李雅倩 陳學遠 孫一波 胡曉燕 沈 怡 嚴辰希

特發(fā)性間質性肺炎是一組病因不明的間質性肺疾病，近年來發(fā)病率呈逐漸增高趨勢[1]。部分患者需使用糖皮質激素和（或）免疫抑制劑治療，但長期使用可出現較多不良反應[2]。本研究借鑒吳銀根教授的醫(yī)理驗方[3]，結合特發(fā)性間質性肺炎的證型特點，以活血化瘀、通補肺絡、養(yǎng)陰益腎為法，擬定活血通絡益腎方治療符合肺腎氣虛血瘀證型的特發(fā)性間質性肺炎患者，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集杭州師范大學附屬醫(yī)院2015年9 月—2019 年9 月診斷為特發(fā)性間質性肺炎且中醫(yī)辨證符合肺腎氣虛血瘀證的門診及住院患者共45例，男25 例，女20 例，年齡55～80 歲。采用隨機數字表法分為中藥組、中藥聯(lián)合激素組和激素組，各15例。本研究通過杭州師范大學附屬醫(yī)院倫理委員會審核，并符合《赫爾辛基宣言》倫理原則。

1.2 納入標準 （1）西醫(yī)診斷：參照2013 年美國胸科學會（ATS）和歐洲呼吸學會（ERS）共同制定的特發(fā)性間質性肺炎診斷和分類標準[4]，經臨床-影像或臨床-影像-病理診斷符合特發(fā)性間質性肺炎；（2）中醫(yī)診斷：參照《彌漫性間質性肺疾病的中醫(yī)證候診斷標準（2012 版）》[5]，癥見咳嗽、氣短、乏力、腰膝酸軟、自汗、舌質暗紅、脈數，屬肺腎氣虛血瘀證者；（3）新近確診病例，納入前未使用激素及免疫抑制劑治療者；（4）自愿簽署知情同意書。

1.3 排除標準 （1）繼發(fā)性間質性肺病患者；（2）已發(fā)生明顯肺纖維化，按照指南[6]，不適合使用激素治療者；（3）合并腫瘤、結核等，以及其他肺部原發(fā)疾病者；（4）合并心血管、泌尿、消化、血液、內分泌等其他系統(tǒng)疾??；（5）合并心力衰竭、肝腎功能不全者；（6）合并嚴重呼吸衰竭，需機械通氣者。

2 方 法

2.1 治療方法 中藥組：服用活血通絡益腎方煎劑，1 天1 劑，連服4 周?；钛ńj益腎方：三棱15g，知母9g，莪術15g，蜈蚣3 條，女貞子30g，全蝎3g，何首烏15g，黃荊子30g，炙冬花、紫苑各15g，半夏9g，黨參30g，陳膽星12g，黃芪20g，金蕎麥30g 加減（所有中藥購于華東醫(yī)藥股份有限公司），由杭州師范大學附屬醫(yī)院中藥房濃煎取汁，每袋100mL，1 天1 劑溫服。激素組：服用潑尼松片（浙江仙琚制藥股份有限公司，批號200343，規(guī)格5mg），用法0.5mg·kg-1·d-1連服4 周[7]。中藥聯(lián)合激素組：服用活血通絡益腎方煎劑聯(lián)合潑尼松片口服，用法同上。各組均連續(xù)治療4 周。

2.2 觀察指標及方法

2.2.1 心肺功能 三組患者治療前后測定6min 步行距離。具體方法參照美國胸科學會發(fā)布的6min 步行試驗指南進行，若試驗過程中患者出現不耐受情況，例如胸痛、難以忍受的呼吸困難、下肢痙攣、走路搖晃、出汗、面色蒼白、血氧飽和度低于85%等情況，即停止試驗[8]。

2.2.2 中醫(yī)證候積分 三組患者治療前后進行中醫(yī)證候積分評分。參考《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[9]擬定，主癥為咳嗽、氣短。按無、輕、中、重分別予0、2、4、6 評分。分值越高，代表癥狀越重。

2.2.3 免疫功能 三組患者治療前后測定外周血細胞免疫水平，采用貝克曼庫爾特流式細胞儀（型號NAVIOS），觀察CD4+、CD8+及CD4+/CD8+變化情況。

2.2.4 血清標志物 三組患者治療前后取清晨空腹血5mL，3000r/min，離心半徑10cm，離心15min，收集上清液置于-80℃凍存待測。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA） 測定血清轉化生長因子-β1（transforming growth factor-β1，TGF-β1）、胰島素樣生長因子-1（insulin like growth factor-1，IGF-1）、Smad3、E-鈣黏蛋白（E-cadherin，E-cad）、波形蛋白（Vimentin，Vim）濃度。

2.2.5 肝腎功能 三組患者治療前后采用OLYMPUS AU5831 全自動生化分析儀測定空腹外周血血清丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）水平。

