劉麗丹，呂憲玉，郭英飛，李嘉琦，王凌云

跟骨移位骨折首選手術(shù)治療［1?4］，擴大外側(cè)入路（ELA）和經(jīng)跗骨竇間隙微創(chuàng)入路（STA）是其最常用的手術(shù)入路。 臨床上對于采用這兩種手術(shù)入路治療患者通過單純的影像結(jié)果來評價預(yù)后時并不能得到滿意結(jié)果，盡管部分患者術(shù)后影像結(jié)果顯示恢復(fù)良好，但其術(shù)后步態(tài)明顯異常，手術(shù)效果并不理想。因此為了更客觀、全面地評估跟骨骨折治療效果，常需要結(jié)合多種檢查結(jié)果。 近年來足底壓力步態(tài)分析圖越來越廣泛地應(yīng)用于跟骨骨折預(yù)后的評價中，該檢查可以分析并比較術(shù)后不同時間足底壓力情況，識別步行狀態(tài)下異常的足底壓力區(qū)域和其特點［5］。對健康人的步行過程研究發(fā)現(xiàn)雙足的負荷高度對稱，雙下肢的動作和對地反應(yīng)力具有對稱性［5?6］。據(jù)此，通過比較健側(cè)和患側(cè)的相關(guān)動力學(xué)參數(shù)，分析跟骨損傷患者步行不對稱的程度有助于相關(guān)研究。因此，本研究分析2015 年1 月—2018 年11 月我院收治的34 例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者術(shù)后資料，比較行ELA 和STA 入路手術(shù)后的足底壓力，分析步行過程中的動力學(xué)參數(shù)，以明確最佳手術(shù)入路。

1 對象與方法

1.1對象及分組 34 例中男26 例，女8 例；年齡23～62 歲，平均年齡46．3 歲。 墜落傷25 例，車禍傷9 例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②單側(cè)閉合性骨折；③術(shù)前CT 掃描為SandersⅡ型或Ⅲ型骨折。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①已知有影響步態(tài)的疾病（如腦卒中后遺癥等）；②下肢損傷，如膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷等。 充分告知患者兩種手術(shù)入路可能的利弊因素，根據(jù)患者自身意愿選擇行ELA 入路手術(shù)18 例（ELA 組）和行STA 入路手術(shù)16 例（STA 組）。 本研究獲取醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意。

1.2治療方法 所有患者在硬腰聯(lián)合或全麻下行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。 手術(shù)均于受傷后2 周內(nèi)由同一副主任醫(yī)師根據(jù)患者意愿進行。 術(shù)中行跟骨側(cè)位、軸位X 線透視，觀察復(fù)位后跟骨形態(tài)及跟骨關(guān)節(jié)面情況。 待C 型臂X 線機透視跟骨軸側(cè)位、Broden 位觀察復(fù)位良好后，將跟骨解剖鎖定鋼板平放于跟骨外側(cè)皮外，透視下調(diào)整鋼板位置，確保鋼板各螺釘孔位于跟骨體內(nèi)。 骨缺損部取自體髂骨（9 例）或人工骨植入（8 例）。 所有患者均復(fù)位良好。 詳細記錄術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥。 術(shù)后視情況予中立位石膏托外固定3～6 周，期間定期觀察切口愈合情況。 無特殊情況，術(shù)后2 周拆線；術(shù)后6 周內(nèi)所有患者均不負重。術(shù)后常規(guī)抗凝2～4 周，監(jiān)測纖溶三項、凝血功能。

1.3評價指標(biāo) 術(shù)前及術(shù)后12 個月復(fù)查X 線，比較兩組Bohler 角、Gissane 角、距下關(guān)節(jié)面移位距離。術(shù)后12 個月按照Maryland 足功能評分系統(tǒng)比較療效，該系統(tǒng)評價標(biāo)準(zhǔn)為疼痛45 分、功能評價40 分、外觀和活動度分別為10 分和5 分，其中優(yōu)90 ～100分、良75～89 分、可50 ～74 分、差50 分以下［5］。 術(shù)后12 個月，患者于步態(tài)測量平臺（德國NOVEL 公司生產(chǎn)）上測量步行狀態(tài)下足底壓力分布情況。 實際測量前，患者在測量平臺上先行5 min 的適應(yīng)性訓(xùn)練，以日常生活中的步行速度赤足行走，雙下肢至少行走10 步，確保記錄雙側(cè)完整的步態(tài)。 然后開始正式測量，測量兩次，記錄各參數(shù)值，取平均值分析［6］。 足底壓力圖指標(biāo)包括足地接觸時間、足跟與地面接觸時間、全足壓力峰值與體質(zhì)量比值、足跟壓力峰值與體質(zhì)量比值、壓力中心（COP）移動最大速度、COP 移動平均速度及足跟區(qū)、中足區(qū)、前足區(qū)和足趾區(qū)COP 時間百分比。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25．0 軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。 以α ＝0．05 為檢驗水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

