佘蘭輝 李旭芳 葉家衛(wèi) 譚麗梅 楊花梅 房春曉 龔 余 徐 翼

廣東省廣州市婦女兒童醫(yī)療中心（廣東廣州 510120）

膽固醇合成膽汁酸的途徑涉及16個酶催化的17步反應，其中任何一步障礙均可導致膽汁酸合成障礙，中間產物在肝臟及肝外組織堆積，在不同年齡階段出現(xiàn)不同的疾病譜。其中δ-4-3-氧固醇-5β-還原酶（δ 4-3-oxosteroid 5 β-reductase deficiency，AKR 1 D 1）將膽固醇核轉變成膽汁酸核，其缺陷引起的臨床表型稱為先天性膽汁酸合成障礙2型（congenital bile acid synthesis defect type 2，CBAS2），后者可引起嚴重的肝內膽汁淤積癥，于嬰兒期甚至新生兒期起病，表現(xiàn)為持續(xù)黃疸不退、嚴重膽汁淤積、排淺色或白陶土樣糞便，可有脂肪瀉，伴肝脾腫大及生長發(fā)育遲緩，可因維生素K1吸收不良出現(xiàn)凝血功能障礙，部分早期即進展為肝衰竭。1988年首次在同卵雙胎男孩中發(fā)現(xiàn)CBAS 2[1]，此后相續(xù)出現(xiàn)多個病例[2-6]。生化檢查顯示丙氨酸氨基轉移酶及天冬氨酸氨基轉移酶明顯升高，伴有高膽紅素血癥，以結合膽紅素升高為主，不伴瘙癢，而血清γ-谷氨酰轉肽酶（γ-glutamyl transpeptidase，γ-GT）和總膽汁酸正?；蚱汀Ｄ蛞侯惞檀挤治霭l(fā)現(xiàn)大量7 α-羥3-氧-4-膽烷酸和7 α，12 α-二羥-3-氧-4-膽烷酸。這些患兒可在嬰兒期甚至新生兒期因暴發(fā)性肝衰竭或多器官功能障礙綜合征而死亡。CBAS2較罕見，早期可因淺黃色甚至白陶土樣大便誤診為膽道閉鎖，亦有部分可因凝血障礙、血氨基酸及尿代謝產物異常而被誤診為Citrin缺陷導致的新生兒肝內膽汁淤積癥（neonatal intrahepatic cholestasis caused by Citrin deficiency，NICCD）。早期通過尿類固醇及血基因檢測可明確CBAS2診斷，而早期 干預可改善預后，故有必要總結其臨床特征、生化特征。

1 臨床資料

回顧分析2018年1月至2020年3月廣州市婦女兒童醫(yī)療中心診斷的CBAS 2患兒的臨床資料。共納入8例患兒，分別來自8個無血緣關系的家族，其中6例男性、2例女性，均為廣東籍。父母均為非近親結婚，除例2患兒為G4P4，第1胎肝衰竭死亡（具體不詳），均否認家族史。8例患兒出生均為足月，出生體質量3.0～3.6 kg，平均體質量（3.2±0.2）kg，均以黃疸持續(xù)不退就診，初次就診年齡為1.5～3個月，中位時間為2個月。初次肝功能檢測年齡均為滿月后，在1～3個月之間，中位時間為49天。診斷CBAS2年齡為3～7個月，中位診斷年齡為4.7個月，初次就診時體質量增長均可。見表1。

8例患兒均以黃疸為主要臨床表現(xiàn)，出現(xiàn)黃疸的中位年齡為3.0（2.0～3.0）天。4例患兒于新生兒期接受藍光治療，黃疸稍有減輕但未完全消退。所有患兒滿月后仍持續(xù)黃疸，并進行性加深，大便顏色偏淺。6例大便淺黃色，其中3例泛白色甚至呈白陶土樣大便。體格檢查：生長發(fā)育無異常，無異常面容。7例患兒的肝右肋下達3 cm及以上，有5例伴脾大。膽囊彩色超聲均提示空腹膽囊充盈差或不充盈。其中7例患兒行磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）檢查，6例提示肝內膽管細小，左右肝管匯合遠端、肝總管及膽總管可見；另1例患兒因疑似膽道閉鎖已行腹腔鏡膽道探查及肝活檢，病理提示肝細胞氣球樣變，胞漿內淤膽明顯，匯管區(qū)結構存在，未見小膽管增生，未見纖維增生，少量淋巴細胞浸潤。

