蔡靈敏 鄭良軍 黃振宇 郭 翱

第一掌骨基底部粉碎性骨折是一種極不穩(wěn)定的骨折，大多由指端傳導而來的軸向暴力所導致，主要表現(xiàn)為拇指腕掌關節(jié)處疼痛、腫脹及橈背側(cè)明顯隆起等[1]。由于拇指約占手部功能的40%，故第一掌骨基底部粉碎性骨折對患者日常生活以及關節(jié)功能性存在不良影響[2]。目前，第一掌骨基底部粉碎性骨折患者手術成功率較高，但仍然存在術后感染、功能恢復差的問題[3-4]。研究表明，第一掌骨基底部粉碎性骨折患者應用微型鋼板內(nèi)固定治療療效尚可，但臨床對于微型鋼板內(nèi)固定治療術后患者功能恢復效果仍有不同看法[5]。本研究隨訪觀察微型鋼板內(nèi)固定術治療第一掌骨基底部粉碎性骨折臨床療效，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2016 年11 月—2018 年11 月浙江省臺州骨傷醫(yī)院收治的第一掌骨基底部粉碎性骨折患者21 例為研究對象。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過，符合《赫爾辛基宣言》倫理原則。

1.2 納入標準 （1）經(jīng)影像學檢查確診為第一掌骨基底部粉碎性骨折[6]；（2）年齡＞18 歲；（3）臨床及資料真實且完整；（4）患者及家屬簽署知情同意書。

1.3 排除標準 （1）心腦肝腎重要臟器嚴重功能障礙者；（2）合并血液病患者；（3）合并有第一腕掌關節(jié)骨性關節(jié)炎者；（4）腫瘤患者；（5）孕婦及哺乳期者。

2 方 法

2.1 手術方法 術前完善患者相關影像學檢查，采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，給予患者絡合碘、酒精常規(guī)消毒、鋪巾，貼保護膜。開放性創(chuàng)口首先進行常規(guī)清創(chuàng)，閉合性患者術中取掌背側(cè)鼻煙壺上5～6cm 處向鼻煙壺方向做一縱形切口，切開皮膚以及皮下組織充分保護拇長展肌以及拇短伸肌肌腱，直視下充分暴露第一掌骨基底部、大多角骨及掌骨骨干，關節(jié)囊不進行切開處理，軸向牽引患者第一掌骨，并進行骨折復位，對于較大的基底部骨折塊需使用血管鉗進行臨時固定。通過透視確認患者關節(jié)面平整情況，取瑞士AO 公司生產(chǎn)的直徑為2.0mm 的微型鎖定鋼板，其中1 塊T 型鋼板置于患者橈側(cè)，并使用2 枚鎖定螺絲對基底部進行固定。通過透視確認位置后置入普通螺釘對第一掌骨基底部骨折塊進行固定。通過透視判斷骨折復位情況、關節(jié)面平整度以及第一腕掌關節(jié)有無脫位，若存在原有關節(jié)囊破裂或損傷等情況需立即給予修補。使用大量鹽水反復沖洗創(chuàng)面后逐層縫合并關閉切口，留置引流管一根，清點器械、紗布無誤。使用無菌紗布進行包扎，術畢。

2.2 術后處理 術后常規(guī)給予抗感染、止痛治療。定期隨訪觀察患者骨形成以及愈合情況，記錄術后皮膚感染、裂開、第一腕掌關節(jié)脫位、皮瓣壞死等并發(fā)癥發(fā)生情況，指導患者進行肢體負重以及功能鍛煉。常規(guī)于術后5.5～7.5 個月行二次手術，取出內(nèi)固定。

2.3 療效標準 術后3 個月，采用手指總主動活動度（total active motion，TAM）評分[7]對患者功能恢復情況進行評估，具體評價標準如下。優(yōu)：TAM＞210°，骨折愈合良好，X 線示骨折處骨痂生長良好，骨折線消失，關節(jié)可正?；顒?。良：TAM 180°～210°，骨折愈合尚可，X 線示骨折處骨痂生長良好，關節(jié)活動輕微受限。差：TAM＜180°，骨折愈合差，X 線示骨折處骨痂生長，骨折線模糊，關節(jié)活動顯著受限。

2.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（） 描述；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（n，%）描述，采用χ2檢驗比較；P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

3.1 一般資料 21 例第一掌骨基底部粉碎性骨折患者，男13 例，女8 例，年齡20～68（36.14±5.81）歲；左側(cè)10 例，右側(cè)11 例；致傷原因：交通傷7 例，機器傷4 例，摔傷5 例，重物砸傷5 例；受傷距手術時間為8h～10（4.56±2.07）天。21 例患者均無合并傷。骨折根據(jù)Green 分型[8]：I 型（Bennett 骨折）6 例，Ⅱ型（Rolando 骨折）10 例，Ⅲ型（關節(jié)外骨折）5 例。

