劉澤朋 李春洪 姚志杰

摘要：目的? 探討單髁置換術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡治療膝前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎伴外側(cè)半月板退變患者的療效。方法? 回顧性分析2015年1月～2019年10月我院收治的膝前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎伴外側(cè)半月板退變患者38例作為研究對(duì)象，均采用關(guān)節(jié)鏡對(duì)外側(cè)退變變性撕裂半月板修整成形術(shù)，內(nèi)側(cè)間室行單髁置換術(shù)。隨訪4～42個(gè)月，觀察隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況，并比較術(shù)前與術(shù)后疼痛情況情況和膝關(guān)節(jié)功能情況。結(jié)果? 38例患者均獲得隨訪，術(shù)后平均隨訪時(shí)間（13.00±3.00）個(gè)月，隨訪期間未出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)血管損傷、翻修、假體松動(dòng)、感染、深靜脈血栓和假體脫位等需要再次入院的嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后VAS評(píng)分低于術(shù)前[（1.60±0.80）分vs（5.60±1.10）分]，改良WOMAC評(píng)分及KSS評(píng)分中臨床評(píng)分和功能評(píng)分高于術(shù)前[（93.20±7.20）分vs（51.10±6.80）分]、[（91.50±8.30）分vs（61.50±9.00）分]、[（86.40±11.50）分vs（58.60±8.20）分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。X線未見明顯假體移位、脫位和松動(dòng)等情況，未見假體周圍出現(xiàn)寬度>1 mm的顯著透亮線，術(shù)后切口良好。結(jié)論? 單髁置換術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡治療膝前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎伴外側(cè)半月板退變患者，可有效緩解患者癥狀，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且假體固定的穩(wěn)定性較好，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

關(guān)鍵詞：關(guān)節(jié)成形;單髁置換術(shù);骨關(guān)節(jié)炎;關(guān)節(jié)鏡

中圖分類號(hào)：R687.4? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.22.031

文章編號(hào)：1006-1959（2020）22-0110-04

Efficacy of Unicondylar Knee Arthroplasty Combined with Arthroscopy in the Treatment

of Knee Anteromedial Osteoarthritis with Lateral Meniscus Degeneration

LIU Ze-peng，LI Chun-hong，YAO Zhi-jie

（Department of Orthopaedics，Beijing Changping District Hospital，Beijing 102200，China）

Abstract：Objective? To investigate the effect of unicondylar knee arthroplasty combined with arthroscopy in the treatment of knee anteromedial osteoarthritis with lateral meniscus degeneration.Methods? A retrospective analysis of 38 patients with anterior medial knee osteoarthritis with lateral meniscus degeneration admitted to our hospital from January 2015 to October 2019 were used as the research objects， all of which were used arthroscopy to repair and shape the lateral degenerative tear meniscus surgery， unicondyler knee arthroplasty in the medial compartment. The patients were followed up for 4 to 42 months to observe the occurrence of complications during the follow-up period， and compare the pain and knee joint function before and after the operation.Results? All 38 patients were followed up with an average follow-up time of （13.00±3.00） months. During the follow-up period， there were no serious neurovascular injuries， revisions， prosthesis loosening， infections， deep vein thrombosis， and prosthesis dislocations that required re-admission. complication. The postoperative VAS score was lower than preoperative [（1.60±0.80） points vs （5.60±1.10） points]， and the clinical and functional scores in the modified WOMAC score and KSS score were higher than preoperative [（93.20±7.20） points vs （51.10±6.80） points]， [（91.50±8.30） points vs （61.50±9.00） points]， [（86.40±11.50） points vs （58.60±8.20） points]， the difference was statistically significant （P<0.05）. X-rays showed no obvious displacement， dislocation and loosening of the prosthesis， no obvious translucent lines with a width> 1 mm around the prosthesis， and a good postoperative incision.Conclusion? Unicondylar knee arthroplasty combined with arthroscopy for the treatment of patients with anterior medial knee osteoarthritis with lateral meniscus degeneration can effectively relieve the symptoms of the patients， promote the recovery of knee joint function， and the stability of the prosthesis is good without serious complications.