2.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件。計數資料采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差（）表示，各組數據治療前后比較采用t 檢驗，組間比較采用單因素方差分析，采用LSD 法進行兩兩組間比較，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 三組患者一般資料比較 研究過程中，激素組1 例失訪脫落，最后總完成44 例。中藥組15 例，男9例，女6 例，年齡（65.0±6.9）歲，病程（6.6±2.9）個月，吸煙者5 例，肺功能限制性通氣功能障礙分級[10]中度10 例，重度5 例；中藥聯(lián)合激素組15 例，男7 例，女8 例，年齡（66.0±8.1）歲，病程（6.7±3.4）個月，吸煙者6 例，肺功能限制性通氣功能障礙分級中度9 例，重度6 例；激素組14 例，男5 例，女9 例，年齡（68.0±9.3）歲，病程（6.8±3.1）個月，吸煙者5 例，肺功能限制性通氣功能障礙分級中度9 例，重度5 例。三組患者年齡、性別、病程、吸煙與否、肺功能分級比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

3.2 三組患者運動耐力比較 三組患者治療后6min 步行距離較治療前均有增加（P＜0.05），中藥聯(lián)合激素組及中藥組明顯優(yōu)于激素組（P＜0.05）。見表1。

表1 三組特發(fā)性間質性肺炎患者治療前后6min 步行距離比較（m，）

表1 三組特發(fā)性間質性肺炎患者治療前后6min 步行距離比較（m，）

注：中藥組予活血通絡益腎方治療；中藥聯(lián)合激素組予活血通絡益腎方聯(lián)合潑尼松治療；激素組予潑尼松治療；與同組治療前比較，aP＜0.05；與激素組治療后比較，bP＜0.05

3.3 三組患者中醫(yī)證候積分比較 三組患者治療后咳嗽、氣短積分較治療前均下降（P＜0.05），中藥聯(lián)合激素組癥狀較其他兩組下降更顯著（P＜0.05），見表2。

表2 三組特發(fā)性間質性肺炎患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，）

表2 三組特發(fā)性間質性肺炎患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，）

注：中藥組予活血通絡益腎方治療；中藥聯(lián)合激素組予活血通絡益腎方聯(lián)合潑尼松治療；激素組予潑尼松治療；與同組治療前比較，aP＜0.05；與中藥聯(lián)合激素組治療后比較，bP＜0.05

3.4 三組患者免疫功能比較 中藥組治療后CD4+、CD4+/CD8+較治療前增高（P＜0.05），CD8+較前下降（P＜0.05），中藥聯(lián)合激素組治療前后上述指標無明顯變化（P＞0.05），激素組CD4+、CD4+/CD8+較治療前下降，CD8+升高（P＜0.05）。與激素組比較，中藥組及中藥聯(lián)合激素組治療后血CD4+、CD4+/CD8+升高，CD8+降低（P＜0.05），且中藥組上述指標改變更明顯（P＜0.05）。見表3。

3.5 三組患者血清TGF-β1、IGF-1、Smad3、E-cad、Vim 比較 與治療前比較，三組患者治療后血清Smad3 降低，E-cad 升高（P＜0.05），各組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；三組TGF-β1、IGF-1、Vim 較治療前下降（P 均＜0.05）。治療后TGF-β1、IGF-1、Vim濃度從低到高排列為：中藥聯(lián)合激素組＜中藥組＜激素組，組間兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P 均＜0.05）。見表4。

表3 三組特發(fā)性間質性肺炎患者治療前后血CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較（）

表3 三組特發(fā)性間質性肺炎患者治療前后血CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較（）

注：中藥組予活血通絡益腎方治療；中藥聯(lián)合激素組予活血通絡益腎方聯(lián)合潑尼松治療；激素組予潑尼松治療；與同組治療前比較，aP＜0.05；與激素組治療后比較，bP＜0.05；與中藥聯(lián)合激素組治療后比較，cP＜0.05

表4 三組特發(fā)性間質性肺炎患者治療前后血清TGF-β1、IGF-1、Smad3、E-cad、Vim 比較（ng/mL，）

表4 三組特發(fā)性間質性肺炎患者治療前后血清TGF-β1、IGF-1、Smad3、E-cad、Vim 比較（ng/mL，）

注：中藥組予活血通絡益腎方治療；中藥聯(lián)合激素組予活血通絡益腎方聯(lián)合潑尼松治療；激素組予潑尼松治療；TGF-β1 為血清轉化生長因子-β1；IGF-1 為胰島素樣生長因子-1；E-cad 為E-鈣黏蛋白；Vim 為波形蛋白；與同組治療前比較，aP＜0.05；與激素組治療后比較，bP＜0.05；與中藥組治療后比較，cP＜0.05

3.6 三組患者肝腎功能比較 三組患者治療前后血清ALT、BUN、Cr 無明顯變化（P＞0.05）。見表5。

表5 三組特發(fā)性間質性肺炎患者治療前后肝腎功能比較（）

表5 三組特發(fā)性間質性肺炎患者治療前后肝腎功能比較（）

注：中藥組予活血通絡益腎方治療；中藥聯(lián)合激素組予活血通絡益腎方聯(lián)合潑尼松治療；激素組予潑尼松治療；ALT 為丙氨酸氨基轉移酶；BUN 為尿素氮；Cr 為肌酐

