陳玉瀟，劉姣姣，伊長松，柴萌光，王 青，姜 磊*

1 山東中醫(yī)藥大學(xué)康復(fù)學(xué)院，山東 濟(jì)南250355；2 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南250011

* 通信作者：姜磊，E-mail：wshjl-1986@163.com

踝關(guān)節(jié)扭傷是最常見的運(yùn)動損傷，在足球、排球和籃球等需要跳躍和變向類的運(yùn)動中多見［1］。 雖然扭傷通常與韌帶損傷有關(guān)，但因急性扭傷導(dǎo)致的疼痛和制動，使踝周的關(guān)節(jié)囊、肌腱和肌肉結(jié)構(gòu)都會受到損害［2］。受損的肌腱、韌帶和關(guān)節(jié)囊常伴有不同程度的撕裂，引起組織出血、水腫，導(dǎo)致受傷的踝關(guān)節(jié)發(fā)生腫脹、疼痛、活動障礙、關(guān)節(jié)不穩(wěn)等功能障礙［3-4］，進(jìn)而限制了運(yùn)動員跑、跳、踢和改變方向的能力。 關(guān)節(jié)不穩(wěn)易再次扭傷同一踝關(guān)節(jié)，加重踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)狀態(tài)，造成連鎖反應(yīng)，并可能發(fā)展為慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)［5-6］，影響運(yùn)動員競賽水平和職業(yè)生涯。因此，運(yùn)動員踝關(guān)節(jié)扭傷的預(yù)防、治療和康復(fù)十分重要。

本體感覺訓(xùn)練是預(yù)防和治療踝關(guān)節(jié)損傷的有效方法之一［7-11］。 有研究表明，本體感覺訓(xùn)練能改善踝關(guān)節(jié)扭傷發(fā)生率、動態(tài)神經(jīng)肌肉控制能力、姿勢穩(wěn)定性、關(guān)節(jié)位置覺等多個指標(biāo)［12-15］，但仍缺乏嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范的臨床評價。 因此，本研究采用系統(tǒng)評價的方法探討本體感覺訓(xùn)練改善運(yùn)動員踝關(guān)節(jié)功能的有效性，以期為臨床實(shí)踐提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計算機(jī)檢索PubMed、Cochrane Library、EMbase等英文數(shù)據(jù)庫以及中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫（Wangfang Data）、維普中文期刊全文數(shù)據(jù)庫（VIP）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBMdisc）等中文數(shù)據(jù)庫有關(guān)本體感覺訓(xùn)練對改善運(yùn)動員踝關(guān)節(jié)功能的隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomized controlled trials，RCTs）， 檢索時間為建庫至2019 年12 月31 日，同時追溯相關(guān)文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。 檢索策略采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式。 英文檢索詞包括：“proprioception”“position sense”“balance training”“ankles”“athletes”“randomized controlled trial”“clinical trial”；中文檢索詞包括：“本體感覺”“平衡訓(xùn)練”“踝關(guān)節(jié)”“運(yùn)動員”“隨機(jī)對照試驗(yàn)”。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型：RCTs，語種不限；②研究對象：有或無踝關(guān)節(jié)扭傷史的運(yùn)動員，年齡≥18 歲，性別、國籍不限；③干預(yù)措施：對照組不接受其他干預(yù)，試驗(yàn)組接受本體感覺訓(xùn)練；④主要結(jié)局指標(biāo)：踝關(guān)節(jié)扭傷發(fā)生率、動態(tài)神經(jīng)肌肉控制；次要結(jié)局指標(biāo)：姿勢穩(wěn)定性、關(guān)節(jié)位置覺。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①非隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)，如文獻(xiàn)綜述、隊(duì)列研究、橫斷面研究等；②干預(yù)措施、主要結(jié)局指標(biāo)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；③學(xué)位論文；④研究對象為非運(yùn)動員；⑤無法獲取完整數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；⑥重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)選取

由2 名研究人員獨(dú)立地篩選文獻(xiàn)、提取數(shù)據(jù)，完成后進(jìn)行交叉核對。 如果遇到分歧則共同協(xié)商討論或請第三方具有高級職稱研究人員共同解決。 所有研究人員均經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)。 2 名研究人員按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，首先閱讀文題和摘要，進(jìn)行初步篩選后閱讀全文確定符合要求的文獻(xiàn)。 提取的資料信息包括：第一作者、發(fā)表年份、樣本量、運(yùn)動員的年齡、干預(yù)措施、對照措施、干預(yù)時間、干預(yù)頻率、結(jié)局指標(biāo)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

