(guān)，故觀察組檢出的淋巴結(jié)數(shù)目少于對照組。而觀察組我們通過紅外熒光能實時顯示亞甲藍經(jīng)淋巴管引流至腋窩的情況，只要看見亞甲藍熒光染色的淋巴管能引流進入腋窩時，便可在此部位作切口開始手術(shù)，我們臨床工作中觀察到這一過程一般所需時間為5 min左右，這也符合《早期乳腺癌染料法前哨淋巴結(jié)活檢專家共識及技術(shù)操作指南(2018版)》的手術(shù)操作指南：注射藍染料后適當(dāng)按壓5～10 min可開始手術(shù)。雖然相關(guān)文獻也報道，SLNB的假陰性率(FNR)與檢出淋巴結(jié)數(shù)目呈負相關(guān)，且前哨示蹤劑影響FNR值[13]。根據(jù)《早期乳腺癌染料法前哨淋巴結(jié)活檢專家共識及技術(shù)操作指南(2018版)》中前哨淋巴結(jié)的評估標(biāo)準(zhǔn),前哨淋巴結(jié)數(shù)量平均為1～3枚，推薦送檢前哨淋巴結(jié)總數(shù)<6枚，觀察組檢出前哨淋巴結(jié)數(shù)符合指南標(biāo)準(zhǔn)。而且我們借助術(shù)前彩超，CT和(或)MRI等影像學(xué)評估腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)，篩選出符合臨床腋窩淋巴結(jié)陰性(cN0) 條件的病例行SLNB，聯(lián)合術(shù)中亞甲藍紅外熒光雙示蹤定位，兩者相互補充、有機結(jié)合，定位更直觀和準(zhǔn)確，可進一步簡化操作，準(zhǔn)確定位手術(shù)切口，提高手術(shù)效率、縮短手術(shù)時間，保證SLNB的準(zhǔn)確性。該方法不需要特殊核素制劑、簡便、安全、經(jīng)濟、無放射性，具有實時動態(tài)、多角度直觀可視、顯像清晰等優(yōu)勢[6]，操作簡便，能明顯提高SLNB的準(zhǔn)確性，縮短學(xué)習(xí)曲線，易于基層單位通過標(biāo)準(zhǔn)化的學(xué)習(xí)培訓(xùn)掌握后開展[3]，從而實現(xiàn)在保證腫瘤手術(shù)治療安全有效性的前提下，最大限度地避免不必要的腋窩淋巴結(jié)清掃，減少手術(shù)創(chuàng)傷及并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。