Key words：Arthroplasty;Unicondylar knee arthroplasty;Osteoarthritis;Arthroscopy

對(duì)于膝前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎合并癥狀性膝外側(cè)半月板退變性撕裂的患者，單間室置換手術(shù)或者截骨術(shù)并不能完全解除外側(cè)間室的癥狀，既往通常采取全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）進(jìn)行治療。雖然TKA具有疼痛緩解徹底和技術(shù)成熟等優(yōu)點(diǎn)，但是對(duì)處于前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎患者而言，外側(cè)間室關(guān)節(jié)軟骨為全層軟骨，其僅為外側(cè)半月板退變性撕裂引起的外側(cè)間室癥狀，因此行TKA創(chuàng)傷較大，無法恢復(fù)較高的功能水平，同時(shí)損失骨量較多，可能導(dǎo)致翻修手術(shù)復(fù)雜化[1]。近年來，隨著膝關(guān)節(jié)階梯手術(shù)治療理念的發(fā)展，將關(guān)節(jié)鏡清理聯(lián)合單髁置換術(shù)（unicondylar knee arthroplasty，UKA）治療逐漸應(yīng)用于臨床[2-4]。本研究結(jié)合我院2015年1月～2019年10月收治的38例膝前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎伴外側(cè)半月板退變患者的臨床資料，探討單髁置換術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡治療膝前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎伴外側(cè)半月板退變患者的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 回顧性分析2015年1月～2019年10月北京市昌平區(qū)醫(yī)院收治的38例膝前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎伴外側(cè)半月板退變患者的臨床資料，經(jīng)膝關(guān)節(jié)負(fù)重正側(cè)位、髕骨切線位軸位及下肢全長X線檢查、膝關(guān)節(jié)核磁檢查診斷為膝前內(nèi)側(cè)重度骨關(guān)節(jié)炎伴外側(cè)半月板退變性撕裂，Ⅲ度損傷;術(shù)前X線可見脛股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室及髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎為Kellgren-Lawrence分級(jí)Ⅱ級(jí)以上，脛股關(guān)節(jié)外側(cè)間室為Kellgren-Lawrence分級(jí)≤Ⅱ級(jí)，無明顯屈伸活動(dòng)受限;脛骨側(cè)內(nèi)翻畸形<5°，內(nèi)外翻試驗(yàn)和前后抽屜試驗(yàn)穩(wěn)定，排除股骨側(cè)畸形、關(guān)節(jié)外畸形、外翻畸形及髕骨軌跡異常者。其中男17例，女21例;年齡58～68歲，平均年齡（61.00±4.90）歲;體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19.2～25.9 kg/m2，平均BMI（24.00±1.30）kg/m2。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法? 采取先行膝關(guān)節(jié)鏡探查清理、外側(cè)半月板修整成形，再行內(nèi)側(cè)UKA的手術(shù)策略：采用牛津膝單髁系統(tǒng)假體（邦美公司，美國）?；颊呗樽沓晒笕西潦中g(shù)體位，牛津單髁置換術(shù)專用下肢托架固定，體表標(biāo)示擬行的單髁手術(shù)切口，將膝關(guān)節(jié)屈曲70°，于髕骨下緣水平線與標(biāo)示的單髁切口交點(diǎn)做0.5 cm手術(shù)切口，建立觀察通道。依照關(guān)節(jié)鏡手術(shù)順序檢查各間室軟骨情況和交叉韌帶及外側(cè)半月板完整性;同時(shí)建立膝前外側(cè)關(guān)節(jié)鏡入路，用探鉤檢查前交叉韌帶功能完整性和是否存在外側(cè)間室關(guān)節(jié)軟骨剝脫，清理外側(cè)間室增生滑膜，修整外側(cè)半月板邊緣?？p合外側(cè)操作入路切口，取髕旁內(nèi)側(cè)切口，髕骨上極至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)5～6 cm，切除部分髕下脂肪墊，鑿除股骨內(nèi)髁內(nèi)外緣、髁間窩和脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)緣骨贅，切除內(nèi)側(cè)半月板。髁間窩前內(nèi)側(cè)角前方1 cm處安裝股骨髓內(nèi)定位桿，將脛骨截骨導(dǎo)向器近端置于脛骨平臺(tái)前緣，導(dǎo)向器導(dǎo)桿與脛骨長軸平行，截除磨損的內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)。插入脛骨試模假體，安放股骨鉆孔導(dǎo)向器，股骨鉆孔，安裝股骨截骨模塊，切除股骨后髁，球形股骨髁磨鉆處理股骨髁遠(yuǎn)端。平衡屈曲和伸直間隙，脛骨開槽，安裝脛骨和股骨試膜假體，插入半月板襯墊試樣，通過膝關(guān)節(jié)完全的伸屈運(yùn)動(dòng)判斷膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。沖洗骨面，骨水泥固定脛骨和股骨假體，膝關(guān)節(jié)屈曲45°至骨水泥凝固，最后安放合適厚度的半月板假體（圖1）。沖洗傷口，放置負(fù)壓引流，關(guān)閉切口。

