喬紅麗 陳 華 王文成 馮正權(quán)

惡性腹腔積液是晚期惡性腫瘤的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，預(yù)后以胃腸道來(lái)源者最差，生存期僅12～20 周[1]。臨床常見(jiàn)癥狀為腹脹、腹痛、乏力、胸悶氣急、食欲減退、少尿等，易合并腹腔感染，最終出現(xiàn)多臟器功能衰竭，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及抗腫瘤治療的耐受性[2]。目前，臨床主要治療手段為利尿和腹腔穿刺引流，但易導(dǎo)致患者乏力、低蛋白血癥、電解質(zhì)代謝紊亂、腹腔感染等[1]。近年來(lái)，中醫(yī)藥在惡性腹腔積液的治療中越來(lái)越受到重視[3-4]。浙江省立同德醫(yī)院腫瘤科采用加減十棗湯外敷神闕穴配合深部熱療治療惡性腹腔積液取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年12 月—2019年12 月浙江省立同德醫(yī)院腫瘤科收治的惡性腹腔積液患者48 例，根據(jù)治療方法分為觀察組和對(duì)照組，每組24 例。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，審批號(hào)：浙同德快審字第[2020]045 號(hào)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)：惡性腹腔積液的診斷參考《良惡性腹水鑒別診斷的參考意見(jiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)》[5]。中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)：參考《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[6]中關(guān)于“鼓脹”的論述，結(jié)合文獻(xiàn)[7-8]中脾虛濕阻證的診斷標(biāo)準(zhǔn)：腹脹滿，食少納呆，神疲乏力，惡心嘔吐，氣短喘促，水腫，小便量少，大便異常（便溏或便秘），舌淡或胖，苔白或白滑或白膩，脈濡。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)確診為惡性腫瘤者；（2）根據(jù)病史及影像學(xué)資料（CT 或MRI）考慮存在腹腔臟器或腹膜轉(zhuǎn)移者；（3）經(jīng)腹腔積液B 超或者腹部CT 檢查確診為腹腔積液者；（4）治療前1月內(nèi)未行化療、靶向、免疫治療及腹腔穿刺引流術(shù)者；（5）卡氏功能狀況評(píng)分（KPS）[9]≥50 分；（6）年齡18～85 歲；（7）生存期≥3 個(gè)月。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）因皮膚過(guò)敏或腹瀉等不良事件而未完成治療者；（2）因病情突然發(fā)生變化而未完成治療者，含急性感染、出血性疾病、腸梗阻、臟器功能衰竭等；（3）伴有嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙者。

2 方 法

2.1 治療方法 對(duì)照組給予最佳支持治療，即根據(jù)患者病情需要，予利尿、補(bǔ)充白蛋白、糾正電解質(zhì)代謝紊亂、止痛、營(yíng)養(yǎng)支持等[1]；觀察組在最佳支持治療的基礎(chǔ)上，給予加減十棗湯外敷神闕穴配合深部熱療。兩組療程均為3 周。加減十棗湯外敷神闕穴操作方法：加減十棗湯外敷藥膏為本院自制，飲片購(gòu)自華東醫(yī)藥股份有限公司，由生黃芪30g，甘遂、芫花各9g，大棗12g，枳實(shí)9g，蘆薈1g 等中藥碾磨成粉，過(guò)80 目篩，取重15g，加蜂蜜、甘油調(diào)成糊狀，取紗布，將藥糊均勻涂抹在紗布上，藥物厚度1～2mm，面積約8cm×8cm，外敷于神闕穴，每天1 次，每次4h，7 天為1 個(gè)療程。深部熱療：采用NRL-003 型射頻熱療系統(tǒng)（吉林省邁達(dá)醫(yī)療器械股份有限公司），以臍部為中心進(jìn)行深部熱療，溫度控制在39～42℃，根據(jù)患者耐受情況調(diào)整溫度，治療時(shí)間為45～90min，每周2 次，6次為1 個(gè)療程。

