沈 宏 聞 瑜 翟浩亮 朱 健

食管狹窄是指由先天原因、疾?。ㄈ缡彻馨?、食管炎癥等）或吞咽腐蝕性物質(zhì)后造成瘢痕組織等所導(dǎo)致的一種疾病，其臨床主要表現(xiàn)為進(jìn)行性吞咽困難，易反復(fù)嗆咳，或并發(fā)肺部炎癥等，影響營養(yǎng)攝入，生活質(zhì)量差，嚴(yán)重時危及生命[1-2]。臨床上治療食管狹窄的方法主要為置入食管支架，其創(chuàng)傷小，療效顯著，術(shù)后恢復(fù)快，已廣泛被國內(nèi)外認(rèn)可和接受[3-4]。傳統(tǒng)的支架置入術(shù)主要為X 光監(jiān)視下支架置入或內(nèi)鏡直視下支架置入[5]。X 光監(jiān)視下置入支架相對安全且釋放時可隨時調(diào)整，基本能夠做到準(zhǔn)確放置[6-7]，但其在吻合口或有轉(zhuǎn)角狹窄時支架置入不易成功[5]。內(nèi)鏡直視下置入支架可以直接置入導(dǎo)絲，但不能觀察導(dǎo)絲在食管狹窄段及遠(yuǎn)端走行，易引起出血或穿孔[8-9]。本研究嘗試結(jié)合內(nèi)鏡直視與X 光監(jiān)視的優(yōu)點，從而進(jìn)一步提高放置的安全性及有效性。報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集浙江省海寧市人民醫(yī)院2016年1 月—2019 年6 月收治的120 例食管狹窄患者作為研究對象，病因皆為食管癌并發(fā)癌性狹窄，其中男性患者69 例，女性患者51 例，年齡32～69（49.97±12.31）歲。按照隨機數(shù)字表法，將其分為內(nèi)鏡聯(lián)合X光監(jiān)視食管支架置入組（觀察組）、內(nèi)鏡直視食管支架置入組（對照1 組）和X 光監(jiān)視食管支架置入組（對照2 組），各40 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過（倫理批號：201810）。所有患者及其家屬均被告知研究內(nèi)容，在征得同意后簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者行電子胃鏡及食管鋇劑造影檢查，確診為食管狹窄，無明顯反流性食管炎表現(xiàn)，且狹窄長度≤100mm；（2）同時按照StooLer 標(biāo)準(zhǔn)[10]對患者的吞咽困難程度進(jìn)行分級，僅≥2 級食管狹窄患者納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）接受過3 次及以上食管支架置入手術(shù)的患者；（2）患有精神類疾病、嚴(yán)重心肝腎功能不全、惡性高血壓、全身免疫性疾病的患者；（3）存在治療禁忌證的患者；（4）孕婦、哺乳期女性。

2 方 法

2.1 治療方法 所有患者均在鎮(zhèn)靜狀態(tài)下進(jìn)行食管支架置入手術(shù)，根據(jù)病灶選用不同規(guī)格金屬食管支架，擴張器選用國產(chǎn)5～15 號沙氏擴張器或擴張球囊。進(jìn)入手術(shù)室后，患者均給予心電、血壓、脈搏監(jiān)護(hù)，然后實施支架置入術(shù)。對照1 組給予內(nèi)鏡直視下支架置入：（1）先將內(nèi)鏡置于食管狹窄段的上方，然后引入導(dǎo)絲通過狹窄段進(jìn)入胃部；（2）保留導(dǎo)絲退出內(nèi)鏡，再經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)將擴張器置入食管狹窄處，食管擴張后退出擴張器；（3）再次置入內(nèi)鏡并順利通過食管狹窄處，測量食管狹窄位置和長度，并選擇合適尺寸的食管支架；（4）將支架裝入植入器內(nèi)并沿導(dǎo)絲進(jìn)入食管中，在內(nèi)鏡直視下將支架釋放（支架上緣距狹窄上端約2cm）；（5）退出導(dǎo)絲，內(nèi)鏡查看支架位置和膨脹情況，如有偏差則立即調(diào)整或重新置入。對照2組給予X 光監(jiān)視下食管支架置入：（1）在X 光監(jiān)視下將食管狹窄段呈像，然后引入導(dǎo)絲通過狹窄段進(jìn)入胃部；（2）沿著導(dǎo)絲將擴張器置入食管狹窄處，食管擴張后退出擴張器；（3）根據(jù)X 光呈像計算食管狹窄位置和長度，并選擇合適尺寸的食管支架；（4）將支架裝入植入器內(nèi)并沿導(dǎo)絲進(jìn)入食管中，在X 光監(jiān)視下將支架釋放（支架上緣距狹窄上端約2cm）；（5）退出導(dǎo)絲，X 光下查看支架位置和膨脹情況，如有偏差則即使調(diào)整或重新置入。觀察組給予內(nèi)鏡聯(lián)合X 光監(jiān)視下支架置入：（1）在X 光監(jiān)視下，將內(nèi)鏡置于食管狹窄段的上方，然后引入導(dǎo)絲通過狹窄段進(jìn)入胃部；（2）～（5）操作與X 光監(jiān)視下支架置入的方法一致。