2 名研究員根據(jù)Cochrane 系統(tǒng)評價手冊5.1.0［16］獨(dú)立對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價。 評價的具體內(nèi)容包括：①隨機(jī)序列的產(chǎn)生；②分配方案隱藏；③是否對結(jié)果評估員施盲；④結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性；⑤選擇性報告研究結(jié)果；⑥其他偏倚來源。 每個項(xiàng)目分為“高風(fēng)險”“低風(fēng)險”或“不清楚”3 個等級，并采用RevMan 5.3 軟件制作文獻(xiàn)質(zhì)量偏倚圖。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用RevMan 5.3 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 參照Cochrane 系統(tǒng)評價手冊5.1.0，連續(xù)性變量以均數(shù)差（mean difference，MD）為效應(yīng)指標(biāo)，二分類變量以風(fēng)險比（risk ratio，RR）為效應(yīng)指標(biāo)，各效應(yīng)量均提供其估計值和95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）；通過χ2檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)綜合判斷是否存在異質(zhì)性，當(dāng)P≥0.1 且I2≤50%時，采用固定效應(yīng)模型；當(dāng)P＜0.1或I2＞50%時，則認(rèn)為各研究之間異質(zhì)性大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般情況

共檢索到文獻(xiàn)344 篇，經(jīng)Endnote 去重后得到文獻(xiàn)186 篇，閱讀文章標(biāo)題、摘要和全文，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)174 篇，最終共納入11 項(xiàng)RCTs。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

見表1。

2.3 質(zhì)量評價

11 項(xiàng)RCTs 均采用了隨機(jī)化方法，其中7 項(xiàng)RCTs交代了具體的隨機(jī)方式：2 項(xiàng)RCTs 采用封閉信封；2 項(xiàng)RCTs 采用分層隨機(jī)法；3 項(xiàng)RCTs 采用計算機(jī)生成隨機(jī)數(shù)字表法；剩余4 項(xiàng)RCTs 只交代了隨機(jī)，未交代具體隨機(jī)方式。大部分研究在盲法上存在欠缺，未提及對結(jié)局測量者施盲；2 項(xiàng)RCTs 研究做了全面的研究報道；6 項(xiàng)RCTs 研究對缺失的數(shù)據(jù)或缺失原因進(jìn)行了報道。 納入文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量一般，見圖2。

2.4 Meta 分析結(jié)果

2.4.1 踝關(guān)節(jié)扭傷發(fā)生率 共5 篇文獻(xiàn)［17，20，23，26，27］報告了本體感覺訓(xùn)練后踝關(guān)節(jié)扭傷發(fā)生率的變化。 納入研究結(jié)果異質(zhì)性較大（P＝0.08，I2＝52%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。 結(jié)果表明，試驗(yàn)組運(yùn)動員踝關(guān)節(jié)扭傷發(fā)生率明顯低于對照組［RR＝0.61，95%CI（0.41，0.90），P＝0.01］，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。見圖3。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖Figure 1 Flow chart of literature screening

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征Table 1 General characteristics of included studies

圖2 文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險總結(jié)Figure 2 Summary of literatures bias risk

2.4.2 動態(tài)神經(jīng)肌肉控制能力 3 篇文獻(xiàn)［18-19，21］報告了本體感覺訓(xùn)練后動態(tài)神經(jīng)肌肉控制能力的變化，均采用星形偏移平衡測試（star excursion balance test，SEBT）作為結(jié)局指標(biāo)。文獻(xiàn)報告了前側(cè)、后外側(cè)和后內(nèi)側(cè)3 個方向的數(shù)據(jù)，并且記錄方法相同。 Meta分析結(jié)果顯示，與對照組比較，試驗(yàn)組本體感覺訓(xùn)練后其后外側(cè)和后內(nèi)側(cè)最大伸遠(yuǎn)距離明顯增加［MD＝4.44，95%CI（3.66，5.23），P＜0.00 001；MD＝4.21，95%CI（3.18，5.24），P＜0.00 001］，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；但前側(cè)最大伸遠(yuǎn)距離的改善效果無明顯區(qū)別，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見圖4、圖5、圖6。

2.4.3 姿 勢穩(wěn)定 性 4 篇 文 獻(xiàn)［20，22，24，26］報 告 本 體 感覺訓(xùn)練對遠(yuǎn)動員姿勢穩(wěn)定性的影響。 采用平衡測試儀、三維測力平臺、運(yùn)動學(xué)及動力學(xué)參數(shù)等測量工具評價。 采用的測量工具差異較大，不適合做Meta分析，故只進(jìn)行描述性分析。 其中3 項(xiàng)研究［20，22，24］結(jié)果發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組運(yùn)動員患側(cè)踝關(guān)節(jié)在中、外側(cè)方向的姿勢搖擺顯著低于對照組；但另1 項(xiàng)研究［26］結(jié)果發(fā)現(xiàn)，本體感覺訓(xùn)練不能改善運(yùn)動員踝關(guān)節(jié)任何方向上的姿勢穩(wěn)定性。