8例患兒在初級膽汁酸干預前，生化指標均提示丙氨酸氨基轉移酶、天冬氨酸氨基轉移酶、堿性磷酸酶、甲胎蛋白升高，膽汁酸水平不高或升高不明顯（＜13 μmol/L)，γ-GT不高或輕度升高（2例輕度升高，60～120 U/L）。8例患兒的膽紅素均明顯升高，以直接膽紅素升高為主，白蛋白及血氨水平均無異常。2例患兒的凝血酶原時間（prothrombin time，PT）稍延長16～17 s，1例延長＞20 s，余5例凝血功能大致正常。6例患兒行血氨基酸及血?；鈮A檢測，其中5例血氨基酸分析均提示蘇氨基、酪氨基、蛋氨基等多種氨基酸含量明顯升高；4例血?；鈮A無異常，2例?；鈮A檢測提示多種長鏈?；鈮A含量偏高。8例患兒行尿氣-相色譜（gas chromatography-mass spectrometer，GC/MS）檢測，2例尿中見中量至大量的中量4-羥基苯丙酮酸，4-羥基苯乳酸。

表1 8例患兒一般情況、生化及AKR1D1基因變異情況

8例患兒均符合膽汁淤積性肝病診斷：具有黃疸，伴或不伴肝臟腫大或質地改變，伴有丙氨酸氨基轉移酶（alanine aminotransferase，ALT）升高，總膽紅素（total bilirubin，TBil ）＞85 μmol/L，且直接膽紅素（direct bilirubin，DBil）/Tbil＞20%。8例患兒經常規(guī)護肝、退黃、利膽治療，效果欠佳，影像學/腹腔鏡膽道探查排除膽道閉鎖，結合膽汁酸及γ-GT不高，考慮遺傳代謝性疾病特別是膽汁酸合成障礙可能。經醫(yī)學倫理委員會審核，家長知情同意后，抽取患兒及父母2～3 mL EDTA抗凝血，送至康圣達基因公司行黃疸相關遺傳醫(yī)學外顯子檢測。首先采用高通量測序的方法檢測基因的變異情況，再按照2015年美國醫(yī)學遺傳學和基因組學學院（American College of Medical Genetics and Genomics，ACMG）的基因變異解讀標準和指南做致病性分析，最后運用Sanger測序技術對疑似致病變異進行驗證。結果提示：8例患兒均有AKR 1 D 1基因變異；其中4例是純合變異，3例復合雜合變異，1例單雜合變異；單雜合變異患兒結合尿類固醇分析亦診斷明確。8例患兒的變異位點包括移碼變異（c.579+4 delC，c.579+2T＞-）和錯義變異（c.797 G＞A，c.64 G＞A，c.919 C＞T，c.580-13 T＞A，c.3362 A＞G）。其中2例基因型一致（復合雜合c.797G＞A和c.919C＞T）。