2.2 觀察指標(biāo) 術(shù)后7 天內(nèi)，比較三組患者食管支架置入情況（造影），吞咽情況，以及支架位移、胸腹痛、出血、穿孔、感染、呃逆、咳嗽等并發(fā)癥出現(xiàn)情況。術(shù)后6 個月進(jìn)行電話隨訪，比較三組支架置入患者的生存時間、生活狀態(tài)以及治療滿意度。生活狀態(tài)和滿意度均采用調(diào)查問卷形式，患者給予評價，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行記分，若患者死亡，則直接記錄為0 分。生活狀態(tài)調(diào)查卷[11]（EORTCQLQ-C30）包括軀體功能、情緒功能、認(rèn)知功能、角色功能、社會功能，得分越高，生活狀態(tài)越好；治療滿意度調(diào)查卷包括住院時間、治療效果、食欲狀況、吞咽水平、術(shù)后并發(fā)癥（5 項），每項20 分，總分≥85 分為非常滿意、70～84 分為滿意、≤69 分為不滿意，滿意度=（非常滿意+滿意）/總數(shù)×100%。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用Excel 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（） 表示，組間差異比較用t 檢驗；計數(shù)資料以率表示，組間差異比較用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，即P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 三組食管狹窄患者一般資料比較 三組食管狹窄患者一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組食管狹窄患者一般資料比較

3.2 食管支架置入療效 觀察組與對照1 組均一次性支架置入成功，而對照2 組則有3 例患者需要二次支架置入。所有患者置入支架后吞咽困難均立即得到改善，吞咽困難程度≤1 級（StooLer 標(biāo)準(zhǔn)），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后7 天造影結(jié)果顯示所有患者置入的支架膨脹情況良好，狹窄處造影劑可順暢通過。

表2 三組食管狹窄患者行食管支架置入后并發(fā)癥發(fā)生率比較

表3 三組食管狹窄患者行食管支架置入后生活質(zhì)量評分比較（分，）

表3 三組食管狹窄患者行食管支架置入后生活質(zhì)量評分比較（分，）

注：觀察組給予內(nèi)鏡聯(lián)合X 光監(jiān)視食管支架置入；對照1 組給予內(nèi)鏡直視食管支架置入；對照2 組給予X 光監(jiān)視食管支架置入；與對照1 組比較，aP＜0.05；與對照2 組比較，bP＜0.05

3.3 食管支架置入后并發(fā)癥 術(shù)后7 天內(nèi)無患者死亡，觀察組患者發(fā)生支架移位、胸腹痛、出血和咳嗽各1 例，并發(fā)癥總發(fā)生率為10.0%（4/40），顯著低于對照1 組（35.0%，14/40）和對照2 組（30.0%，12/40）的并發(fā)癥總發(fā)生率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

3.4 術(shù)后隨訪 術(shù)后6 個月對三組患者進(jìn)行電話隨訪，其中觀察組1 例患者、對照1 組2 例患者、對照2組1 例患者均因惡性食管癌而死亡，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組患者生活質(zhì)量和治療滿意度明顯高于對照1 組和對照2組（P＜0.05），見表3-4。

表4 三組食管狹窄患者行食管支架置入后治療滿意度比較

4 討論

食管狹窄的病因大體上可分為良性和惡性疾病所致，其中良性狹窄以術(shù)后吻合口狹窄、化學(xué)藥物疤痕狹窄、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后狹窄常見；惡性狹窄以食管癌及其并發(fā)癥、食管賁門狹窄、食管瘺最為常見[12]。自從20 世紀(jì)80 年代初Frimberger[13]應(yīng)用支架治療食管狹窄并獲得成功后，食管支架置入術(shù)成為進(jìn)食困難或不能進(jìn)食的食管狹窄患者的首先治療方法，可顯著改善患者的生存質(zhì)量和生存時間，并已得到國內(nèi)外廣泛認(rèn)可[3-4，14]。此外，食管支架置入術(shù)操作簡便、安全性高，可適用于藥物耐受性差、體質(zhì)弱等各個年齡段患者，且置入支架后可快速緩解吞咽困難癥狀。

