劉國林 許 欣 易豈建 田 杰 殷躍輝 呂鐵偉

1.重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院心內(nèi)科 兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室 國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學研究中心 兒童發(fā)育重大疾病國家國際科技合作基地；2.兒科學重慶市重點實驗室；3.重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科（重慶 400014）

室上性心動過速是兒童最常見的心律失常之一，其發(fā)病率約為0.1%～0.4%[1]，其中以房室折返性心動過速（atrioventricular reentrant tachycardia，AVRT）最為常見。兒童室上性心動過速的臨床癥狀不一，反復或持續(xù)性發(fā)作患兒可出現(xiàn)明顯的血流動力學障礙，導致心動過速性心肌病、心功能不全甚至發(fā)生惡性心律失常及猝死。以往臨床上主要是根據(jù)心律失常的類型選用適宜的抗心律失常藥物，但是藥物治療通常只能緩解癥狀，而不能達到根治目的。且藥物的長期使用可能出現(xiàn)藥物相關的不良反應及致心律失常。同時，電復律治療雖能治療疾病但不能有效防止心律失常復發(fā)。射頻消融（radiofrequency catheter ablation，RFCA）從根本上解決了室上性心動過速的發(fā)生機制，因而已經(jīng)成為根治兒童各類快速性心律失常的一線根治方案。但目前國內(nèi)兒童領域能開展此項技術的醫(yī)療中心不多，臨床樣本量不大，需要積累更多的治療經(jīng)驗促進技術的推廣。本文旨在重點分析AVRT患兒臨床特征、旁路類型及部位，評估射頻消融治療的效果及安全性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2014年10月至2020年4月期間在重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院心血管內(nèi)科接受電生理檢查，確診為AVRT并接受RFCA治療患兒的臨床資料。納入標準：①年齡4～18歲；②室上速反復或持續(xù)性發(fā)作伴心功能不良且藥物治療無效；③體質(zhì)量≥15 kg，反復發(fā)作的癥狀性室上速；④心室預激導致預激性心肌病，藥物治療無效或不能耐受[2]。排除標準：①存在血小板減少性疾病及術前有長期服用抗血小板藥物或肝素使用史；②合并心功能不全無法耐受手術。

根據(jù)電生理檢查確定房室旁道數(shù)量及部位，將入選研究對象分為左側(cè)單房室旁道組、右側(cè)單房室旁道組以及雙房室旁道組。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 收集患兒入院基本病史資料，術前及術后心電圖、彩色多普勒超聲心動圖，手術參數(shù)包括：儀器設備、手術時間、累計消融時間、消融功率（W）和消融溫度（℃）。

1.2.2 術前準備 入院后仔細詢問患兒病史資料，完善三大常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、心肌標志物、凝血五項、肝炎標志物、梅毒、HIV和輸血相關檢查等，術前行12導聯(lián)心電圖、超聲心動圖和胸部X線檢查，明確患兒有無器質(zhì)性心臟病，除外手術相關禁忌。所有的抗心律失常藥物在導管消融前停用至少5個半衰期，以實現(xiàn)完全的藥理清除。

1.2.3 電生理檢查 常規(guī)予以靜脈復合麻醉。經(jīng)雙側(cè)股靜脈及左鎖骨下靜脈穿刺分別插入電極導管至高位右房、冠狀靜脈竇（冠狀竇）、希氏束及右室心尖部，體表同步心電圖和心內(nèi)膜電位被記錄并存儲在多通道記錄儀，分別在心房和心室予以S1 S1分級遞增刺激和S1 S2程控刺激，觀察能否誘導心動過速，進而對房室旁道進行定性及定位診斷。

