李林武，扈克治，呂 波，任 磊，康艷賓

跟骨骨折多數(shù)是由于患者從高處摔落，腳部著地所致，是臨床較常見的足部損傷。 跟骨骨折約占跗骨骨折的60%，約占全身骨折的2%，其中關(guān)節(jié)內(nèi)骨折占75%左右，嚴(yán)重影響患者的工作及生活［1］。跟骨骨折行保守治療并不能獲得較為滿意的效果，易出現(xiàn)骨折畸形愈合、創(chuàng)傷性并發(fā)癥等［2］。 隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，跟骨骨折手術(shù)治療方法不斷增多，但由于特殊的解剖結(jié)構(gòu)，患者自身情況的差異，骨折類型及軟組織損壞情況的不同，應(yīng)選擇適合實(shí)際情況的手術(shù)方案［3］。 Sanders Ⅲ型跟骨骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其致殘率較高。 目前經(jīng)皮撬剝復(fù)位固定、跗骨竇入路螺釘固定及擴(kuò)大外側(cè)入路鋼板固定為治療跟骨骨折的常用方法，為進(jìn)一步研究不同手術(shù)方法對(duì)于Sanders Ⅲ型跟骨骨折的應(yīng)用價(jià)值，本研究對(duì)比觀察上述3 種方法治療Sanders Ⅲ型跟骨骨折的效果，旨在為該類患者手術(shù)治療方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017 年8 月—2018 年12 月本院收治的Sanders Ⅲ型跟骨骨折患者135 例，據(jù)治療方法的不同分為A、B、C 組各45 例。 3 組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 見表1。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)執(zhí)行。1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT 及X 線確診為單側(cè)Sanders Ⅲ型跟骨骨折；②無踝部外傷史；③無病理性或陳舊性跟骨骨折。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①有跟距骨性關(guān)節(jié)炎病史者；②開放性跟骨骨折患者；③合并有神經(jīng)血管損傷者；④伴脊柱或其他部位骨折影響足功能恢復(fù)性鍛煉者。

1.3手術(shù)方法 所有患者行硬膜外麻醉，取健側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，使用無菌墊抬高患肢。 A 組行經(jīng)皮撬剝復(fù)位固定。 C 臂X 線機(jī)輔助下于跟骨結(jié)節(jié)攻入1 枚克氏針，利用杠桿原理撬剝復(fù)位，確保克氏針在骨折線內(nèi)。 復(fù)位后通過C 臂X 線機(jī)檢查復(fù)位效果，后行臨時(shí)固定，在跟骨長軸導(dǎo)入導(dǎo)針，擰入空心釘2 枚。 跟骨軸位X 線透視下，從載距突向跟骨后外側(cè)壁打入導(dǎo)針，X 線透視復(fù)位良好后，取出導(dǎo)針、克氏針并縫合切口。 B 組行跗骨竇入路螺釘固定。 在腳踝下開一約3 cm 切口，使用斯氏針調(diào)整骨折部位，用克氏針臨時(shí)固定，手動(dòng)加壓跟骨復(fù)位，達(dá)到復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)后在跗骨竇處擰入空心螺釘進(jìn)行固定。C 組行擴(kuò)大外側(cè)入路鋼板固定，行一側(cè)切口，并在足底－腳背交界處上方1 cm 外切開腳部皮膚，剝開骨膜，打開跟骨骨折末端，進(jìn)行相應(yīng)治療。 X 線觀察關(guān)節(jié)面復(fù)位情況，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)后使用螺絲釘及鋼板行骨折固定。 術(shù)后第2 日行踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)訓(xùn)練，21 d后拆線，3 個(gè)月后根據(jù)患者骨折預(yù)后情況，指導(dǎo)扶拐行部分負(fù)重鍛煉直至完全負(fù)重。

1.4觀察指標(biāo) ①圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，包括住院時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及切口愈合時(shí)間。 ②術(shù)前及術(shù)后7 d 美國足踝外科學(xué)會(huì)（AOFAS）評(píng)分［4］及骨折愈合情況。 優(yōu)：AOFAS 評(píng)分90 分及以上，良：AOFAS評(píng)分80 ～89 分，可：AOFAS 評(píng)分70 ～79 分，差：AOFAS 評(píng)分69 分及以下。 優(yōu)良率＝（優(yōu)＋良）例數(shù)／總例數(shù)×100%。 ③術(shù)前及術(shù)后7 d 跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角（Bohler 角）、跟骨交叉角（Gissane 角）、跟骨寬度、根骨高度［5］。 ④觀察比較兩組術(shù)后7 d 并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23．0 軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用F檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。 以α ＝0．05 為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1圍術(shù)期指標(biāo)比較 手術(shù)時(shí)間、切口愈合時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間3 組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。 A、B 組手術(shù)時(shí)間、切口愈合時(shí)間及住院時(shí)間較C 組短，術(shù)中出血量少于C 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；但A、B 組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口愈合時(shí)間及住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表2。

