袁炳林，賴潔蘭

(1.中山市人民醫(yī)院手術(shù)麻醉一科，廣東中山 528403；2.中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院麻醉科)

硬膜外麻醉安全性高，對(duì)胎兒影響小，手術(shù)可控，因此成為剖宮產(chǎn)手術(shù)常用麻醉方法[1]。我國二胎政策持續(xù)開放同時(shí)，再剖宮產(chǎn)孕產(chǎn)婦增加。再次剖宮產(chǎn)時(shí)手術(shù)難度較前次更高，因此需要提高麻醉質(zhì)量[2]。僅行硬膜外麻醉起效緩慢，持續(xù)時(shí)間短，阻滯不全，需要輔以阿片類藥物確保麻醉效果，但會(huì)導(dǎo)致惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)[3-4]。因此多用α2受體激動(dòng)劑(例如右美托咪定)代替。本研究分析右美托咪定經(jīng)靜脈輸注或硬膜外注射在該類患者中的應(yīng)用效果和安全性差異，為今后該類患者麻醉方案優(yōu)化提供參考，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：簽署知情同意書；體重55～85kg；23～35歲；行常規(guī)產(chǎn)前檢查；單胎妊娠；再次剖宮產(chǎn)擬行連續(xù)硬膜外麻醉；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除局麻藥物過敏、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、臟器功能障礙、內(nèi)分泌疾病、妊娠期高血壓、出血病史、凝血功能異常、胎兒宮內(nèi)缺氧等對(duì)母嬰結(jié)局有不良影響的因素[5-6]。研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)將2018年4月至2019年10月100例再剖宮產(chǎn)孕婦納入研究，用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。觀察組：平均(26.17±1.05)歲；孕周(37～40)周，平均(39.12±0.50)周；孕(1～5)次，平均(2.36±0.21)次；剖宮(1～3)次，平均(1.32±0.17)次；體質(zhì)量為(55～85)kg，身高(148～177)cm，平均(162.12±5.13)cm。對(duì)照組：平均(26.45±1.12)歲；孕周(37～40)周，平均(38.79±0.61)周；孕(1～4)次，平均(2.40±0.17)次；剖宮(1～3)次，平均(1.29±0.15)次；體質(zhì)量為(56～85)kg，身高(149～175)cm，平均(161.92±4.33)cm。兩組上述資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且手術(shù)均由同一組醫(yī)師操作。

1.2方法 術(shù)前禁食6 h，禁飲2 h，麻醉前30 min肌注0.5 mg硫酸阿托品注射液(華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H11020766)、0.1 g苯巴比妥鈉(遂成藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H41025613)，患者進(jìn)入手術(shù)室后監(jiān)護(hù)心電圖、生命體征。開通前臂淺靜脈通道，常規(guī)給予37 ℃乳酸鈉林格注射液(陜西濟(jì)生制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字20059425)靜脈輸注，取左側(cè)臥位，直法穿刺至L2～3間隙，向頭方向置入硬膜外導(dǎo)管，經(jīng)此注入2 %利多卡因(山東華魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H3702214710)3 mL， 5 min內(nèi)無脊麻征后繼續(xù)以下操作：對(duì)照組硬膜外腔注入2 mL 0.9 %氯化鈉溶液與15 mL 0.5 %羅哌卡因(辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20061065)混合液，靜脈輸注1 μg/kg右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090248)，10 min內(nèi)完成輸注。觀察組硬膜外腔注入1 μg/kg右美托咪定、15 mL 0.5 %羅帕卡因(AstraZeneca AB，進(jìn)口藥品注射證號(hào)H20100103)，0.5 mL/s給藥，4 mL/min給氧。血壓<(基礎(chǔ)水平×30 %)時(shí)靜脈注射5～10 mg麻黃堿(東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H21022412)；心率<60次/min靜脈注射0.5 mg阿托品。

1.3觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組麻醉效果(麻醉起效時(shí)間、達(dá)峰值效應(yīng)時(shí)間、感覺阻滯時(shí)間)、新生兒阿氏評(píng)分[7]以及Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分[8]、牽拉反應(yīng)程度[9]、不良反應(yīng)發(fā)生率和瑞芬太尼使用率。