3.2 總體TAM 恢復情況 21 例第一掌骨基底部粉碎性骨折患者TAM 恢復優(yōu)14 例（66.67%），良6 例（28.57%），差1 例（4.76%），總體優(yōu)良率為95.24%（20/21）。

3.3 并發(fā)癥情況 隨訪5.5～7.5（6.76±0.41）個月，本組病例術后無1 例發(fā)生皮膚感染、裂開、第一腕掌關節(jié)脫位、皮瓣壞死等嚴重并發(fā)癥。

3.4 典型病例 患者楊某，37 歲，男性，因“車禍致右拇指疼痛活動受限2h”入院。診斷為“右手第一掌骨基底部閉合粉碎性骨折”。擇期在臂叢麻醉下行“切開右手第一掌骨基底部骨折微型鋼板復位內(nèi)固定術”。術前DR 及CT 檢查結(jié)果顯示：右第一掌骨基底部粉碎骨折，骨折端移位明顯，骨折塊明顯，累及關節(jié)面（見圖1-2）。術后2 個月DR 結(jié)果顯示：右第一掌骨基底部術后，骨折對位對線良好，內(nèi)固定滯留（見圖3）。術后5.5 個月二次手術入院，拆除內(nèi)固定，DR 檢查結(jié)果顯示：右第一掌骨基底部骨折愈合良好，關節(jié)間隙清楚，無內(nèi)固定滯留物（見圖4）。術后7個月患者右手拇指背伸功能及對掌、對指功能恢復良好，無關節(jié)僵硬及肌腱粘連（見圖5）。

圖1 右手第一掌骨基底部粉碎骨折患者術前DR 檢查

圖2 右手第一掌骨基底部粉碎骨折患者術前CT 檢查

4 討論

第一掌骨基底部粉碎性骨折在臨床手外科中較為常見，如不進行手術解剖復位，恢復關節(jié)面的光滑，極易使患者出現(xiàn)關節(jié)炎甚至關節(jié)僵硬，影響日常生活及手部功能[9-10]；積極進行外科手術治療，同時進行早期良好復位和可靠內(nèi)固定有利于患者手部功能恢復[11]。第一掌骨基底部粉碎性骨折患者行微型鋼板內(nèi)固定治療術后功能恢復存在一定爭議[12-13]。

圖3 右手第一掌骨基底部粉碎骨折術后2 個月內(nèi)固定DR檢查

圖4 右手第一掌骨基底部粉碎骨折術后5.5 個月DR 檢查

圖5 右手第一掌骨基底部粉碎骨折術后7 個月右手拇指背伸及對掌、對指功能

本研究采用微型鋼板內(nèi)固定治療第一掌骨基底部粉碎性骨折，術后3 個月行功能恢復情況評估顯示總體優(yōu)良率達95.24%，表明微型鋼板內(nèi)固定術治療該病臨床療效佳。微型鋼板內(nèi)固定術適應證較廣、抗旋轉(zhuǎn)、彎曲以及壓力較強，在生物力學性能上存在較大優(yōu)勢，可有效對患者骨折塊進行固定，且其穩(wěn)定性、表面剛度以及壓力等方面均優(yōu)于其他固定物，對第一掌骨基底部粉碎性骨折患者具有良好的治療效果[14-15]。

本組患者術后隨訪，無1 例發(fā)生皮膚感染、裂開、第一腕掌關節(jié)脫位、皮瓣壞死等嚴重并發(fā)癥，認為微型鋼板內(nèi)固定術治療第一掌骨基底部粉碎性骨折安全性較高。微型鋼板內(nèi)固定術較傳統(tǒng)石膏固定法存在一定優(yōu)勢，傳統(tǒng)石膏固定法固定時間長，明顯限制關節(jié)活動，患者不能進行早期鍛煉，易使關節(jié)僵硬，且容易產(chǎn)生骨折移位[16]?？耸厢樄潭ú荒苓M行骨折塊間加壓，不利于維持解剖復位和骨折愈合，且克氏針固定對患者肌腱、關節(jié)面均存在一定的損傷，使患者手部關節(jié)不能進行早期功能鍛煉，進而影響其功能恢復[17]。微型鋼板內(nèi)固定可極大程度恢復患者關節(jié)功能，并可在術后盡快進行科學的康復訓練，有利于患者手部功能恢復[18]。謝錚等[19]研究顯示，采用微型鎖定鋼板跨腕掌關節(jié)內(nèi)固定治療不超關節(jié)固定或短時間超關節(jié)固定不能維持骨折端穩(wěn)定性的第五掌骨基底部粉碎性骨折療效滿意，與本研究結(jié)果類似。

綜上所述，應用微型鋼板內(nèi)固定術治療第一掌骨基底部粉碎性骨折臨床效果好，術后隨訪顯示功能恢復情況尚可。