馬文駿 史婷婷 琚立萍 白明輝 陳小偉 呂 虹 劉壽榮

2019 新型冠狀病毒在系統(tǒng)分類上屬冠狀病毒科（Corona-viridae）冠狀病毒屬，與2003 年大規(guī)模暴發(fā)的SARS 病毒同屬一個病毒科[1-2]。COVID-19 早期臨床表現(xiàn)與普通感冒不易區(qū)別[3]，血清生化指標(biāo)是診斷、觀察病情嚴(yán)重程度及其治療后復(fù)查的重要手段，現(xiàn)將本文收集的97 例COVID-19 患者入院時的臨床癥狀實驗室指標(biāo)和胸部CT 檢查進(jìn)行分析，并對其臨床意義進(jìn)行初步探討。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2020 年1 月20 日—2020 年2月28 日浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州市西溪醫(yī)院收治的97 例COVID-19 確診病例；診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《關(guān)于印發(fā)新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》[2]，患者均具有武漢居住或者武漢旅游或者與確診病例接觸等流行病學(xué)史；同時，具有發(fā)熱干咳等呼吸道癥狀以及新型冠狀病毒肺炎影像學(xué)特征?；颊弑恰⒀适米訕?biāo)本均經(jīng)杭州市疾病預(yù)防控制中心復(fù)核確認(rèn)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過（LKYJ-2020-13）。

1.2 方 法

1.2.1 臨床資料收集 資料收集的主要內(nèi)容包括患者一般情況、血常規(guī)、肝腎功能、肌酶、血脂血糖、電解質(zhì)、凝血功能、B 型腦利鈉肽前體（BNP）、肌鈣蛋白和胸部CT 檢查結(jié)果。

1.2.2 檢測方法 使用無菌植絨拭子采集患者入院后的鼻拭子、咽拭子標(biāo)本各2 份，插入拭子后在靠近頂端處折斷無菌拭子桿，旋緊管蓋并用封口膜密封。送杭州市疾病預(yù)防控制中心檢測核酸并復(fù)核。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。服從正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，不服從正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，計數(shù)資料用例數(shù)（百分比）[n（%）]表示。組間比較：服從正態(tài)分布、具有方差齊性的計量資料采用單因素方差分析；不服從正態(tài)分布或不具有方差齊性的計量資料采用非參數(shù)統(tǒng)計（Kreskal Wallis 檢驗）；計數(shù)或等級資料采用卡方分析。相關(guān)性分析：計量資料采用Spearman 相關(guān)性分析；計數(shù)或等級資料采用Kendall 相關(guān)性分析。以P＜0.05（雙側(cè)）為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 本文收集的97 例確診患者中男46例（47.42%），女51 例（52.58%）；年齡分布：兒童0～6歲1 例（1.03%）、少年7～17 歲5 例（5.15%）、青年18～40 歲40 例（41.24%）、中年41～65 歲45 例（46.39%）、老年＞66 歲6 例（6.19%）；慢性基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?6 例（16.49%）、冠心病2 例（2.06%）、糖尿病5 例（5.15%）、高脂血癥7 例（7.22%）、脂肪肝9 例（9.28%）；另外發(fā)現(xiàn)低鉀血癥32 例（32.99%）。

2.2 暴露史 本文收集的97 例確診患者中有武漢旅游或居住史者35 例（36.08%）、接觸周圍確診或疑似病例密切接觸33 例（34.02%）、乘坐公共交通5 例（5.15%）、醫(yī)院就診1 例（1.03%） 和其他6 例（6.19%）；共同生活54 例（55.67%）、工作場所密切者20 例（20.62%）、聚餐12 例（12.37%）、娛樂1 例（1.03%）和其他10 例（10.31%）。見插頁圖1-2。

圖1 97 例新型冠狀病毒肺炎患者自述感染原因

圖2 97 例新型冠狀病毒肺炎患者聚集性發(fā)病暴露史

2.3 臨床表現(xiàn) 本文收集的97 例中，咳嗽57 例（58.76%）、咳痰22（22.68%）、鼻塞13 例（13.40%）、頭痛13 例（13.40%）、胸悶14 例（14.43%）、氣急7 例（7.22%）；發(fā)熱71 例（73.20%）、乏力22 例（22.68%）；納差7 例（7.22%）、腹痛1 例（1.03%）、腹脹1 例（1.03%）、腹瀉10 例（10.31%）、惡心5 例（5.15%）。

2.4 檢查結(jié)果分析 單因素分析結(jié)果顯示：在輕型、普通型、重型三個臨床分型組間比較，患者年齡、白蛋白（ALB）、三酰甘油（TG）、血清淀粉樣蛋白A（SAA）、血鈉、B 型腦利鈉肽前體、胸部CT 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（見表1）。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，年齡、TG、胸部CT 與診斷分型成正相關(guān)性；ALB 與診斷分型負(fù)相關(guān)性，見表2。