圖3 2 組踝關(guān)節(jié)扭傷次數(shù)比較Figure 3 Comparison of the times of ankle sprain between two groups

圖4 2 組星形偏移平衡測試前側(cè)距離比較Figure 4 Comparison of the front distance measured by star excursion balance test between two groups

圖5 2 組星形偏移平衡測試后外側(cè)距離比較Figure 5 Comparison of the posterolateral distance measured by star excursion balance test between two groups

圖6 2 組星形偏移平衡測試后內(nèi)側(cè)距離比較Figure 6 Comparison of the posterior medical distance measured by star excursion balance test between two groups

2.4.4 關(guān)節(jié)位置覺 2 篇文獻(xiàn)［20，25］報告了本體感覺訓(xùn)練對運(yùn)動員踝關(guān)節(jié)位置覺的影響。 采用了被動復(fù)位測試、斜

坡測試等測量工具評價。 采用的測量工具差異較大，不適合做Meta 分析，故只進(jìn)行描述性分析。 其中有1 項(xiàng)研究［20］結(jié)果顯示，試驗(yàn)組運(yùn)動員對于跖屈、背屈運(yùn)動方向上的踝關(guān)節(jié)位置覺感知能力明顯優(yōu)于對照組。 另外1 項(xiàng)研究［25］顯示，試驗(yàn)組運(yùn)動員患側(cè)踝關(guān)節(jié)在中、外側(cè)方向上的位置覺感知能力明顯優(yōu)于對照組。

3 發(fā)表偏倚分析

選取踝關(guān)節(jié)扭傷發(fā)生率為指標(biāo)進(jìn)行漏斗圖分析，以RR值為橫坐標(biāo)，SE（log［RR］）為縱坐標(biāo)，繪制漏斗圖，圖形顯示左右對稱。 但因納入文獻(xiàn)數(shù)量較少，仍然可能存在發(fā)表偏倚。 見圖7。

圖7 納入研究踝關(guān)節(jié)扭傷發(fā)生率漏斗圖Figure 7 Funnel plot analysis of the incidenceof ankle sprains of included studies

4 討 論

4.1 本體感覺訓(xùn)練可有效降低運(yùn)動員踝關(guān)節(jié)扭傷發(fā)生率

踝關(guān)節(jié)扭傷是最常見的運(yùn)動損傷，且復(fù)發(fā)率非常高，運(yùn)動員踝關(guān)節(jié)扭傷的復(fù)發(fā)率更是高達(dá)70%～80%［28］。扭傷發(fā)生后，不僅運(yùn)動員的生活質(zhì)量受到影響，其日常訓(xùn)練及競賽成績也受到明顯影響。 本研究Meta 分析結(jié)果顯示，與對照組比較，試驗(yàn)組運(yùn)動員踝關(guān)節(jié)扭傷發(fā)生率顯著降低。 這提示本體感覺訓(xùn)練可以提高踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，降低運(yùn)動員踝關(guān)節(jié)扭傷發(fā)生率，并打破復(fù)發(fā)性扭傷的惡性循環(huán)，這與WESTER等［29］發(fā)現(xiàn)本體感覺訓(xùn)練可以降低54%踝關(guān)節(jié)扭傷復(fù)發(fā)風(fēng)險的研究結(jié)果一致。 其作用機(jī)制可能與本體感覺訓(xùn)練能夠激活更多的本體感受器，進(jìn)而激活和募集相應(yīng)數(shù)量的運(yùn)動單位參與運(yùn)動，提高踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性與靈活性有關(guān)［30］；本體感覺訓(xùn)練能夠使運(yùn)動員在開展各項(xiàng)運(yùn)動過程中，通過肌體和腱器官的反饋來調(diào)整踝周肌肉力量的協(xié)調(diào)性，而準(zhǔn)確的肌肉收縮速度和收縮順序應(yīng)答能夠增加踝關(guān)節(jié)的控制能力［31］。 體育運(yùn)動項(xiàng)目具有多樣性，不同項(xiàng)目需要不同的肌肉狀態(tài)、位置、發(fā)力方式以及協(xié)調(diào)方式。 因此，本體感覺訓(xùn)練方案設(shè)計時應(yīng)考慮運(yùn)動項(xiàng)目的特點(diǎn)，以使本體感覺的干預(yù)更具有科學(xué)性、準(zhǔn)確性和時效性。 系統(tǒng)而完整的本體感覺訓(xùn)練方案仍是以后研究的方向。