2.2 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

2.2.1 治療期間利尿劑的使用 記錄醫(yī)囑系統(tǒng)中患者利尿劑的使用情況，包括未予利尿劑者、予呋塞米片聯(lián)合螺內(nèi)酯片者、予呋塞米針聯(lián)合螺內(nèi)酯片者及予托拉塞米針聯(lián)合螺內(nèi)酯片者。

2.2.2 腹腔積液控制情況 根據(jù)腹腔積液的變化情況，參考WHO 標(biāo)準(zhǔn)[10-11]評(píng)價(jià)客觀緩解率。完全緩解：腹腔積液完全消失，并維持＞4 周；部分緩解：腹腔積液消退≥50%且＜100%，并維持＞4 周；穩(wěn)定：腹腔積液消退＜50%或增加≤25%，并維持＞4 周；進(jìn)展：腹腔積液增加＞25%。腹水指數(shù)為肝腎隱窩、脾腎隱窩及盆腔腸間隙液性暗區(qū)的深度之和（單位：cm）。

2.2.3 臨床癥狀改善情況 記錄患者口渴、納呆、惡心嘔吐、腹脹、腹瀉、便秘、胸悶氣急等癥狀。參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（2002 年版）[12]。顯效：治療后積分值比治療前積分值下降≥70%；有效：治療后積分值比治療前積分值下降≥30%且＜70%；無(wú)效：治療后積分值比治療前下降＜30%。有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

表1 兩組惡性腹腔積液患者一般資料比較

2.2.4 KPS 評(píng)分 提高：治療后較治療前升高≥10分；穩(wěn)定：治療前后無(wú)變化；下降：治療后較治療前評(píng)分下降≥10 分。有效率=（提高+穩(wěn)定）/總例數(shù)×100%。

2.2.5 不良反應(yīng) 依據(jù)美國(guó)國(guó)家癌癥研究所常見(jiàn)不良事件評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（NCI-CTCAE）5.0 版[13]進(jìn)行不良反應(yīng)的評(píng)價(jià)，包含皮疹、腹瀉等。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（） 表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；療效等級(jí)評(píng)價(jià)資料采用頻數(shù)（構(gòu)成比）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組惡性腹腔積液患者一般情況比較 兩組患者性別、年齡、腫瘤病種分布及TNM 分期[14]比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

3.2 兩組惡性腹腔積液患者利尿劑使用情況比較與對(duì)照組比較，觀察組患者利尿劑的使用明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組惡性腹腔積液患者治療期間利尿劑使用情況比較[例（%）]

3.3 兩組惡性腹腔積液患者腹腔積液控制情況比較治療結(jié)束后，觀察組完全緩解0 例，部分緩解0例，穩(wěn)定22 例，進(jìn)展2 例；對(duì)照組完全緩解0 例，部分緩解0 例，穩(wěn)定21 例，進(jìn)展3 例。兩組患者腹腔積液客觀緩解率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與對(duì)照組比較，治療結(jié)束后觀察組腹水指數(shù)明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組惡性腹腔積液患者治療前后腹水指數(shù)及差值比較（cm，）

表3 兩組惡性腹腔積液患者治療前后腹水指數(shù)及差值比較（cm，）

注：對(duì)照組給予最佳支持治療；觀察組在最佳支持治療的基礎(chǔ)上給予加減十棗湯外敷神闕穴配合深部熱療；與同組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組同期比較，bP＜0.05

3.4 兩組惡性腹腔積液患者臨床癥狀改善情況比較治療前后兩組患者臨床癥狀改善情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組惡性腹腔積液患者治療前后臨床癥狀及改善情況比較[例（%）]

3.5 兩組惡性腹腔積液患者KPS 評(píng)分比較 治療前后兩組患者KPS 評(píng)分變化情況對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組惡性腹腔積液患者治療前后KPS 評(píng)分比較[例（%）]

