劉合增，趙 勇，金炳旭，張春濤，楊 陽，吳妙桃，王逍麗，程吉祥

廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬南海婦產(chǎn)兒童醫(yī)院，廣東 佛山528200

* 通信作者：趙勇，E-mail：tcmdoctor@163.com

兒童痙攣型腦性癱瘓（spastic cerebral palsy，SCP）發(fā)病率較高，占全部類型腦性癱瘓的60%～70%，因中樞神經(jīng)損傷累及上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，主要表現(xiàn)為四肢肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，上肢多呈屈曲模式［1］。上肢功能障礙嚴(yán)重影響患兒的生存質(zhì)量，也容易使患兒產(chǎn)生自卑心理［2］。 其中上肢前臂異常的肌張力增高導(dǎo)致前臂旋前障礙及畸形，主要與旋前圓肌痙攣有關(guān)［3］。 目前針對兒童SCP 上肢前臂旋前的治療方法主要包括非手術(shù)療法與手術(shù)療法。 非手術(shù)療法主要包括作業(yè)治療［4］、肌內(nèi)效貼［4-5］、肉毒毒素［5-6］等；手術(shù)療法主要包括前臂肌群松解移位［7］、選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)［8-9］、肌腱切斷延長術(shù)及腱膜松解［10］等。 但這兩種治療方法在臨床應(yīng)用中優(yōu)缺點(diǎn)各不相同［11］。 有研究顯示，體外沖擊波具有改善痙攣、解除攣縮的療效［12-13］，常被應(yīng)用于骨骼肌疾病臨床治療［14］。 本研究應(yīng)用體外沖擊波聯(lián)合作業(yè)治療治療SCP 兒童前臂旋前障礙，取得良好療效。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)兒童康復(fù)專業(yè)委員會(huì)等制定的《中國腦性癱瘓康復(fù)指南（2015）：第一部分》中有關(guān)痙攣型腦癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡：3～5 歲；③Gesell 發(fā)育量表評(píng)估發(fā)育商≥55 分［15-16］；④改良Ashworth 量表（modified Ashworth scale，MAS）屈肘肌群肌張力＜2 級(jí)［17］；⑤前臂有旋前姿勢異常；⑥患兒家長知情同意，并自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①前臂旋前肌攣縮已形成；②局部感染及皮膚破潰，影響治療效果；③感覺異常；

④異常腦電圖；⑤心、肺、 肝、腎等重要臟器功能嚴(yán)重減退。

1.1.4 中止與脫落標(biāo)準(zhǔn) ①治療依從性不強(qiáng)，無法按要求配合完成治療；②治療過程中因各種原因主動(dòng)要求退出；③治療過程中有嚴(yán)重不良事件發(fā)生或病情加重，不宜繼續(xù)觀察。

1.2 一般資料

選擇2019 年1 月—12 月就診于廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬南海婦產(chǎn)兒童醫(yī)院兒童康復(fù)科的SCP 兒童42 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組21 例。 本研究方案經(jīng)廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬南海婦產(chǎn)兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過（批號(hào)：2019-29）。 2 組性別、年齡、腦癱部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 見表1。

表1 2 組一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of general data between two groups （±s）

表1 2 組一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of general data between two groups （±s）

組別對照組觀察組n 性別腦癱部位男四肢癱21 21 16 14女5 7年齡／月52.3±5.76 51.9±6.10 4 6偏癱17 15

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 患兒坐于治療桌前，給予針對性作業(yè)治療，作業(yè)治療師以一對一的形式指導(dǎo)患兒開展訓(xùn)練。 具體如下：

2.1.1.1 上肢前臂旋前肌牽伸治療 ①采用神經(jīng)生理療法（Bobath 技術(shù)）、本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)療法（proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF）等神經(jīng)發(fā)育療法抑制前臂旋前，3 min／次。 ②治療師一只手固定患兒肘關(guān)節(jié)，另一只手活動(dòng)前臂遠(yuǎn)端，進(jìn)行前臂旋后被動(dòng)牽伸，30 s／組，7 組／次，組間休息15 s。

2.1.1.2 選擇游戲類作業(yè)訓(xùn)練 ①治療師坐于患兒對面，固定患兒肘關(guān)節(jié)，鼓勵(lì)其從前臂旋前位握取物品，旋轉(zhuǎn)至旋后位放置物品，3 組／次，10 次／組，組間休息30 s。②將木插棍底座板擺放在患兒能抓握到的正前方，先前臂中立位垂直抓握木插棍，再逐漸增加底座板與治療桌間的角度（15°、30°、45°），引導(dǎo)患兒主動(dòng)前臂旋后抓握，3 組／次，10 次／組，組間休息30 s。 ③肩關(guān)節(jié)屈曲50°～60°，肘關(guān)節(jié)屈曲65°～75°，肘尖固定在桌面，利用套圈、便于拿捏的玩具等進(jìn)行主動(dòng)誘導(dǎo)前臂旋后取物游戲（玩具高度、旋后角度等視患兒具體能力而定），5 min／次。 ④肘關(guān)節(jié)固定于桌面，與治療師互動(dòng)進(jìn)行前臂旋前、旋后的“手心手背” 游戲，3 組／次，15 次／組， 組間休息30 s。⑤移除治療桌，患兒上肢自然下垂于體側(cè)，防止肩關(guān)節(jié)代償，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，前臂中立位抓握木棒，使木棒與地面垂直，用語言引導(dǎo)患兒前臂旋后，使木棒盡量與地面平行，治療師可根據(jù)患兒具體能力，增加木棒配重，3 組／次，8 次／組，組間休息30 s。 根據(jù)不同的患兒手功能水平，有目的地選擇合適的訓(xùn)練項(xiàng)目，以患兒努力能完成的項(xiàng)目難度為限，多鼓勵(lì)患兒規(guī)范、協(xié)調(diào)地完成既定的治療計(jì)劃，訓(xùn)練時(shí)注意避免患兒軀干、肩關(guān)節(jié)的代償。

