王雪燕 馮 跨 梁志強(qiáng) 趙 蕾 常曉華 劉艷伶 姜鳳云

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，承德 067000)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是以慢性關(guān)節(jié)滑膜炎癥為主要表現(xiàn)的自身免疫性疾病，主要發(fā)生于中老年人群，隨著疾病的進(jìn)展可引起關(guān)節(jié)破壞、骨質(zhì)疏松等，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形以及功能喪失[1,2]。RA患者本身的炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致機(jī)體動(dòng)脈粥樣硬化，從而嚴(yán)重影響RA患者預(yù)后，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，CD4+T、CD8+T、Th17 細(xì)胞通過分泌炎癥因子加重炎癥反應(yīng)，引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷，導(dǎo)致動(dòng)脈血管收縮舒張異常、血栓形成，從而引起動(dòng)脈斑塊、狹窄等[3,4]，馬信文等[5]報(bào)道顯示RA患者Th17細(xì)胞相對(duì)升高促進(jìn)RA的發(fā)生發(fā)展。中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(neutrophil gelatinase-associated lipocalin,NGAL)作為一種新發(fā)現(xiàn)的炎癥標(biāo)志物，參與機(jī)體多種病理生理過程(如血管內(nèi)皮功能紊亂、糖脂代謝異常等)，研究顯示NGAL是頸動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，2型糖尿病患者隨著頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度的增加，其血清NGAL水平顯著升高，即與頸動(dòng)脈中膜厚度存在相關(guān)性[6，7]。目前對(duì)于NGAL是否可導(dǎo)致RA發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的報(bào)道較少，因此本文將通過實(shí)例進(jìn)一步探討，指導(dǎo)RA早期預(yù)防，降低動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

1 資料與方法

1.1資料 選取2017年1月～2019年6月我院收治的114例RA患者為研究組，選取同時(shí)段于我院體檢的60例健康志愿者為對(duì)照組。受試者入組前的年齡、性別具有可比性(P<0.05，表1)。RA患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)于2010年頒布的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)，至少1個(gè)關(guān)節(jié)腫痛，存在RA骨破壞影像學(xué)表現(xiàn)，伴隨滑膜炎等[8]；②動(dòng)脈粥樣硬化患者經(jīng)影像學(xué)和臨床檢查結(jié)果證實(shí)，入組前3個(gè)月內(nèi)均未接受過動(dòng)脈粥樣病變相關(guān)治療；③患者病歷資料完整，依從性好，且均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴隨其他風(fēng)濕性疾病、甲狀旁腺功能亢進(jìn)或減退癥等，嚴(yán)重皮膚疾病、胃腸疾病者；②入組前3個(gè)月內(nèi)接受糖皮質(zhì)激素、雌激素治療，或接受輸血、手術(shù)等干擾外周血T細(xì)胞水平的相關(guān)操作；③骨質(zhì)疏松、腫瘤、感染、骨折等引起關(guān)節(jié)損傷。

1.2方法 研究對(duì)象入組后抽取清晨空腹靜脈血5 ml，采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)T細(xì)胞亞群CD4+T和CD8+T 細(xì)胞水平以及 Th17 細(xì)胞比例。采用全自動(dòng)生物化學(xué)分析儀分析血清總膽固醇 (total cholesterol,TC)、高密度脂蛋白膽固醇 (highdensity lipoprotein cholesterol,HDL-C)以及NGAL水平。動(dòng)脈粥樣硬化指數(shù)(atherogenic index,AI)=(TC-HDLC)/HDLC。

表1 基線資料比較

根據(jù)頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)將114例RA患者分為無斑塊組(40例)、有斑塊組(74例)。頸動(dòng)脈斑塊判斷標(biāo)準(zhǔn)：局部IMT超過1.5 mm，局部IMT增厚超過周邊IMT的50%；局限性隆起凸入管腔超過0.5 mm[8]。

2 結(jié)果

2.1研究組、對(duì)照組外周血CD4+T、CD8+T細(xì)胞、Th17細(xì)胞水平 研究組患者CD4+T、Th17顯著高于對(duì)照組，而CD8+T水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05，表2)。

2.2有斑塊組、無斑塊組各指標(biāo)水平比較 無斑塊組患者CD8+T水平顯著高于有斑塊組，而CD4+T、Th17、NGAL、AI水平顯著低于有斑塊組(P<0.05，表3)。

2.3血清指標(biāo)與動(dòng)脈硬化指數(shù)的相關(guān)性 Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示AI與CD4+T、Th17、NGAL呈現(xiàn)正相關(guān)性，與CD8+T呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)性(P<0.05，表4)。

2.4RA患者發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素分析 經(jīng)對(duì) RA患者是否發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)行因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，CD4+T、Th17、NGAL、CD8+T均是影響動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.05，表5)。