1.2.4 射頻消融 顯性預激在竇性心律時標測心室最早激動點，隱匿性旁路予以誘發(fā)心動過速或?qū)π氖疫M行起搏時標測心房最早激動點，部分患兒應用Carto三維標測系統(tǒng)（Carto three-dimensional mapping system，CARTO），根據(jù)理想靶點圖確定最佳靶點位置，消融成功后觀察15分鐘。消融終點：①Delta波消失，QRS波轉(zhuǎn)為正常，電生理檢查為房室向心性遞減傳導，證實旁路的前傳功能喪失；②旁路逆?zhèn)鞴δ軉适?，心室刺激提示房室分離或房室呈向心性遞減傳導；③再次誘發(fā)無心動過速發(fā)生。顯性旁路應同時具備以上3條標準，隱匿性旁路只需具備后2條標準。消融結(jié)束后，在出院前對患者進行48小時的監(jiān)護。出院后患兒定期門診隨訪體表12導聯(lián)心動及動態(tài)心電圖，并電話隨訪患兒有無臨床癥狀及檢查結(jié)果，評估患兒RFCA后復發(fā)情況。

1.3 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)范圍）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共納入83例AVRT患兒，其中男48例、女35例；平均年齡（9.48±2.88）歲，范圍4～15歲，中位體質(zhì)量為31（23.5～42.5）kg；中位病程為11（5～24）月?；純罕憩F(xiàn)為心慌、心悸71例（85.5%），胸悶氣短31例（37.3%），面色蒼白16例（19.3%），心前區(qū)疼痛15例（18.1%），頭暈11例（13.3%），嘔吐3例（3.6%），無暈厥。

2.2 RFCA總體效果評價

RFCA即時成功81例，成功率為97.6%，1例因出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導阻滯提前終止，還有1例因旁道過于靠近希氏束而放棄RFCA。左側(cè)旁道53例，成功消融51例（96.2%），其中49例為游離壁旁道，2例為間隔旁道。右側(cè)旁道25例，成功消融25例（100%），其中游離壁旁道21例，間隔部旁道4例，雙旁道5例，成功消融5例（100%），包括左側(cè)雙旁道2例，其中1例為左側(cè)游離壁雙旁道，1例為左側(cè)游離壁旁道+左側(cè)間隔旁道；右側(cè)雙旁道1例為右側(cè)游離壁雙旁道，還有左側(cè)游離壁旁道+右側(cè)間隔旁道2例。

83例患兒平均累計消融時間（149.8±42.2）s。左側(cè)單房室旁道組的平均累計消融時間為（140.2±36.3）s，右側(cè)單房室旁道組為（170.0±47.3）s，組間差異有統(tǒng)計學意義（P=0.003）。其余旁道電生理檢查結(jié)果見表1。

表1 旁道電生理檢查結(jié)果比較

2.3 RFCA后并發(fā)癥

共出現(xiàn)并發(fā)癥5例（6.0%），其中1例術中出現(xiàn)I度房室傳導阻滯合并右束支阻滯，放棄手術后予以白蛋白輸注后恢復正常傳導，考慮一過性心肌水腫可能。1例左側(cè)后間隔旁道患兒術中消融出現(xiàn)房室分離的同時出現(xiàn)III度房室傳導阻滯，停止手術予以甲基潑尼松龍抗炎后無好轉(zhuǎn)，予以植入永久起搏器。還有2例患兒術后出現(xiàn)股動脈血栓，其中有1例術后予以尿激酶溶栓效果欠佳，再予以介入溶栓后好轉(zhuǎn)。1例出現(xiàn)腹股溝血腫。

2.4 RFCA后隨訪結(jié)果

所有患兒RFCA后總共復發(fā)10例，復發(fā)率12.3%，5例二次消融成功（消融參數(shù)見表2），1例復發(fā)后因臨床癥狀不明顯，未再消融。左側(cè)旁道復發(fā)3例（5.7%），均為游離壁旁道。右側(cè)旁道復發(fā)6例（24.0%），其中5例為游離壁旁道，1例為間隔旁道。雙旁道復發(fā)1例（20%）為左側(cè)游離壁旁道+右側(cè)間隔旁道。右側(cè)旁道（24.0%，6/25）消融后的復發(fā)率高于左側(cè)旁道（5.7%，3/53），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=3.95，P=0.047）。

2.5 先天性心臟病及三維標測

83例患兒中共有10例患兒合并先天性心臟病，其中合并動脈導管未閉3例，房間隔缺損2例，室間隔缺損1例，合并主動脈病變及冠狀動脈（冠脈）起源異常1例。還有3例患兒合并Ebstein畸形（Ebstein anomaly），但均在術后3個月內(nèi)復發(fā)。RFCA即時成功率為100%，復發(fā)率為30%。