4.2 本體感覺訓(xùn)練可改善運(yùn)動員的神經(jīng)肌肉控制能力

神經(jīng)肌肉控制是指人體在運(yùn)動中產(chǎn)生協(xié)調(diào)和有效動作時準(zhǔn)確的肌肉激活過程，主要依賴于感覺運(yùn)動系統(tǒng)的正常功能［32］。 星形偏移平衡測試（SEBT）是檢測神經(jīng)肌肉功能的一項(xiàng)重要手段［33］，其測試結(jié)果具有較高的可靠性和靈敏性。 本研究Meta 分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組SEBT 總成績明顯高于對照組，后外側(cè)和后內(nèi)側(cè)方向上的最大伸遠(yuǎn)距離也明顯提高，但前側(cè)方向上的距離差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這提示本體感覺訓(xùn)練可有效改善后外側(cè)和后內(nèi)側(cè)方向最大伸遠(yuǎn)距離，但對改善前側(cè)方向以及其他方向上伸遠(yuǎn)距離的敏感性還需要進(jìn)一步的研究和探討。 這與MCKEON 等［34］研究結(jié)果基本一致。其作用機(jī)制可能是訓(xùn)練對運(yùn)動員的前庭、視覺和本體感覺帶來了更深的刺激，從而提高了本體感覺的敏感性，神經(jīng)系統(tǒng)對感覺刺激的綜合處理能力以及肌肉力量、抗外部干擾、動作敏捷等的協(xié)調(diào)能力［35］。

4.3 本體感覺訓(xùn)練可改善運(yùn)動員的姿勢穩(wěn)定性

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組運(yùn)動員患側(cè)踝關(guān)節(jié)在中、外側(cè)方向的姿勢搖擺顯著低于對照組，這提示，本體感覺訓(xùn)練可改善運(yùn)動員姿勢穩(wěn)定性，特別是患側(cè)踝關(guān)節(jié)在中、外側(cè)方向上的姿勢穩(wěn)定性。 其原因可能為本體感覺刺激了足底皮膚觸、壓覺感受器和踝關(guān)節(jié)周圍本體感受器，使信息傳遞通路在傳遞信號方面變得更加有效，提高了踝周向中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳遞信息的能力，有利于中樞神經(jīng)系統(tǒng)快速做出判斷，指導(dǎo)相應(yīng)肌群進(jìn)行姿勢調(diào)整，從而降低運(yùn)動員身體重心的搖擺幅度，提高了姿勢穩(wěn)定性［36-38］。 但S?DERMAN 等［26］研究則認(rèn)為本體感覺訓(xùn)練不能改善運(yùn)動員的姿勢穩(wěn)定性，這可能與該研究本體感覺訓(xùn)練僅持續(xù)4 周，訓(xùn)練時間過短有關(guān)。 本體感覺訓(xùn)練的時間會直接影響訓(xùn)練效果，因此，建議每次訓(xùn)練時間≥10 min，每周≥1 次，訓(xùn)練周期≥3 個月。

4.4 本體感覺訓(xùn)練可增強(qiáng)運(yùn)動員的關(guān)節(jié)位置覺

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組運(yùn)動員對于跖屈、背屈運(yùn)動方向上的踝關(guān)節(jié)位置覺感知能力明顯優(yōu)于對照組，這提示，本體感覺訓(xùn)練可增強(qiáng)運(yùn)動員踝關(guān)節(jié)位置覺感知能力。 但是，本體感覺訓(xùn)練多長時間后，其位置覺感知能力會出現(xiàn)明顯改善；本體感覺訓(xùn)練停止后，其位置覺的時間消退效如何，這些問題仍有待進(jìn)一步研究。

4.5 局限性

由于檢索到的中文文獻(xiàn)均不符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)，故只納入符合要求的英文文獻(xiàn)，且納入研究文獻(xiàn)數(shù)量較少，可能存在發(fā)表偏倚；納入的研究多為小樣本RCTs，且多數(shù)未報道隨訪效果，缺乏本體感覺訓(xùn)練對運(yùn)動員踝關(guān)節(jié)扭傷遠(yuǎn)期康復(fù)效果的觀察；部分文獻(xiàn)未對分配隱藏、盲法等的實(shí)施進(jìn)行描述，導(dǎo)致分配和實(shí)施階段均存在一定偏倚，可能會夸大臨床療效或增大Meta 分析各研究的異質(zhì)性。

5 結(jié) 論

綜上所述，本體感覺訓(xùn)練能降低運(yùn)動員踝關(guān)節(jié)扭傷的發(fā)生率，提高神經(jīng)肌肉控制能力，增強(qiáng)對軀體正常姿勢的維持能力，增強(qiáng)踝關(guān)節(jié)的位置覺感知能力。 但未來仍需大樣本、高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證本體感覺訓(xùn)練的療效，為本體感覺訓(xùn)練治療踝關(guān)節(jié)扭傷提供更加可靠的循證依據(jù)。