表2 不同手術(shù)方法治療的Sanders Ⅲ型跟骨骨折3 組圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表2 不同手術(shù)方法治療的Sanders Ⅲ型跟骨骨折3 組圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

注：A、B、C 組分別予經(jīng)皮撬剝復(fù)位固定、跗骨竇入路螺釘固定及擴(kuò)大外側(cè)入路鋼板固定治療；與A 組同指標(biāo)比較，bP＜0.01；與B 組同指標(biāo)比較，dP＜0.01

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 切口愈合時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d）A 組 45 52．21±4．01 17．75±1．02 6．95±1．25 6．95±0．27 B 組 45 51．15±4．52 17．45±1．01 7．14±1．44 7．04±0．45 C 組 45 87．05±5．44bd 65．25±8．25bd 11．45±3．02bd 12．45±3．15bd F 852．210 1279．410 68．550 131．330 P＜0．001 ＜0．001 ＜0．001 ＜0．001

2.2手術(shù)前后跟骨放射學(xué)指標(biāo)比較 3 組術(shù)前及術(shù)后7 d Bohler 角、Cissane 角、跟骨高度及跟骨寬度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 術(shù)后7 d 3 組Bohler 角及Cissane 角均大于術(shù)前，跟骨高度及跟骨寬度均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05 或P＜0.01）。 見表3。

表3 不同手術(shù)方法治療的Sanders Ⅲ型跟骨骨折3 組手術(shù)前后跟骨放射學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表3 不同手術(shù)方法治療的Sanders Ⅲ型跟骨骨折3 組手術(shù)前后跟骨放射學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：A、B、C 組分別予經(jīng)皮撬剝復(fù)位固定、跗骨竇入路螺釘固定及擴(kuò)大外側(cè)入路鋼板固定治療

組別 例數(shù) Bohler 角（°）術(shù)前 術(shù)后7 d t P Cissane 角（°）術(shù)前 術(shù)后7 d t P A 組 45 10．58±5．25 29．52±2．05 22．543 ＜0．001 89．52±5．85 92．38±5．44 2．402 0．018 B 組 45 10．71±4．02 28．89±1．75 27．816 ＜0．001 90．25±5．02 92．74±5．43 2．589 0．026 C 組 45 11．02±5．42 29．05±1．88 21．083 ＜0．001 89．52±5．92 92．78±5．54 2．482 0．015 F 0．090 1．350 0．250 0．070 P 0．910 0．262 0．776 0．929組別 例數(shù) 跟骨高度（mm）術(shù)前 術(shù)后7 d t P跟骨寬度（mm）術(shù)前 術(shù)后7 d t P A 組 45 48．82±4．77 44．32±3．02 5．347 ＜0．001 47．76±5．45 42．01±2．77 6．309 ＜0．001 B 組 45 48．75±4．69 44．26±3．11 5．352 ＜0．001 46．69±5．38 42．11±2．81 5．062 ＜0．001 C 組 45 49．81±4．81 45．31±3．12 5．265 ＜0．001 47．74±4．98 42．14±2．75 6．603 ＜0．001 F 0．690 1．651 0．610 0．030 P 0．501 0．197 0．547 0．973

2.3AOFAS 評(píng)分及臨床效果比較 術(shù)前及術(shù)后7 d 3 組AOFAS 評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后7 d 3 組AOFAS 評(píng)分均高于術(shù)前（P＜0.01）。 見表4。 3 組術(shù)后7 d 骨折愈合優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表5。

表5 不同手術(shù)方法治療的Sanders Ⅲ型跟骨骨折3 組骨折愈合優(yōu)良率比較［例（%）］

表4 不同手術(shù)方法治療的Sanders Ⅲ型跟骨骨折3 組美國足踝外科學(xué)會(huì)評(píng)分比較（x±s，分）

2.4術(shù)后并發(fā)癥比較 3 組術(shù)后7 d 總并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 A、B 組術(shù)后7 d 總并發(fā)癥發(fā)生率均低于C 組（P＜0.05），但A、B組術(shù)后7 d 總并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表6。