1.2.2術(shù)后處理? 術(shù)后給予夾閉引流管4 h，術(shù)后48 h拔除引流管。采用注射用頭孢呋辛鈉（Esseti FarmaceuticiS.r.l，產(chǎn)品批號(hào)521319）作為預(yù)防性抗生素，術(shù)前30 min使用1次，1.5 g，術(shù)后預(yù)防應(yīng)用抗生素12～48 h，1.5 g，Q8H。術(shù)后第2天開始常規(guī)低分子肝素鈣注射液（河北常山生化藥業(yè)）4100 AXalU抗凝至術(shù)后第7天，改為口服阿司匹林（拜耳公司）100 mg/d至術(shù)后第14天，以預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成。術(shù)后6 h后開始踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈訓(xùn)練及股四頭肌主動(dòng)收縮練習(xí)，第2天開始屈膝和直腿抬高鍛煉，第3天開始下地扶助行器行走。

1.3觀察指標(biāo)? 隨訪4～42個(gè)月，觀察隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況，并比較術(shù)前與術(shù)后疼痛情況情況和膝關(guān)節(jié)功能情況。

1.3.1術(shù)后恢復(fù)情況? 采用膝關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS），疼痛嚴(yán)重程度分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為極度疼痛，得分越高表明患者疼痛程度越嚴(yán)重。

1.3.2膝關(guān)節(jié)功能? 患者主觀評(píng)估采用改良西安大略和麥克馬斯特大學(xué)（WOMAC）骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分，該量表包括關(guān)節(jié)疼痛、僵硬和功能等3方面內(nèi)容，總分0～100分，分值越高代表膝關(guān)節(jié)功能越好;客觀評(píng)估采用膝關(guān)節(jié)學(xué)會(huì)評(píng)分（KSS），分為臨床評(píng)分和功能評(píng)分2個(gè)方面，前者包括疼痛、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和活動(dòng)度，后者包括行走功能、上下樓梯功能和助行器位以及墊片脫位情況，以判斷假體固定的穩(wěn)定性。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

38例患者均獲得隨訪，術(shù)后平均隨訪時(shí)間（13.00±3.00）個(gè)月，隨訪期間未出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)血管損傷、翻修、假體松動(dòng)、感染、深靜脈血栓和假體脫位等需要再次入院的嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后VAS評(píng)分低于術(shù)前，改良WOMAC評(píng)分及KSS評(píng)分中臨床評(píng)分和功能評(píng)分高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。X線未見明顯假體移位、脫位和松動(dòng)等情況，未見假體周圍出現(xiàn)寬度>1 mm的顯著透亮線，見圖2。術(shù)后切口良好，見圖3。

3討論

隨著人口平均壽命的延長，膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率在老齡人群中呈明顯增加趨勢(shì)[5]。對(duì)于終末期膝骨關(guān)節(jié)炎，有效的治療只能選擇全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，但對(duì)于不同進(jìn)展階段骨關(guān)節(jié)炎，以膝骨關(guān)節(jié)炎階梯手術(shù)治療理念，采取不同手術(shù)治療，能夠延緩甚至阻止其發(fā)展為三間室重度骨關(guān)節(jié)炎。選擇內(nèi)側(cè)單髁置換術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下清理外側(cè)間室病變治療膝前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)合并外側(cè)半月板退變性撕裂、滑膜肥厚增生患者也是非常有效手術(shù)方法之一。

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是以治療膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)病變?yōu)槟康牡奈?chuàng)手術(shù)技術(shù)，可以清楚地了解關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)包括關(guān)節(jié)軟骨面、半月板的退變情況，同時(shí)可探查三間室關(guān)節(jié)軟骨的退變情況等。內(nèi)側(cè)單髁置換術(shù)僅將病變部位的軟骨和半月板置換，保留了外側(cè)間室相對(duì)正常的關(guān)節(jié)、交叉韌帶及本體感覺，截骨量小，可使單髁置換術(shù)后的膝關(guān)節(jié)接近于正常的關(guān)節(jié)，阻止關(guān)節(jié)炎向外側(cè)間室發(fā)展，使癥狀得到緩解[6]。但合并外側(cè)半月板退變性撕裂而股骨外側(cè)髁、脛骨外側(cè)平臺(tái)全層軟骨的患者，內(nèi)側(cè)單髁置換術(shù)無法處理外側(cè)退變撕裂的半月板。然而上述兩種手術(shù)方法結(jié)合應(yīng)用，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、骨量保留多、手術(shù)時(shí)間較單純單髁置換術(shù)無明顯延長、失血量少、住院時(shí)間短、康復(fù)快、費(fèi)用低和嚴(yán)重并發(fā)癥較少等特點(diǎn)，受到臨床越來越多的關(guān)注[7]。