表1 97 例新型冠狀病毒肺炎患者相關(guān)指標(biāo)結(jié)果

2.5 肺部CT 特征 本文收集的病例中，15 例胸部CT 未見明顯異常，20 例出現(xiàn)單肺單發(fā)或散在多發(fā)的斑片狀磨玻璃密度影，少部分患者出現(xiàn)實變影和支氣管充氣征等，以中下葉胸膜下為主。62 例出現(xiàn)雙肺炎癥病變。

3 討論

2019 新型冠狀病毒屬于β 屬的冠狀病毒，其基因特征與SARSr～CoV 和MERSr～CoV 有明顯區(qū)別[4]。但是仍然提示COVID-19 感染可能與SARS-1 感染有相似的發(fā)病機(jī)制[5-6]。從收治的病例來看，新型冠狀病毒肺炎患者是主要傳染源，無癥狀感染者或者是輕微癥狀感染者也可能成為傳染源。該病主要傳播途徑是呼吸道飛沫和接觸傳播[2]。

表2 影響新型冠狀病毒肺炎診斷分型因素相關(guān)分析

COVID-19 臨床癥狀主要為發(fā)熱，伴干咳、乏力等，并逐漸出現(xiàn)氣短、呼吸困難。值得注意的是，熊娟等[7]文獻(xiàn)提示，部分病例以消化系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，如輕度納差、腹瀉、惡心和嘔吐等。Wang 等[8]研究顯示，發(fā)熱（87.9%）和咳嗽（67.7%）為COVID-19 患者最常見的臨床癥狀，腹瀉（3.7%）和嘔吐（5.0%）較為少。與上述研究類似，本研究結(jié)果顯示：發(fā)熱（73.20%）、咳嗽（58.76%）和乏力（22.68%）是COVID-19 患者最常見的臨床癥狀。

本文研究結(jié)果顯示，在輕型、普通型、重型這三組臨床分型間比較，患者年齡、ALB、TG、SAA、血鈉、B 型腦利鈉肽前體、腦部CT 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。診斷分型影響因素相關(guān)性分析結(jié)果顯示，年齡、TG、胸部CT 與診斷分型呈正相關(guān)性；ALB 與診斷分型呈負(fù)相關(guān)性。年齡越大、TG 越高、CT 表現(xiàn)越嚴(yán)重越易轉(zhuǎn)變成重型；早期ALB 水平下降，提示可能炎癥滲出較嚴(yán)重，患者越易轉(zhuǎn)變成重型，提示我們需要密切關(guān)注，提早干預(yù)，加強(qiáng)支持治療等。

閔瑞等[9]研究顯示，重癥患者明顯年齡較大，有更多的潛在疾病如心血管系統(tǒng)疾病。周娟等[10]研究顯示，低齡兒童感染率較一般人群低，可能與兒童體內(nèi)淋巴細(xì)胞比例相對較高有關(guān)。上述結(jié)論與本研究基本一致，年齡與疾病嚴(yán)重程度成正相關(guān)，年齡越大，越有可能發(fā)展為重型。其中原因可能與機(jī)體免疫體系相關(guān)；同時，年齡越大，存在的基礎(chǔ)疾病可能性也高，也可能引起疾病重癥化發(fā)展[11]。

本文研究還發(fā)現(xiàn)，TG 與診斷分型呈正相關(guān)?？赡苁桥c心血管疾病、代謝性疾病等基礎(chǔ)疾病相關(guān)，也不排除通過其他途徑影響該病的發(fā)展。同時，抗病毒藥物洛匹那韋、利托那韋片等可引起部分服用者TG和總膽固醇水平增高，因此，這部分患者在藥物選擇方面更需要關(guān)注TG 的變化。

COVID-19 患者分型與ALB 濃度高度相關(guān)。COVID-19 患者出現(xiàn)低白蛋白血癥的原因可能是COVID-19 患者體內(nèi)炎性細(xì)胞因子表達(dá)增強(qiáng)時，炎性因子有可能導(dǎo)致血管通透性增強(qiáng)，增加血清中ALB由血管內(nèi)向血管外滲漏，同時感染狀態(tài)下可以引起血清ALB 合成減少、分布和分解異常[12]，這些都有可能導(dǎo)致血清ALB 濃度下降，從而誘發(fā)低白蛋白血癥。由此可見，我們應(yīng)重視對COVID-19 患者合并低白蛋白血癥時的干預(yù)，加強(qiáng)營養(yǎng)膳食的同時，積極糾正低白蛋白血癥。

因此，以上發(fā)現(xiàn)共同提示，COVID-19 患者年齡、TG 及ALB 水平可以預(yù)測急性肺損傷嚴(yán)重程度及COVID-19 分型。