表6 不同手術(shù)方法治療的Sanders Ⅲ型跟骨骨折3 組術(shù)后并發(fā)癥情況比較［例（%）］

3 討論

跟骨及距骨構(gòu)成的距下關(guān)節(jié)復(fù)合體是人體重要的承重結(jié)構(gòu)，跟骨解剖形態(tài)較為特殊，體部骨小梁稀少，具有后大前小的結(jié)構(gòu)，在受到縱向強(qiáng)大外力時(shí)易出現(xiàn)骨折［6?7］。 若跟骨骨折患者未得到及時(shí)治療，會(huì)對(duì)足部功能產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響。 經(jīng)皮撬剝復(fù)位固定、跗骨竇入路螺釘固定及擴(kuò)大外側(cè)入路鋼板固定術(shù)是目前臨床治療跟骨骨折的常用手術(shù)方法，但其效果尚未得到統(tǒng)一［8?9］。

研究發(fā)現(xiàn)擴(kuò)大外側(cè)入路鋼板固定能充分暴露距骨及其關(guān)節(jié)，有利于距下關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位及骨折復(fù)位，在一定程度上減少對(duì)腓骨神經(jīng)的損傷，對(duì)腳部軟組織具有一定的保護(hù)作用，且能較快恢復(fù)跟骨Bohler 角和足縱弓［10?11］。 擴(kuò)大外側(cè)入路鋼板固定切口的存在雖利于鋼板的置入及對(duì)骨折處的穩(wěn)定固定，但由于手術(shù)操作復(fù)雜，治療風(fēng)險(xiǎn)較大，并會(huì)給患者帶來手術(shù)痛苦及對(duì)機(jī)體產(chǎn)生更大的傷害［12?13］。而經(jīng)皮撬剝復(fù)位固定在手術(shù)過程中使用克氏針進(jìn)行定位復(fù)位，一定程度上能避免人為因素出現(xiàn)的繼發(fā)性損傷，使用空心螺釘避免出現(xiàn)骨折間隙等［14?16］。跗骨竇入路螺釘固定可充分顯露距下關(guān)節(jié)，手術(shù)切口較小，無軟組織壞死的困擾，能有效避免切口并發(fā)癥［17?19］。 本研究數(shù)據(jù)顯示，術(shù)后7 d 3 組Bohler 角及Cissane 角均大于術(shù)前，跟骨寬度及高度低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但術(shù)后7 d 3 組間Bohler角、Cissane 角、跟骨寬度、跟骨高度、AOFAS 評(píng)分及骨折愈合優(yōu)良率比較差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 提示3種手術(shù)方式治療效果相當(dāng)，均遵循了跟骨骨折的治療原則，能一定程度上重建Bohler 角及Cissane 角，恢復(fù)跟骨的高度及寬度。 本研究結(jié)果還顯示，經(jīng)皮撬剝復(fù)位固定及跗骨竇入路螺釘固定術(shù)能縮短手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及切口愈合時(shí)間。 但有研究指出，Sanders Ⅲ型跟骨骨折患者經(jīng)皮撬剝復(fù)位固定術(shù)中若移動(dòng)的骨折塊較小，骨折塊間有碎小骨塊嵌插，則經(jīng)皮撬剝重塑跟骨的解剖形態(tài)較為困難，較難固定碎小的骨折塊［20］。 有相關(guān)研究指出，跗骨竇入路螺釘固定術(shù)在臨床上最佳適應(yīng)證也為Sanders Ⅱ型及簡單的Sanders Ⅲ型跟骨骨折［21?23］，但因本研究納入樣本均為單側(cè)Sanders Ⅲ型跟骨骨折患者，所以并不能較好證明上述學(xué)者結(jié)論，因此在后期研究中應(yīng)增加樣本的多樣性。

本研究結(jié)果顯示，A、B 組術(shù)后7 d 總并發(fā)癥發(fā)生率均低于C 組，提示擴(kuò)大外側(cè)入路鋼板固定在治療Sanders Ⅲ型跟骨骨折中的并發(fā)癥發(fā)生率略高于其他兩種手術(shù)方法。 對(duì)于本研究中出現(xiàn)了皮緣壞死患者行清除皮緣壞死組織后傷口愈合；淺表組織感染患者予清除壞死組織、使用抗生素、換藥后傷口愈合；切口延遲愈合患者行踝關(guān)節(jié)制動(dòng)，每日換藥后傷口愈合；術(shù)后均未出現(xiàn)深部感染及醫(yī)源性神經(jīng)損傷。

綜上所述，Sanders Ⅲ型跟骨骨折采用經(jīng)皮撬剝復(fù)位固定、跗骨竇入路螺釘固定較擴(kuò)大外側(cè)入路鋼板固定能有效縮短切口愈合時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間，減少術(shù)中出血量及降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，有利于足部功能的恢復(fù)。