隨著單髁假體的改進(jìn)及手術(shù)技術(shù)的提高，尤其是活動(dòng)平臺(tái)的牛津單髁假體的廣泛應(yīng)用及臨床隨訪結(jié)果，手術(shù)適應(yīng)證較前有所拓展，外側(cè)間室及髕股關(guān)節(jié)軟骨退變不再認(rèn)為是單髁置換的絕對(duì)禁忌證，使得很多嚴(yán)重膝內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎患者通過單髁置換術(shù)取得了良好的臨床效果[8-10]。研究表明[11-13]，單髁置換失敗的主要原因是由于外側(cè)間室關(guān)節(jié)炎的進(jìn)一步發(fā)展造成，因此術(shù)前膝關(guān)節(jié)各個(gè)間室尤其是髕股關(guān)節(jié)間室和外側(cè)間室的退變情況與術(shù)后疼痛的緩解及術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)關(guān)系密切。本研究中僅對(duì)術(shù)前查體及膝關(guān)節(jié)核磁檢查明確有外側(cè)半月板損傷患者行關(guān)節(jié)鏡探查清理，對(duì)此類患者UKA術(shù)中同時(shí)行關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)半月板成形術(shù)，結(jié)果顯示隨訪期間未出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)血管損傷、翻修、假體松動(dòng)、感染、深靜脈血栓和假體脫位等需要再次入院的嚴(yán)重并發(fā)癥;術(shù)后VAS評(píng)分低于術(shù)前，改良WOMAC評(píng)分及KSS評(píng)分中臨床評(píng)分和功能評(píng)分高于術(shù)前（P<0.05）。X線未見明顯假體移位、脫位和松動(dòng)等情況，未見假體周圍出現(xiàn)寬度>1 mm的顯著透亮線，術(shù)后切口良好，取得了UKA術(shù)后短、中期內(nèi)的良好療效?？紤]原因?yàn)閁KA術(shù)中同時(shí)行關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)半月板成形術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)：①關(guān)節(jié)鏡檢查、外側(cè)半月成形術(shù)和UKA術(shù)一期實(shí)行，避免了分期手術(shù)所帶來的兩次麻醉風(fēng)險(xiǎn)和可能的感染風(fēng)險(xiǎn);②關(guān)節(jié)鏡檢查及外側(cè)半月板成形術(shù)均采用單髁手術(shù)體位，避免了術(shù)中變更體位及重新消毒鋪單，大大縮短了手術(shù)時(shí)間;③在進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查及外側(cè)半月板成形術(shù)的過程中未使用驅(qū)血帶，僅靠水壓即可維持視野清晰，不增加UKA術(shù)中驅(qū)血帶的時(shí)間，避免了因驅(qū)血帶時(shí)間過長而造成的并發(fā)癥;④雖然關(guān)節(jié)鏡治療增加手術(shù)時(shí)間和手術(shù)操作，但對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的關(guān)節(jié)鏡醫(yī)師，可以在15 min內(nèi)完成對(duì)全關(guān)節(jié)的評(píng)估及外側(cè)半月板修整成形術(shù);⑤避免膝內(nèi)側(cè)單髁置換術(shù)后殘留外側(cè)半月板撕裂臨床癥狀加重，二期手術(shù)處理，同時(shí)內(nèi)側(cè)單髁置換術(shù)后不過度矯正下肢力線，術(shù)后仍為輕度膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻位，外側(cè)間室較內(nèi)側(cè)間室負(fù)重少，患肢負(fù)重時(shí)關(guān)節(jié)壓力小，磨損輕，所以中期隨訪不會(huì)產(chǎn)生外側(cè)間室的臨床癥狀。

綜上所述，單髁置換術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡治療膝前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎伴外側(cè)半月板退變患者，可有效緩解患者癥狀，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且假體固定的穩(wěn)定性較好，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

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收稿日期：2020-03-24;修回日期：2020-04-23

編輯/劉歡

作者簡介：劉澤朋（1977.7-），男，河北永清縣人，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事關(guān)節(jié)骨科及創(chuàng)傷骨科的工作