表2 重復射頻消融參數(shù)

本研究中共有13例患兒使用Carto系統(tǒng)，左側(cè)單房室旁道4例，右側(cè)單房室旁道7例，雙房室旁道2例；并且其在右側(cè)單房室旁道組中的使用比例（28.0%，7/25）明顯大于左側(cè)單房室旁道組（0.08%，4/53），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.30，P=0.038）。即時成功率為100%，復發(fā)率為15.4%（2/13）。

3 討論

AVRT是兒童最常見的快速性心律失常，在兒童中可伴有不同程度的臨床癥狀，嚴重時可出現(xiàn)惡性心律失常甚至猝死。本組患兒以男性居多，這與相關研究結(jié)果一致[3]。本組患兒大多以心慌、心悸為主要臨床表現(xiàn)，有3.6%患兒合并有嘔吐癥狀。研究顯示，嘔吐癥狀是兒童室上速中鑒別AVRT的最佳癥狀指標，但不除外可能是某特定年齡段的特征表現(xiàn)[3]。既往常予以抗心律失常藥物治療，包括洋地黃、普羅帕酮、維拉帕米、腺苷、胺碘酮及索他洛爾等，但不良反應使其在兒科領域的使用受到局限。但近期研究發(fā)現(xiàn)，靜脈注射索他洛爾對兒童AVRT轉(zhuǎn)復為竇性心律的速度明顯快于其他類型的心動過速，且患兒有良好的耐受性，但由于其負性肌力作用目前僅用于左室射血分數(shù)≥50%的患兒[4]。既往認為，對于無癥狀的預激綜合征不需要治療，但最新研究顯示，兒童預激綜合征的危險程度主要取決于房室旁道的電生理特性，而并非有無臨床癥狀。電生理檢查時房室旁道順行有效不應期（anterograde effective refractory period of the accessory pathway，AP-AERP）≤240 ms均為室顫或者惡性心律失常的高危人群，即使無臨床癥狀也建議行RFCA[5]。

消融時旁道定位是否準確以及是否徹底阻斷旁道是減少術后復發(fā)的關鍵。本研究顯示左側(cè)旁道的發(fā)生率高于右側(cè)旁道，消融右側(cè)旁道的手術時間及累計放電時間均長于左側(cè)旁道，且右側(cè)旁道消融后的復發(fā)率高于左側(cè)旁道，這與本中心既往研究報道相符[6]。復發(fā)原因主要考慮為下列幾點：①標測右側(cè)旁道時缺乏冠狀竇電極類似參照物，且右側(cè)間隔解剖較復雜（冠狀竇憩室），旁道插入點位置變異大，可以在瓣環(huán)靠房側(cè)或者靠室側(cè)，不易準確、有效地進行標測；②由于三尖瓣環(huán)的解剖特點導致消融導管貼靠不穩(wěn)定，消融電極不能持續(xù)有效地放電；③右前、中間隔旁道靠近房室結(jié)，消融時易損傷房室結(jié)導致Ⅲ度房室傳導阻滯而放棄手術，且右側(cè)纖維組織較厚，心肌含水量更高，易導致消融不完全；④右側(cè)旁道的發(fā)生率較高，對設備及術者的技術要求都較高。此外，兒童雙房室旁道發(fā)生率高于成人[7]。本組患兒雙房室旁道發(fā)生率為6.0%，國外大樣本回顧性研究報道約為10%[8]。考慮到本組患兒中雙旁道患兒數(shù)量較少，還需擴大樣本量進一步針對性研究。并且，相關研究報道旁道的數(shù)量以及存在間歇性預激也是RFCA后復發(fā)的高危因素[9]。