4 討論

特發(fā)性間質性肺炎可歸屬中醫(yī)“肺痹”“肺痿”范疇[11]，病位在肺、脾、腎，病機涉及虛、瘀、痰、熱，以氣陰兩虛、瘀毒互結為主[12]。常見證包括虛證類（肺氣虛證、陰虛內熱證、肺腎氣虛證、肺腎氣陰兩虛證）、實證類（痰熱壅肺證、痰濁阻肺證）、兼證類（血瘀證）3類7 個證候，臨床證候常虛實兼雜，血瘀是主要病機環(huán)節(jié)，常兼于其他證候中[5]。本研究以活血化瘀、通補肺絡、養(yǎng)陰益腎為治法，擬定活血通絡益腎方治療符合肺腎氣虛血瘀證型的特發(fā)性間質性肺炎患者。方中黃芪、黨參、女貞子、首烏益氣養(yǎng)陰，益腎填精。黃芪具有補氣升陽、益衛(wèi)固表等功效，可抑制上皮間質轉化，減少成纖維細胞的形成和膠原蛋白的沉積，從而抑制博萊霉素誘導的小鼠肺纖維化[13-14]。此外，黃芪還能增加中性粒細胞和吞噬細胞的殺菌能力及吞噬功能[15]，黨參能增強自然殺傷細胞活性[16]，兩者配伍可改善患者免疫功能。三棱、莪術為破血化瘀之代表藥物，兩者相伍，可理氣化瘀，兩藥聯(lián)合可以刺激機體的反饋系統(tǒng)，通過抑制MUC-1 趨化因子和細胞通路，減少成纖維細胞合成膠原和肺組織細胞的凋亡，從而抑制肺纖維化[17]。蜈蚣、全蝎等蟲類藥物竄通經絡、搜剔絡邪，從而達到“血無凝著、氣可宣通”的目的。蜈蚣性喜攻逐走竄，通經達絡，凡氣血凝聚之處，皆能開之。全蝎具有攻毒散結、通絡止痛之功。間質性肺炎邪入絡脈，蜈蚣、全蝎相伍，以搜剔軟化肺絡中膠著之痰瘀毒邪[11]。金蕎麥、知母清熱解毒，排膿祛痰；紫菀、款冬花潤肺溫肺；黃荊子散風祛痰、止咳平喘；半夏燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結[18]。

本研究顯示，各組患者治療后6min 步行距離均有延長，中藥組及中藥聯(lián)合激素組明顯長于激素組（P＜0.05）；所有患者治療后中醫(yī)證候積分均有所改善，以中藥聯(lián)合激素組最佳（P＜0.05）。認為活血通絡益腎方能改善患者心肺功能，緩解咳嗽、氣短癥狀，從而提高患者運動耐力。中藥聯(lián)合激素組治療后CD4+、CD4+/CD8+增高，優(yōu)于激素組（P＜0.05），認為活血通絡益腎方可增強特發(fā)性間質性肺炎患者免疫功能，減少激素引起的免疫抑制等不良反應。TGFβ1 是纖維化形成與發(fā)展的啟動樞紐，介導肺泡上皮細胞向間充質細胞轉化，促進細胞外基質的合成及沉積[19]。Smad3 是TGF-β1 的下游信號分子，能夠被TGF-β1 的I 型受體磷酸化激活，誘導成纖維細胞分化成肌成纖維細胞[20]。IGF-1 表達于正常肺組織中的肺巨噬細胞，可以抑制凋亡和誘導細胞增殖，此外，IGF-1 能刺激膠原蛋白的合成，增強肺成纖維細胞的遷移增殖能力[21]。本研究結果顯示，各組患者治療后TGF-β1、Smad3、IGF-1 水平較治療前均下降，其中中藥聯(lián)合激素組下降最明顯（P＜0.05），認為活血通絡益腎方可通過抑制TGF-β1/Smad3 信號通路及IGF-1 細胞因子，抑制肺纖維化的進展，與潑尼松聯(lián)用療效好。E-cad 是上皮細胞的特異性表型標記物，主要負責相鄰細胞粘附，以及細胞完整性[22]。Vim 是一種中間絲蛋白，主要表達于間質細胞，對于維持細胞穩(wěn)定性，以及抵御外界損傷有重要作用[23]。各組患者治療后E-cad 表達上升，Vim 表達下降（P＜0.05），提示三種治療方案均可抑制上皮-間質轉化，認為活血通絡益腎方聯(lián)合潑尼松治療可改善肺纖維化。

綜上所述，活血通絡益腎方可以提高肺腎氣虛血瘀型特發(fā)性間質性肺炎患者心肺功能及免疫功能，同時改善患者癥狀，與激素聯(lián)用時抗肺纖維化作用好。考慮可能是通過下調TGF-β1/smad3 信號通路、降低IGF-1 表達，從而抑制上皮-間質轉化實現的。所有患者在用藥過程中均未出現肝腎功能損害，認為活血通絡益腎方治療特發(fā)性間質性肺炎安全、有效。但由于本研究樣本量較小，且觀察時間較短，對于活血通絡益腎方治療特發(fā)性間質性肺炎的機制，有待進一步深入研究。