3.6 不良反應(yīng) 觀察組在治療過(guò)程中發(fā)生腹瀉2 例（8.33%），大便次數(shù)增加2～3 次/日，符合NCI-CTCAE 5.0 版1 級(jí)毒性反應(yīng)，予止瀉及調(diào)整腸道菌群等對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)；用藥后局部皮膚發(fā)紅3 例（12.5%），無(wú)瘙癢及疼痛不適，符合NCI-CTCAE 5.0版1 級(jí)毒性反應(yīng)，未予處理自行好轉(zhuǎn)。對(duì)照組僅予最佳支持治療，無(wú)腹瀉、局部皮膚發(fā)紅等不良反應(yīng)。

4 討論

惡性腹腔積液屬于中醫(yī)“鼓脹”范疇，系積病日久，正氣耗傷，氣血津液循行不暢，水飲停積于腹腔，鼓形于外所致?；静±碜兓癁楦?、脾、腎受損，氣滯、血瘀、水停腹中。十棗湯由甘遂、大戟、芫花、大棗組成，峻下逐水，用于治療腹腔積液，療效確切[15]。鑒于晚期惡性腫瘤患者正氣虧虛，我科對(duì)十棗湯進(jìn)行化裁，內(nèi)服改為外用，減弱其攻伐之氣。加減十棗湯由生黃芪、甘遂、芫花、大棗、枳實(shí)、蘆薈等中藥碾磨成粉，過(guò)篩后，加蜂蜜、甘油調(diào)制而成。黃芪補(bǔ)氣健脾以利水；甘遂行經(jīng)隧之水濕；芫花消伏飲痰癖；枳實(shí)破氣消積、化痰除痞；蘆薈瀉下通便；大棗甘緩補(bǔ)中；蜂蜜及甘油，既能緩和甘遂、芫花等中藥對(duì)局部皮膚的刺激，又能促進(jìn)中藥有效化學(xué)成分的溶解；諸藥合用，共奏健脾益氣、祛濕利水之功。神闕穴別稱臍中、氣舍、氣合，是氣機(jī)升降出入的總樞[16]。臍部皮膚薄，其下分布豐富的靜脈叢和神經(jīng)，滲透力強(qiáng)且吸收快。加減十棗湯直接經(jīng)皮膚腧穴吸收，由經(jīng)絡(luò)氣血輸布至五臟六腑而發(fā)揮療效[17]，可減少該藥內(nèi)服可能帶來(lái)的胃腸道不適和肝腎毒性等。高頻深部熱療利用物理方法來(lái)加熱腹腔，利用腫瘤組織的熱聚集現(xiàn)象，使腫瘤組織溫度上升到有效治療溫度并維持一定時(shí)間，以使腫瘤細(xì)胞凋亡，臨床用于治療惡性胸腹水[10，18]。加減十棗湯外敷神闕穴配合深部熱療治療惡性腹腔積液可兼顧腹水生成之“本”及腹水癥狀之“標(biāo)”。

本研究表明，加減十棗湯外敷神闕穴配合深部熱療可有效控制晚期惡性腫瘤患者的腹腔積液，改善口渴、納呆、惡心嘔吐、腹脹、便秘、胸悶氣急等相關(guān)臨床癥狀，減少利尿劑的使用，其最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為輕度腹瀉和局部皮膚輕度損傷，耐受性可。因此，對(duì)于大量腹腔積液合并便秘的患者而言尤為適宜，包含因大量腹腔積液導(dǎo)致腸蠕動(dòng)減弱所致便秘及因癌痛而使用阿片類藥物所致便秘者。在研究過(guò)程中，也發(fā)現(xiàn)一些問(wèn)題。首先，對(duì)于惡性腹腔積液患者而言，使用腹水指數(shù)評(píng)價(jià)療效也許更合適[19]，因?yàn)橹挥袠O少數(shù)患者接受全身抗腫瘤治療、腹腔藥物注射或熱灌注化療后，腹腔積液的控制可達(dá)到客觀緩解的標(biāo)準(zhǔn)。其次，惡性腹腔積液的改善對(duì)提高患者KPS 評(píng)分的作用有限，在臨床工作中，全身抗腫瘤治療取得較好療效時(shí)方可觀察到KPS 評(píng)分的提高。最后，治療期間利尿劑使用強(qiáng)度及劑量的下調(diào)，也是其臨床療效的一種體現(xiàn)。