本組患兒中有1例因旁道過于靠近希氏束而放棄RFCA，主要原因為在間隔部分進行消融時易損傷希氏束而發(fā)生房室傳導阻滯，這在技術和設備上都具有挑戰(zhàn)性。國外推薦對過于靠近正常房室傳導系統(tǒng)的旁路使用冷凍消融，它的優(yōu)點在于導管有更好的穩(wěn)定性以及可以在病變可逆的情況下評估消融的結(jié)果，并且國外匯總研究報道冷凍消融在兒童間隔旁道的總成功率在89%左右[10]。當右側(cè)前間隔多次消融仍不能阻斷旁道時，考慮旁道位于組織深層，射頻能量難以侵入深層組織阻斷旁路傳導，可考慮經(jīng)主動脈逆行途徑從無冠狀竇內(nèi)或者無冠狀竇與右冠狀竇之間的移行區(qū)進行標測消融，這是一種可行、有效、安全的消融策略[11]。

值得注意的是，本組患兒中有3例合并Ebstein畸形，因其組織解剖特點，大約30%兒童可合并一條或多條旁道，并且出現(xiàn)惡性心律失常及心力衰竭的風險高[12]。研究發(fā)現(xiàn)，沿房室溝的嵴狀突出是Ebstein畸形的常見特征，并且與房室旁路的存在有相關性，這一隆起對導管操作和消融能量的傳輸造成了潛在的障礙[13]。盡管目前射頻消融的成像、標測和能量輸送技術取得了重大進展，但Ebstein畸形患兒RFCA后的復發(fā)率仍然相對較高。還有1例患兒為后間隔心外膜旁道，予以冠脈造影提示冠脈起源異常，相關研究顯示后間隔心外膜旁道消融更加復雜，并且有更高的復發(fā)率、房室傳導阻滯以及潛在的冠脈損傷風險，冠脈損傷的主要危險原因是由于兒童心腔小，冠狀動脈離消融點較近[14-15]。研究表明，冠脈損傷風險與冠狀竇內(nèi)射頻能量傳遞部位到冠脈之間的距離直接相關[16]。因此，兒童AVRT合并復雜性先天性心臟病不僅增加手術的困難性，而且容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，對術后復發(fā)率也造成一定的影響，所以需要高水平專業(yè)知識和經(jīng)驗豐富的術者以及更加先進的設備才能最大限度地提高成功率并且將并發(fā)癥發(fā)生率降至最低。

目前，RFCA最常見的并發(fā)癥包括房室傳導阻滯、急性心包填塞、外周血管損傷和出血、氣胸和血栓栓塞等。本研究中并發(fā)癥發(fā)生率約為6%，其中包括Ⅲ度房室傳導阻滯以及動脈血栓等嚴重并發(fā)癥。因此，對于兒童RFCA后并發(fā)癥的檢測及處理不容忽視，監(jiān)測白細胞介素-6和超敏C-反應蛋白水平有助于評估RFCA后心肌損傷和炎性反應情況，并且監(jiān)測D二聚體、血小板膜蛋白-140和凝血酶-抗凝血酶Ⅲ復合物水平有助于診斷和預防血栓栓塞[17-18]。此外，RFCA后常規(guī)予以超聲心動圖檢查心包積液，心室功能惡化和瓣膜損傷等無癥狀性并發(fā)癥也有重要意義[19-20]。

美國心臟病學會建議將輻射劑量保持在盡可能低的水平——ALARA原則（As Low As Reasonably Achievable）[21]。有研究已經(jīng)證實，在RFCA中可降低透視X射線參數(shù)來減少輻射暴露的可行性，且未改變RFCA成功率[22]。同時近幾年已將非熒光系統(tǒng)（EnSite NavX系統(tǒng)或3 D Carto系統(tǒng)）引入RFCA應用于兒童心律失常的治療，有助于快速準確地標測到房室旁路 靶點，對縮短曝光時間、提高成功率和安全性有重要臨床意義[23-24]。雖然本研究中Carto相關 復發(fā)率較高，其原因主要考慮本研究中心既往多將其用于右側(cè)旁道、合并復雜先天性心臟病或者術后復發(fā)再次消融的患兒，但隨其近年在國內(nèi)兒科領域應用的進一步擴展，將更廣泛的應用于兒童快速性心律失常中。

綜上所述，RFCA治療兒童AVRT是安全、有效的，并且通過不斷積累經(jīng)驗，提高操作技術，可使兒童AVRT的射頻消融治療更加規(guī)范化、客觀化和流程化，進一步提高RFCA的安全性及有效性。