2 討論

CBAS2是一種常染色體隱性遺傳病，由AKR1D1缺陷引起，后者屬于醛酮還原酶家族1成員D 1 。編碼AKR1D1基因位于人類7號染色體q32-q33區(qū)[3]，全長42 kb，共包含9個外顯子，主要表達于肝臟。AKR1D1以煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸為氫化物供體，可催化具有3-氧代-4-烯結構的類固醇還原，減少膽汁酸中間體a環(huán)中的雙鍵，最終產生初級膽汁酸鵝去氧膽酸（chenodeoxycholic acid，CDCA）和膽酸（cholic acid，CA）[4]，因而在膽固醇合成初級膽汁酸過程中非常重要。AKR1D1缺陷導致3-氧代-4-烯結構的類固醇聚集，CDCA及CA合成受礙，影響正常膽汁流，肝功能受損，異常中間代謝產物堆積，尿異常有機酸堆積，故可出現(xiàn)病例中所表現(xiàn)的黃疸，淺色便，肝腫大，如未干預后續(xù)可出現(xiàn)營養(yǎng)不良，發(fā)育遲緩，漸進展至肝硬化、肝衰竭。AKR1D1的缺乏除先天性基因缺陷所致的CBAS2外還包括繼發(fā)性5β還原酶缺陷，后者包括引起暴發(fā)性肝衰竭的各種病因，包括新生兒血色素沉著癥、酪氨基血癥1型[3,5]。這些疾病均表現(xiàn)為γ-GT和膽汁酸正常，同時尿中3-氧-δ4酸含量增加，因而不能通過γ-GT和膽汁酸來區(qū)分開先天性及繼發(fā)性。有研究表明，可通過檢測尿類固醇水平將血色病及先天性膽汁酸缺乏與其他繼發(fā)性5b-還原酶缺乏癥相鑒別[6]，而基因分析是唯一可靠的方法。自1997年開始行基因檢測[7]，目前已報道的基因確診病例有30余例[2-7]。本組8例患兒的變異類型中，c.797G＞A、c.919C＞T為已報道的致病變異[8,10]。c.579+4 delC和c.580-13 T＞A復合雜合變異，HGMDpro數(shù)據(jù)庫暫無報道，參考 ACMG基因變異解讀指南[9]，可能影響剪切-pp3而致病。c.64G＞A及c.579+2T＞-，HGMD專業(yè)版數(shù)據(jù)庫中無收錄，參考ACMG基因變異解讀指南分級分別為可能致病及致病，結合臨床表現(xiàn)及生化檢測結果明確診斷。本組8例患兒中，c.797 G＞A和c.919C＞T有重復出現(xiàn)，攜帶率分別為5/16、4/16，均高于上海研究[10]。本組患兒中1例為AKR1D1基因單雜合變異，結合影像排除繼發(fā)性因素，進一步完善快速原子轟擊電離質譜對尿類固醇進行檢測分析，最終明確CBAS2診斷。故在CBAS2的診斷中，尿液類固醇分析和基因檢測都非常重要。

CBAS2的初級膽汁酸合成障礙，CDCA和CA合成減少，而甘氨酸和葡萄糖醛酸結合的膽汁酸缺乏，致膽囊充盈欠佳及膽囊小，且因腸道內糞膽原減少，大便顏色淺甚至為白陶土樣大便，因而易誤診為先天性膽道閉鎖，但后者一般膽汁酸及γ-GT明顯升高，因而當出現(xiàn)淺色大便，且膽囊充盈差、小膽囊時，需注意膽汁酸及γ-GT水平，當后兩者均不高或升高不明顯時需警惕先天性膽汁酸合成障礙的可能，盡早行尿類固醇和基因檢測，避免膽道探查等有創(chuàng)性檢查。在正常膽汁流受影響后，異常中間產物在肝內堆積，影響肝臟功能，蛋白及脂代謝受影響，可出現(xiàn)血瓜氨基、酪氨基、蛋氨基等多種氨基酸含量明顯升高，尿中可見中量至大量的4-羥基苯丙酮酸，4-羥基苯乳酸，易誤診為NICCD，如本組患兒中5例血氨基酸改變及2例尿GC/MS改變，但因NICCD可伴有顏面豐滿、低蛋白、高乳酸，且轉氨酶升高以谷草轉氨酸升高為主，結合基因可鑒別。

目前CBAS 2治療主要是初級膽汁酸替代治療，通過替代治療，補充人體必需的初級膽汁酸，對異常膽汁酸合成起負反饋作用，減少毒性中間代謝產物在缺陷肝細胞異常的產生。目前研究表明CA[11]、CDCA[7]及熊去氧膽酸均可緩解癥狀及延緩肝臟損害。但熊去氧膽酸雖可改善生化、影像學及組織學指標，但不能降低內源性膽汁酸合成，不能防止不典型或潛在肝毒性膽汁酸中間體及其代謝產物的合成，不能降低尿有機酸的水平，因而不推薦使用。目前推薦治療為CA及CDCA，研究報道替代治療后肝功能好轉、黃疸明顯消退[7]。

綜上所述，嬰兒期甚至新生兒期出現(xiàn)黃疸，大便淺黃色，膽紅素和轉氨酶升高但膽汁酸及γ-GT不高或升高不明顯時，需警惕CBAS2的可能，避免誤診為膽道閉鎖或NICCD或其他引起膽汁淤積的病因，可通過尿液類固醇和基因檢測確診，盡早初級膽汁酸替代治療。