魏曉芳

摘 要 隨著我國基本醫(yī)療保障制度改革的發(fā)展推進(jìn)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險在運作過程中也面臨著新的情況。本文針對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險有關(guān)內(nèi)容，簡要介紹基本醫(yī)療保險有關(guān)的概念界定，并分析城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險運轉(zhuǎn)過程中存在的問題，最后論述完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險運轉(zhuǎn)的可行措施。

關(guān)鍵詞 城鄉(xiāng)統(tǒng)籌 基本醫(yī)療保險 醫(yī)療服務(wù)

一、引言

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合以來，醫(yī)療保險事業(yè)進(jìn)入了新的發(fā)展階段，對于提高醫(yī)保統(tǒng)籌水平，加快醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，解決基層群眾看病難、看病貴等問題發(fā)揮了非常重要的作用。然而，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險在實際的運作過程中仍存在不少問題，尤其是在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的服務(wù)經(jīng)辦、醫(yī)療保險基金的運作管理以及醫(yī)療資源的配置使用管理等方面。因此，強化城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的作用發(fā)揮，切實提高醫(yī)療保險的運行效率，對于確保城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的健康發(fā)展、強化對城鄉(xiāng)居民的健康保障作用也有重要意義。

二、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險相關(guān)概念

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險主要是之前城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度整合而來，對以往的新農(nóng)合以及城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險在醫(yī)保的覆蓋人群、醫(yī)?；I資模式、醫(yī)?；I資政策、醫(yī)保待遇、醫(yī)保管理體制等方面進(jìn)行了系統(tǒng)的統(tǒng)籌整合。在參保范圍內(nèi)，主要是城鄉(xiāng)范圍內(nèi)具有戶籍或者是常住人口等未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的群體;在繳費標(biāo)準(zhǔn)上，根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，采取政府補貼與個人繳費相結(jié)合的模式，劃定不同的繳費標(biāo)準(zhǔn);在參保方式上，已經(jīng)形成了多元化的繳費方式，既有以所在地或者所在單位的年度集中登記繳費，也有銀行代扣以及微信、支付寶等繳費方式;在醫(yī)保待遇政策方面，保險范圍涵蓋了普通門診、門診特定項目、住院等范圍。加強對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的研究分析，可以及時發(fā)現(xiàn)當(dāng)前在醫(yī)療保險體系實施運轉(zhuǎn)過程中存在的各種問題，及時優(yōu)化醫(yī)療保險制度的推進(jìn)實施，并對區(qū)域范圍內(nèi)相應(yīng)的醫(yī)療資源進(jìn)行科學(xué)合理的分配，盡可能縮小城鄉(xiāng)之間在醫(yī)療發(fā)展上存在的差距，推動城鄉(xiāng)發(fā)展一體化的推進(jìn)實施。

三、當(dāng)前城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險運轉(zhuǎn)面臨的主要問題

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險在實施過程中仍面臨著不少問題，尤其是在醫(yī)療保險的基金管理方面、醫(yī)保監(jiān)管以及醫(yī)療保險體系的運行方面，問題主要集中在以下幾方面：

（一）在醫(yī)?；鹗罩Э沙掷m(xù)方面面臨較大的壓力

當(dāng)前，在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的實際運行過程中，對于醫(yī)?；鸬幕I集主要是采取政府補助和個人繳費相結(jié)合的模式，雖然財政補貼規(guī)模持續(xù)擴大、籌資標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)調(diào)整，但當(dāng)前在醫(yī)?；鸬氖罩Ч芾矸矫嫒匀幻媾R著較大的壓力，尤其是在經(jīng)濟發(fā)展水平不斷提升的形勢下，參保群眾的醫(yī)療保障期望水平也處于持續(xù)提升的狀態(tài)，醫(yī)保基金收支不平衡的壓力不斷增加。如何實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險體系的可持續(xù)運轉(zhuǎn)，成為醫(yī)?；鸸芾淼氖滓獑栴}。

（二）醫(yī)療保險監(jiān)管和醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理存在不適應(yīng)的地方

實施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險主要是為了通過有限的醫(yī)保資源來為參保群眾提供良好的醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)療保險體系的良好有序運轉(zhuǎn)，需要對醫(yī)?；鹪谶m用范圍、診療手段、醫(yī)療成本、檢查用藥等方面進(jìn)行系統(tǒng)科學(xué)的規(guī)范。因此，醫(yī)療保險監(jiān)管機構(gòu)和醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在各自工作開展方面還存在一定的矛盾，既要確保醫(yī)療服務(wù)水平，還應(yīng)該改變診療的方式方法，提高醫(yī)療水平，這已經(jīng)成為確保城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療體系可持續(xù)發(fā)展過程中必須解決的問題。

（三）醫(yī)療保險的運行程度以及運行效率方面還存在不少問題

在醫(yī)療保險運行程度方面，主要是當(dāng)前受到不同地方人口結(jié)構(gòu)、年齡結(jié)構(gòu)、城鄉(xiāng)差異化等多方面因素的影響，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的服務(wù)水平以及待遇保障水平等方面還存在不小的差距。在醫(yī)療保險的運行效率方面，影響醫(yī)療保險運行效率的問題主要是在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險投入以及醫(yī)保待遇支出的發(fā)展態(tài)勢之間的不均衡不協(xié)調(diào)，一定程度上存在醫(yī)療資源浪費的問題，尤其是基層、社區(qū)、門診等醫(yī)療資源得不到高效的利用。