表2 兩組患者外周血CD4+T、CD8+T細(xì)胞、Th17細(xì)胞水平

表3 有斑塊組、無斑塊組各指標(biāo)水平

表5 RA患者發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素分析

表4 血清學(xué)指標(biāo)與AI指數(shù)的相關(guān)性

3 討論

RA作為慢性炎癥性疾病，是引發(fā)患者發(fā)生心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，死亡RA患者中50%是由心腦血管疾病而引起，因此需要引起重視[9]。頸動(dòng)脈粥樣硬化作為常見的心腦血管疾病，主要特點(diǎn)為頸總動(dòng)脈管壁內(nèi)膜增厚、脂質(zhì)沉積以及斑塊生成，可導(dǎo)致血管管腔變窄、硬化，最終引發(fā)缺血性腦卒中，因此對(duì)于早期RA患者，需做好預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化的工作，降低其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而提高患者生活質(zhì)量和生命安全[10]。RA患者體內(nèi)免疫反應(yīng)異常，T、B細(xì)胞異常活化，其中B淋巴細(xì)胞可轉(zhuǎn)化為漿細(xì)胞從而產(chǎn)生大量自身抗體(RF、CCP抗體)，CD4+、Th17細(xì)胞可導(dǎo)致機(jī)體炎癥因子(IL-6、17、23等)異常分泌，從而引發(fā)異常炎癥反應(yīng)，引起機(jī)體內(nèi)皮細(xì)胞損傷和血脂代謝紊亂，同時(shí)受損關(guān)節(jié)組織中的滑膜細(xì)胞可產(chǎn)生促炎因子(TNF-α、IL-1等)，從而加劇機(jī)體炎癥反應(yīng)，最終導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化[11]。本次研究結(jié)果顯示研究組患者CD4+T、Th17水平顯著高于對(duì)照組，而CD8+T水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，與李智偉等[12]報(bào)道一致，即RA患者CD4+T、Th17處于高水平狀態(tài)，CD8+T處于低水平狀態(tài)，其中CD4+T細(xì)胞可分化為Th1細(xì)胞、Th17細(xì)胞，前者可分泌IL-1、IFN-γ、TNF-α，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生和發(fā)展，后者可分泌IL-6、IL-17，進(jìn)一步介導(dǎo)多種炎癥反應(yīng)從而引發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化，以及上調(diào)滑膜成纖維細(xì)胞上的RANKL信號(hào)通路，損傷骨組織[13]。同時(shí)由于患者免疫平衡已被破壞，免疫應(yīng)答改變，從而引起CD8+T水平降低。

CD4+和CD8+T 細(xì)胞是參與動(dòng)脈粥樣硬化的重要T細(xì)胞亞群，Th17可通過分泌炎癥因子(TNF-α和 IL-17)激活機(jī)體病理免疫應(yīng)答，加重機(jī)體異常炎癥反應(yīng)，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化。本研究結(jié)果顯示無斑塊組患者CD8+T顯著高于有斑塊組，而CD4+T、Th17水平顯著低于有斑塊，表明高CD4+T、Th17水平RA患者更易發(fā)生動(dòng)脈硬化斑塊。動(dòng)脈粥樣硬化主要過程為內(nèi)皮功能損害、內(nèi)膜增厚以及血管內(nèi)斑塊形成，其中CD4+、Th17細(xì)胞通過加劇平滑肌和泡沫細(xì)胞聚集程度從而促進(jìn)炎癥反應(yīng)，隨著患者梗死體積增加，其內(nèi)皮功能損傷越嚴(yán)重，進(jìn)而導(dǎo)致T細(xì)胞、炎癥因子水平上升[14]。劉玉紅等[15]研究顯示動(dòng)脈粥樣硬化患者梗死嚴(yán)重程度更與患者T細(xì)胞水平密切聯(lián)系。動(dòng)脈硬化斑塊患者IMT更厚，其動(dòng)脈粥樣硬化嚴(yán)重程度高，內(nèi)皮損傷、脂質(zhì)沉積以及脂質(zhì)代謝異常更嚴(yán)重，而AI作為評(píng)價(jià)脂代謝紊亂的綜合性指標(biāo)，斑塊組患者AI高于無斑塊組。NGAL可反映機(jī)體中性粒細(xì)胞活性狀態(tài)，在血管內(nèi)皮功能紊亂、糖脂代謝異常中發(fā)揮重要作用，其血清水平與多種炎癥因子存在正相關(guān)性[16]。本研究結(jié)果顯示斑塊組患者NGAL水平顯著高于無斑塊組，分析認(rèn)為RA患者機(jī)體免疫功能異?；罨行粤＜?xì)胞活性顯著增加，使得NGAL開始大量進(jìn)入血液循環(huán)，RA患者NGAL表達(dá)水平明顯高于健康人群。中性粒細(xì)胞活性增強(qiáng)可釋放大量炎癥因子(中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶、髓過氧化物酶等)，同時(shí)形成中性粒細(xì)胞胞外陷阱，觸發(fā)或加速機(jī)體炎癥反應(yīng)，從而造成血管、關(guān)節(jié)損傷，促進(jìn)RA、動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展[16,17]。Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示AI與CD4+T、Th17、NGAL呈正相關(guān)，與CD8+T呈負(fù)相關(guān)，表明CD4+T、Th17、NGAL誘導(dǎo)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生，而CD8+T則抑制動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生。同時(shí)通過Logistic回歸分析進(jìn)一步證實(shí)CD4+T、Th17、NGAL、CD8+T均可影響RA患者發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化。RA本身就是一種炎癥性疾病，其中炎癥細(xì)胞合成、分泌大量炎癥因子，其是促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的重要細(xì)胞因子，患者病程越長，炎癥負(fù)荷時(shí)間越長，則患者出現(xiàn)IMT增厚或斑塊的風(fēng)險(xiǎn)越高，故而需在RA早期積極調(diào)控機(jī)體炎癥反應(yīng)(抗炎治療、免疫抑制治療等)，開展早期的一級(jí)預(yù)防，可一定程度避免IMT增厚或斑塊，降低動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)，從而降低腦血管病事件的發(fā)生及相關(guān)病死率[2,18]。

綜上所述，RA患者外周血CD4+T、CD8+T細(xì)胞、Th17細(xì)胞和NGAL表達(dá)情況與動(dòng)脈粥樣硬化密切關(guān)聯(lián)，其中外周血CD4+T、Th17細(xì)胞和NGAL可增加RA患者發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)。