兩組均獲隨訪，ELA 組隨訪13 ～16 個月，平均14．2 個月，STA 組12～17 個月，平均15．7 個月。

2.1基線資料比較 兩組年齡、體質(zhì)量、身高、體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)及并發(fā)癥等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 不同手術(shù)入路治療的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折兩組基線資料比較

2.2影像學(xué)指標(biāo)比較 兩組術(shù)后跟骨Bohler 角、Gissane 角及距下關(guān)節(jié)面移位距離均優(yōu)于術(shù)前（P＜0.01），但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 不同手術(shù)入路治療的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折兩組術(shù)前術(shù)后影像學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表2 不同手術(shù)入路治療的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折兩組術(shù)前術(shù)后影像學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：STA 為經(jīng)跗骨竇間隙微創(chuàng)入路，ELA 為擴大外側(cè)入路；與同組同指標(biāo)術(shù)前比較，bP＜0.01

組別 例數(shù) Bohler 角（°）術(shù)前 術(shù)后Gissane 角（°）術(shù)前 術(shù)后距下關(guān)節(jié)面移位距離（mm）術(shù)前 術(shù)后STA 組 16 12．2±3．4 29．5±4．0b 134．0±4．6 122．3±4．1b 4．2±1．8 0．4±0．1b ELA 組 18 12．6±2．6 31．5±4．1b 132．1±5．0 122．6±4．2b 4．4±1．5 0．5±0．2b t －0．388 1．438 1．148－0．210－0．353－1．807 P 0．701 0．160 0．260 0．835 0．726 0．080

2.3功能評分及療效比較 兩組術(shù)后Maryland 評分及優(yōu)良率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 不同手術(shù)入路治療的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折兩組術(shù)后Maryland 評分及療效比較

2.4足底壓力圖指標(biāo)比較 兩組典型病例足底壓力圖見圖1。 STA 組除患側(cè)前足區(qū)COP 時間百分比低于健側(cè)外（P＜0.05），其他參數(shù)患側(cè)與健側(cè)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 而ELA 組所有參數(shù)患側(cè)與健側(cè)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05 或P＜0.01）。 見表4。

表4 不同手術(shù)入路治療的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折兩組內(nèi)固定術(shù)后雙側(cè)足底壓力步態(tài)分析結(jié)果比較（±s）

表4 不同手術(shù)入路治療的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折兩組內(nèi)固定術(shù)后雙側(cè)足底壓力步態(tài)分析結(jié)果比較（±s）

注：STA 為經(jīng)跗骨竇間隙微創(chuàng)入路，ELA 為擴大外側(cè)入路，COP 為壓力中心；①表示與體質(zhì)量比值；與同組患側(cè)同指標(biāo)比較，aP＜0.05，bP＜0.01

組別 側(cè)別 例數(shù) 足地接觸時間（ms）足跟與地面接觸時間（ms）全足壓力峰值①足跟壓力峰值①COP 移動最大速度（m／s）STA 組 患側(cè) 16 900．2±172．4 665．9±181．3 5．2±1．8 3．5±1．4 0．8±0．3健側(cè) 912．6±192．4 645．6±162．2 5．8±1．9 3．7±1．0 0．7±0．4 ELA 組 患側(cè) 18 800．0±175．1 752．5±175．5 4．8±1．3 3．5±1．0 0．8±0．4健側(cè) 950．5±163．5a 580．5±132．5b 6．0±1．6a 4．0±0．9a 0．5±0．2b組別 側(cè)別 例數(shù) COP 移動平均速度（m／s）各區(qū)域COP 時間百分比（%）足跟區(qū) 中足區(qū) 前足區(qū) 足趾區(qū)STA 組 患側(cè) 16 0．4±0．1 22．1±4．8 30．6±10．8 39．0±9．7 6．5±2．5健側(cè) 0．4±0．2 21．0±5．1 26．1±7．4 47．6±11．2a 8．3±3．2 ELA 組 患側(cè) 18 0．5±0．1 26．2±4．6 39．0±11．0 26．6±13．7 6．2±3．5健側(cè) 0．2±0．1b 21．3±5．0b 28．2±8．2b 45．3±12．2b 9．8±2．1b