四、促進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險健康發(fā)展的策略

促進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的健康發(fā)展，應(yīng)該根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展以及群眾醫(yī)療保險需求等進(jìn)行全面的改進(jìn)完善，強化醫(yī)保監(jiān)管。重點應(yīng)該從以下幾方面加以完善：

（一）改善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的籌資結(jié)構(gòu)和基金管理

確保城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的可持續(xù)運轉(zhuǎn)，首要工作是應(yīng)該對籌資結(jié)構(gòu)以及籌資規(guī)模加以調(diào)整。首先，應(yīng)該注重加大基本醫(yī)療保險的征繳力度，尤其是強化對地方流動人口的登記管理，做好醫(yī)保征繳催繳，確保醫(yī)療保險費用實現(xiàn)應(yīng)收盡收。這無論是對于保障醫(yī)保基金籌資規(guī)模，還是維護(hù)群眾基本權(quán)益，都有重要意義。其次，應(yīng)該積極完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，加快推進(jìn)醫(yī)療保險基金籌資標(biāo)準(zhǔn)的多元化，根據(jù)不同地方的經(jīng)濟社會發(fā)展水平以及財政收入狀況等不同情況對個人繳費以及財政補貼水平進(jìn)行調(diào)整，確?；I資標(biāo)準(zhǔn)科學(xué)合理，形成穩(wěn)定可持續(xù)的醫(yī)?；鸹I資機制。

（二）科學(xué)控制醫(yī)療保險費用支出

加強對醫(yī)?；鸬墓芾恚€應(yīng)該從確保醫(yī)療保險基金安全的角度出發(fā)，強化費用控制管理。首先，應(yīng)該積極創(chuàng)新和完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金的管理方式方法，改進(jìn)醫(yī)?；疳t(yī)療費用中的結(jié)算支付管理，并強化對醫(yī)保基金風(fēng)險的管控，積極探索完善醫(yī)?；痫L(fēng)險準(zhǔn)備金，避免醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)支付性風(fēng)險或者是支付缺口風(fēng)險。其次，應(yīng)該加快醫(yī)?；鹬Ц斗绞降母母铮鸩教剿靼床》N付費作為重點方式的支付改革，實現(xiàn)按病種、按項目、按人頭以及按床日等多種方式相結(jié)合的多元化的混合形式支付方式改革。此外，還應(yīng)該注重強化對就醫(yī)行為的引導(dǎo)，充分發(fā)揮當(dāng)前我國醫(yī)療體系的分級診療功能，并積極發(fā)揮健康教育等機構(gòu)的優(yōu)勢，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率。

（三）做好醫(yī)療保險監(jiān)管與醫(yī)療機構(gòu)運行之間的協(xié)調(diào)管理

在醫(yī)保監(jiān)管方面，應(yīng)該積極完善對各類醫(yī)療機構(gòu)定點服務(wù)協(xié)議管理，通過定點服務(wù)協(xié)議等強化對醫(yī)療機構(gòu)的約束控制，還應(yīng)該全面強化對于醫(yī)療服務(wù)行為的事中監(jiān)督管理，可以探索采取政府購買服務(wù)的方式來加大對各類重點醫(yī)療機構(gòu)的巡查力度，規(guī)范醫(yī)保體系運作過程中各個環(huán)節(jié)的監(jiān)管，通過做好醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管來確保醫(yī)療保險基金的安全。同時，還應(yīng)該注重充分利用醫(yī)保大數(shù)據(jù)，強化對大量的醫(yī)保業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)等信息系統(tǒng)的預(yù)警分析，及時發(fā)現(xiàn)和解決可能出現(xiàn)的醫(yī)?；鸸茱L(fēng)險管理的各類問題。在醫(yī)療機構(gòu)的管理方面，應(yīng)該注重根據(jù)不同地方的實際情況等來加快推進(jìn)公立醫(yī)院的改革，并探索加快推進(jìn)醫(yī)院的藥品購銷體制改革機制，加快完善基層首診、分級診療以及雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)制度體系，為醫(yī)保體系運轉(zhuǎn)提供良好的基礎(chǔ)。

（四）做好對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的科學(xué)規(guī)劃

在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的發(fā)展方面，應(yīng)該注重做好長遠(yuǎn)的規(guī)劃，尤其是在醫(yī)保基金的統(tǒng)籌層次、基金籌資水平、醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理等方面做好科學(xué)規(guī)劃。同時，還應(yīng)該注重探索積極縮小城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的差距，積極推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)老保險與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險之間的融合，促進(jìn)醫(yī)保體系保障能力的提升，實現(xiàn)醫(yī)療保險待遇服務(wù)水平的全面提升。

五、結(jié)語

解決城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險運作過程中存在的各種問題，應(yīng)該注重加快城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的整合與均衡發(fā)展，構(gòu)建更為科學(xué)穩(wěn)定的醫(yī)療保險籌資結(jié)構(gòu)體系，提升基本醫(yī)療保險運行效率，強化對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督管理，推動城鄉(xiāng)居民與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的融合發(fā)展，進(jìn)而推動城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的高質(zhì)量發(fā)展。

（作者單位為昌邑市公路事業(yè)發(fā)展中心）

參考文獻(xiàn)

[1] 曹春芳.進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度[J].鄉(xiāng)音，2018（03）：24.

[2] 薛清元，孫靜，范艷存.基于內(nèi)蒙古自治區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險一體化的醫(yī)藥補償費用測算[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2018（03）：35-38.

[3] 朱坤，張小娟，朱大偉.整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度籌資政策分析——基于公平性視角[J].中國衛(wèi)生政策研究，2018，11（03）：46-50.