傳統(tǒng)支架置入術(shù)主要在內(nèi)鏡直視或X 光監(jiān)視下進(jìn)行，前者雖操作方便，且避免X 光暴露，但在病灶狹窄程度嚴(yán)重或狹窄段迂曲的情況下，不易放置成功，且容易引起出血和穿孔等并發(fā)癥，而后者則在吻合口和轉(zhuǎn)角狹窄處不易成功。為了提高支架放置有效性及降低術(shù)后并發(fā)癥，本醫(yī)院提出并嘗試在內(nèi)鏡聯(lián)合X 光監(jiān)視下放置支架，研究結(jié)果顯示，內(nèi)鏡聯(lián)合X 光監(jiān)視下行食管支架置入可全部一次性成功，無需二次置入，解決了單獨X 光監(jiān)視下支架置入的失敗情況，且術(shù)后支架膨脹良好，顯著改善了患者吞咽困難的癥狀。

行單獨內(nèi)鏡或X 光下支架置入術(shù)可引發(fā)多種并發(fā)癥[10，15-16]，尤其術(shù)后胸腹疼痛、出血和支架移位情況明顯，發(fā)生率分別可達(dá)35.0%和30.0%，顯著高于內(nèi)鏡聯(lián)合X 光下支架置入術(shù)的10.0%，嚴(yán)重影響患者生命健康和生存質(zhì)量。（1）胸腹疼痛主要是因為狹窄段食管在擴張時擴張器對局部張力刺激導(dǎo)致的，而當(dāng)內(nèi)鏡聯(lián)合X 光監(jiān)視下行支架置入，主治醫(yī)師可以根據(jù)X 光呈像控制設(shè)備擴張程度，從而減少對食管狹窄段的施力，減輕了患者的疼痛。（2）術(shù)前雖然通過對支架型號的合理選擇可以降低患者大出血的發(fā)生率，但是內(nèi)鏡多次進(jìn)入食管，且導(dǎo)絲在無法觀察情況下在食管狹窄段及遠(yuǎn)端走行，極易引起出血或穿孔。因此在內(nèi)鏡直視的同時引入X 光監(jiān)視則可以明顯降低術(shù)后出血、穿孔等并發(fā)癥。（3）支架移位發(fā)生的原因較多，單獨行內(nèi)鏡或X 光監(jiān)視都可能發(fā)生定位失準(zhǔn)現(xiàn)象，因此將二者有機結(jié)合使用，在擴張狹窄段時則可精準(zhǔn)定位，減少支架置入后的移位。

衡量食管支架置入的臨床效果不僅體現(xiàn)在手術(shù)成功率、術(shù)后并發(fā)癥上，還應(yīng)考慮患者術(shù)后生活質(zhì)量以及對手術(shù)療效的滿意度[11]。本研究結(jié)果顯示，三組患者行食管支架置入治療后均有死亡現(xiàn)象，死亡患者均因食管癌導(dǎo)致惡性食管狹窄而選擇手術(shù)治療，死亡原因為食管癌而非術(shù)后并發(fā)癥，且三組患者的死亡數(shù)在統(tǒng)計學(xué)上無差異。此外，內(nèi)鏡聯(lián)合X 光監(jiān)視下行支架置入治療的食管狹窄患者術(shù)后生活質(zhì)量和治療滿意度比單獨行內(nèi)鏡和行X 光都明顯提高（P＜0.05），提示該術(shù)式對患者健康狀況和治療滿意程度均有一定改善。

綜上所述，在內(nèi)鏡聯(lián)合X 光監(jiān)視下行支架置入術(shù)治療食管狹窄具有良好的臨床效果，不僅能在短期內(nèi)改善患者癥狀，術(shù)后并發(fā)癥輕，而且能提高患者的生活質(zhì)量。本研究存在的不足：樣本量較小，且未對良性和惡性食管狹窄分別進(jìn)行研究和討論，未評估X 光暴露對醫(yī)護(hù)人員影響，結(jié)論不夠深入和細(xì)致，需要在未來工作中進(jìn)行補充和完善。