房安芹 魏萍萍

武安市第一人民醫(yī)院，河北 武安 056300

1 病例報(bào)告

患者，女，36歲，主因孕36+5周第三胎，發(fā)現(xiàn)血壓高兩天，頭疼、視物模糊兩小時(shí)，于2016年8月11日入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2015年11月26日，預(yù)產(chǎn)期2016年9月3日。孕期未行規(guī)范產(chǎn)檢，自訴孕期無不適。兩天前自感上腹部不適，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院測血壓200/120mmHg，給予對(duì)癥治療。兩小時(shí)前自感頭疼、雙眼視物不清轉(zhuǎn)入我院。既往體健，孕4產(chǎn)2，均為足月順產(chǎn)。入院查體：T37℃，P122次/分，BP202/102mmHg，神清，雙眼視物不清，全身水腫。產(chǎn)科情況：腹壁水腫，有觸及宮縮，宮高33cm，腹圍120cm，左枕前位，頭浮，胎心140次/分。陰道檢查：經(jīng)產(chǎn)外陰，陰道暢，宮頸硬，宮口未開，未見紅，未破水。血常規(guī)：血紅蛋白108g/L，血小板計(jì)數(shù)92×109/L。肝功能：白蛋白32g/L，血糖9.54mmol/L，肌酐90μmol/L，乳酸脫氫酶301U/L。心臟B超提示心包積液，左室舒張功能減低。產(chǎn)科B超提示：胎頭雙頂徑8.9cm，頭位，臍繞頸2周，胎盤增厚，約6cm，S/D比值3.0。眼底檢查：雙眼妊高征視網(wǎng)膜眼底改變，雙眼視網(wǎng)膜脫離。胎心監(jiān)護(hù)無反應(yīng)型，細(xì)變異消失。初步診斷：4/2宮內(nèi)孕36+5周第三胎左枕前，先兆子癇，雙眼視網(wǎng)膜脫離，胎兒窘迫，胎盤早剝不除外。即刻行剖宮產(chǎn)終術(shù)止妊娠。術(shù)中見腹水約300mL，羊水約700mL，羊水Ⅲ度，褐色黏稠糞染，娩一男嬰，皮膚黃染，臍繞頸2周，阿氏評(píng)分7～9分，體重2480g，轉(zhuǎn)新生兒科。胎盤娩出完整，無胎盤早剝。臍帶長約90cm，中部為一鵝蛋大小的團(tuán)塊，予以松解后發(fā)現(xiàn)其為三連環(huán)真結(jié)（見圖1）。手術(shù)順利，術(shù)后對(duì)癥治療，母子康復(fù)出院。

2 討論

臍帶是連接胎兒與胎盤的紐帶，胎兒借助臍帶懸浮于羊水中。足月妊娠的臍帶長30～100cm，內(nèi)有一條靜脈，兩條動(dòng)脈，是母體與胎兒氣體交換、營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)和代謝產(chǎn)物排出的重要通道。各種原因使臍帶受壓血流受阻時(shí)，可致胎兒缺氧，甚至胎死宮內(nèi)。

圖1 術(shù)中臍帶纏繞情況圖

臍帶纏繞臨床上比較多見，其中90%為臍帶繞頸，以繞頸1周者居多，約占分娩總數(shù)的20%［1］。繞頸2周者較少見，約占2.8%。有資料報(bào)道，臍繞頸2周者，臍帶安全長度為81.67cm。當(dāng)臍帶繞頸≥2周時(shí)，胎兒窘迫、死胎、新生兒窒息發(fā)生率明顯增高［2］。本例患者雖繞頸2周，但未發(fā)生胎死宮內(nèi)，可能因臍帶較長（90cm），未引起血流受阻。

臍帶真結(jié)臨床上較為少見，但其危害極大，發(fā)生率為 1.1%［1］。任瓊珍等［3］報(bào)道，臍帶真結(jié)孕婦死胎率29.41%，胎兒窘迫發(fā)生率為41.18%，剖宮產(chǎn)率為58.82%。

臍帶纏繞和臍帶真結(jié)的發(fā)生多與臍帶過長、胎兒小、羊水過多及胎動(dòng)頻繁等有關(guān)。該患者臍帶長約90cm，繞頸2周，同時(shí)在臍帶中部出現(xiàn)三個(gè)連環(huán)真結(jié)，臨床上實(shí)屬罕見。臍帶繞頸及臍帶真結(jié)對(duì)胎兒的影響主要與臍帶長短、纏繞周數(shù)及松緊、真結(jié)是否拉緊有關(guān)。纏繞較松、臍帶真結(jié)未拉緊，臍帶內(nèi)血流通暢時(shí)，胎兒無典型的臨床表現(xiàn)。若胎兒活動(dòng)過程中將真結(jié)拉緊，阻斷了胎兒血液循環(huán)，即可致胎兒死亡。該例患者孕36+周，尚未發(fā)動(dòng)宮縮，臍帶被牽拉擠壓的程度較低，未發(fā)生不良結(jié)局，實(shí)屬僥幸。

臍帶越長，越容易發(fā)生臍帶纏繞和臍帶真結(jié)，而臍帶的長短在孕期很難做出判斷。彩色超聲檢查對(duì)于臍帶纏繞診斷準(zhǔn)確率高，對(duì)于臍帶長度和臍帶真結(jié)的診斷比較困難。所以一般在產(chǎn)前很難診斷，多數(shù)是在分娩后或剖宮產(chǎn)中確診。孕期檢查發(fā)現(xiàn)臍帶纏繞，需要提醒孕婦注意胎動(dòng)的變化，臨產(chǎn)后建議行全程胎心監(jiān)護(hù)，及早發(fā)現(xiàn)胎心異常，避免不良結(jié)局發(fā)生。孕期宣教和規(guī)范產(chǎn)檢對(duì)于保障孕產(chǎn)婦及胎兒的安全至關(guān)重要。特別是孕晚期，易發(fā)生妊娠期并發(fā)癥。該例患者因并發(fā)子癇前期、視網(wǎng)膜脫離到醫(yī)院就診，發(fā)現(xiàn)胎心監(jiān)護(hù)異常，及時(shí)剖宮產(chǎn)終止妊娠，才避免了胎死宮內(nèi)的發(fā)生。