2 結(jié)果

2.1兩組硬膜外麻醉效果和新生兒阿氏評(píng)分對(duì)比 觀察組麻醉起效更快，達(dá)峰值效應(yīng)時(shí)間更早，感覺阻滯時(shí)間更長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組新生兒阿氏評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組硬膜外麻醉效果和新生兒阿氏評(píng)分對(duì)比

2.2兩組牽拉反應(yīng)、鎮(zhèn)靜效果對(duì)比 兩組牽拉反應(yīng)及Ramsay評(píng)分分布比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分及牽拉反應(yīng)對(duì)比(n，%)

2.3兩組不良反應(yīng)及瑞芬太尼使用率對(duì)比 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為18.00 %(寒戰(zhàn)、低血壓、心動(dòng)過緩分別為3例、5例、1例)，對(duì)照組為16.00 %(寒戰(zhàn)、低血壓、心動(dòng)過緩分別為3例、4例、1例)(χ2= 0.071，P=0.7901)。觀察組瑞芬太尼使用率為16.00 %(8/50)，對(duì)照組為20.00 %(10/50)(χ2= 0.271，P=0.6027)。

3 討論

硬膜外麻醉在剖宮產(chǎn)中使用率高，既往研究發(fā)現(xiàn)再剖宮產(chǎn)僅用羅哌卡因效果不理想。右美托咪定為新型高選擇性α2受體激動(dòng)劑，通過腦干藍(lán)斑α2腎上腺素能受體(α2AAR)發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，通過藍(lán)斑核和脊髓，減弱機(jī)體在受刺激時(shí)應(yīng)激反應(yīng)，發(fā)揮鎮(zhèn)靜效果[10]；其半衰期短，少有呼吸抑制；容易喚醒，刺激終止后可再次進(jìn)入睡眠狀態(tài)，能保護(hù)腦、心、腎等器官功能，是目前比較理想的麻醉用藥，但在再次剖宮產(chǎn)中的給藥途徑上還有爭議[11]。

本研究發(fā)現(xiàn)硬膜外腔給右美托咪定較靜脈輸注具有更好麻醉效果。考慮原因是因?yàn)椋?1)藥物經(jīng)過硬脊膜后彌散作用下進(jìn)入腦脊液，與脊髓后角α2腎上腺能受體結(jié)合，激活鉀離子通道促使細(xì)胞超級(jí)化，經(jīng)此強(qiáng)效抑制羅哌卡因鈉離子通道作用[12];(2)右美托咪定具有抑制去甲腎上腺素釋放的作用，提高膽堿能相關(guān)神經(jīng)興奮性，從而發(fā)揮協(xié)同抗傷害作用，并激活α2AAR，收縮局部血管，減緩機(jī)體對(duì)局麻藥物的吸收速度，從而延長阻滯時(shí)間，但經(jīng)靜脈注射并不能通過以上通路發(fā)揮作用[13-14],故本研究中觀察組麻醉起效更快，達(dá)峰值效應(yīng)時(shí)間更早，感覺阻滯時(shí)間更長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究中兩組新生兒阿氏評(píng)分均處于正常范圍，二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明在本研究劑量基礎(chǔ)上的右美托咪定不影響新生兒健康。這與隗潔瓊[15]等研究指出的硬膜外給予右美托咪定劑量<2 μg/kg時(shí)，能發(fā)揮較好鎮(zhèn)痛作用，穩(wěn)定母體血流動(dòng)力學(xué)，不影響新生兒的結(jié)論一致。此外本研究中兩組在鎮(zhèn)靜評(píng)分和牽拉程度上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示兩種給藥方式均有良好鎮(zhèn)靜效果，牽拉反應(yīng)較輕。兩組寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且寒戰(zhàn)發(fā)生率均較少，這與右美托咪定經(jīng)興奮α2受體，從而對(duì)體溫調(diào)節(jié)中樞進(jìn)行抑制，緩解血管收縮，降低寒戰(zhàn)閾值有關(guān)。最后對(duì)比兩組瑞芬太尼使用情況未發(fā)現(xiàn)顯著差異，(P>0.05)，提示硬膜外注射不會(huì)降低瑞芬太尼使用率。

綜上所述，右美托咪定硬膜外注射與靜脈輸注相比，前者具有更好麻醉效果，在再剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中應(yīng)用鎮(zhèn)靜效果好、牽拉反應(yīng)輕、安全性相當(dāng)。