3 討論

本研究比較了跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的兩種手術(shù)入路（ELA 和STA）術(shù)后12 個月的足底壓力步態(tài)分析結(jié)果，結(jié)果顯示ELA 組健側(cè)與患側(cè)所有觀察參數(shù)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，據(jù)文獻報道，雙足間上述參數(shù)差異會在術(shù)后持續(xù)相當(dāng)長一段時間［7］。 而本研究STA組術(shù)后12 個月僅前足區(qū)COP 時間百分比與健側(cè)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其他參數(shù)無差別。

本研究ELA 組健側(cè)與患側(cè)足地接觸時間和足跟與地面接觸時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其中前者患側(cè)較健側(cè)下降5．3%，后者患側(cè)比健側(cè)增加29.7%。 相比ELA 組，STA 組患側(cè)較健側(cè)下降1.3%，后者患側(cè)比健側(cè)延長僅3．1%，兩側(cè)之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。 本研究34 例中，76.5%（26／34）的患者患側(cè)足跟與地面接觸時間延長（ELA 組14例、STA 組12 例），推測與損傷導(dǎo)致患肢負荷減少，進而延長足部在地面停留時間有關(guān)；而余23.5%的患者（8 例，ELA 組3 例、STA 組5 例）患側(cè)足跟與地面接觸時間較健側(cè)短，可能與術(shù)后行走時，患肢足跟著力點向腳內(nèi)側(cè)或前部移動有關(guān)［8?11］。 可見，足跟與地面接觸時間參數(shù)的特異性較差。

在壓力相關(guān)參數(shù)方面，兩組患側(cè)均低于健側(cè)，與既往研究結(jié)果一致［8?9，12］。 首先，ELA 組全足壓力峰值與體質(zhì)量比值，患側(cè)較健側(cè)降低20．0%，而STA組降低10．4%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；其次，在足跟壓力峰值與體質(zhì)量比值方面，兩組患側(cè)較健側(cè)降低程度分別為12．5%和5．4%，ELA 組兩側(cè)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而STA 組兩側(cè)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，ELA 組降低程度約為STA 組兩倍，更為明顯。 由此可見，兩種手術(shù)入路患者術(shù)后12 個月患肢足跟區(qū)負重均逐漸增加，向正常步態(tài)過度，但在恢復(fù)正常步態(tài)前，患肢足底COP 會向中足轉(zhuǎn)移，壓力增加，而足跟壓力會下降［8］。 壓力向前轉(zhuǎn)移可能與跟骨損傷后距下關(guān)節(jié)和脛距關(guān)節(jié)的活動度受限有關(guān)［7］。 此外，更為詳細的研究顯示足底壓力分布同時向內(nèi)側(cè)轉(zhuǎn)移［8，13?15］，這樣的足底壓力分布改變可能導(dǎo)致縱弓消失，出現(xiàn)平足，常合并后足內(nèi)翻或外翻［9，16?18］。

ELA 組雙側(cè)各區(qū)域COP 時間百分比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。 具體來說，患側(cè)相比健側(cè)，足跟和中足區(qū)COP 時間百分比延長，而在前足和足趾區(qū)則縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；STA 組只有前足區(qū)COP 時間百分比差異有統(tǒng)計學(xué)意義，健側(cè)較患側(cè)延長。 這些結(jié)果可能與走路時為避免足跟負重所致疼痛，整體COP 向中足區(qū)移動有關(guān)［8］。 ELA 組雙側(cè)COP 移動最大速度和COP 移動平均速度差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與走路時患足負重時疼痛引起的保護機制有關(guān)［8］，而STA 組差異則無統(tǒng)計學(xué)意義。

正常步態(tài)的一個特點是雙下肢動作和地面反應(yīng)力高度對稱［5?6］。 根據(jù)以上我們對術(shù)后12 個月兩組間足底壓力各參數(shù)結(jié)果進行分析，可見相對于ELA組，STA 組雙側(cè)各參數(shù)更類似，對稱性更好。 因此，STA 可能是跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折更為合適的手術(shù)入路。我們認(rèn)為，相比STA，ELA 入路的足跟外側(cè)瘢痕更多，進而增加了對距骨關(guān)節(jié)活動度的限制，使位于踝關(guān)節(jié)外側(cè)的腓骨肌腱活動性受限，這些均是恢復(fù)行走對稱性的不利因素。 值得注意的是，本研究結(jié)果顯示，SandersⅡ型或Ⅲ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者術(shù)后12 個月，無論選擇何種手術(shù)入路，雙側(cè)跟骨動力學(xué)特性仍然存在差異，且有向中足區(qū)轉(zhuǎn)移的傾向。

本研究也有一定的局限性。 首先，入組患者年齡范圍較大（最小年齡23 歲，最大年齡為62 歲）；其次，樣本量偏少且隨訪期較短。 為進一步提高本結(jié)論的可信度，應(yīng)納入健康受試者作為對照組開展進一步相關(guān)研究。