以上訓(xùn)練1 次／d，30 min／次，每周6 次，3 個(gè)月為1 個(gè)療程，共治療2 個(gè)療程。

2.1.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上給予體外沖擊波治療。 患兒取舒適體位，上肢前臂放置于平面上，使其不抗自身重力。 在上肢肌肉痙攣部位皮膚涂抹耦合劑，使用沖擊波治療儀（E.M.S.電子醫(yī)療系統(tǒng)有限公司，型號(hào)：SWiss Doior Clast Smart）探頭沖擊旋前圓肌肌腹（壓力強(qiáng)度：1.0～1.5 bar；頻率：8～10 Hz；沖擊次數(shù)：1 000～2 000 次），治療時(shí)要盡量避開神經(jīng)及血管。每次3～5 min，每隔3 天1 次，每周2 次，3 個(gè)月為1 個(gè)療程，共治療2 個(gè)療程。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 上肢前臂旋前肌張力評(píng)估 應(yīng)用改良Ashworth 痙攣量表（modified ashworth scale，MAS）［18］對上肢前臂旋前肌張力進(jìn)行評(píng)估。 ①0 級(jí)：正常肌張力；②1 級(jí)：肌張力略微增加，在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍之末時(shí)呈現(xiàn)最小的阻力或出現(xiàn)突然卡住和突然釋放；③1+級(jí)：肌張力輕度增加，在關(guān)節(jié)活動(dòng)后50%范圍內(nèi)出現(xiàn)突然卡住，然后在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍后50%均呈現(xiàn)最小阻力；④2 級(jí)：肌張力較明顯地增加，通過關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的大部分時(shí)，肌張力均較明顯地增加，但受累部分仍能較容易地被移動(dòng)；⑤3 級(jí)：肌張力嚴(yán)重增加，被動(dòng)活動(dòng)困難；⑥4 級(jí)：僵直，受累部分被動(dòng)屈伸時(shí)呈現(xiàn)僵直狀態(tài)，不能活動(dòng)。 0～4 級(jí)分別對應(yīng)0～5分。

2.2.2 前臂旋后關(guān)節(jié)活動(dòng)度測量 采用關(guān)節(jié)活動(dòng)度量角器測量前臂旋后主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度（active range of motion，AROM）。 患兒取坐位，上臂緊貼軀干，肘關(guān)節(jié)屈曲，前臂呈中立位。 關(guān)節(jié)活動(dòng)度量角器軸心為下尺橈關(guān)節(jié)前臂的內(nèi)側(cè)，固定軸與地面垂直，移動(dòng)軸為手指伸展?fàn)顟B(tài)下的手掌面［19］，讓患兒旋轉(zhuǎn)前臂令手掌面向上，觀察患兒手掌起始位置與最終位置間的夾角。

2.2.3 手精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估 采用Peabody 精細(xì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表（Peabody developmental motor scale-fine motor，PDMS-FM）評(píng)估雙手精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能。 該量表包括：①抓握分測試：26 項(xiàng)，共52 分；②視覺—運(yùn)動(dòng)整合測試：72 項(xiàng)，共144 分。由原始分查附表得出標(biāo)準(zhǔn)分，再得出精細(xì)運(yùn)動(dòng)商（fine motor quotients，F(xiàn)MQ）［20］。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用（±s）表示，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 治療完成情況

治療過程中，對照組無脫落病例，實(shí)際完成21 例；觀察組1 例因治療依從性不高，家長主動(dòng)退出研究，實(shí)際完成20 例。

3.2 2 組治療前后MAS 評(píng)分比較

見表2。

3.3 2 組治療前后前臂旋后AROM 比較

見表3。

3.4 2 組治療前后FMQ 評(píng)分比較

見表4。

4 討 論

SCP 兒童上肢痙攣常影響其生理功能，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)落后及姿勢異常。 前臂旋前痙攣嚴(yán)重時(shí)影響手部功能及外觀。 因此，SCP 兒童上肢功能的康復(fù)非常重要，是患兒獲得高質(zhì)量生活能力的關(guān)鍵。 本研究在作業(yè)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用體外沖擊波對SCP 兒童前臂旋前圓肌進(jìn)行治療，可以彌補(bǔ)傳統(tǒng)單一的功能訓(xùn)練導(dǎo)致康復(fù)時(shí)間較長的不足，從而有效縮短患者治療時(shí)間，提高康復(fù)進(jìn)程。

表2 2 組治療前后MAS 評(píng)分比較（±s）Table 2 Comparison of MAS scores between two groups before and after treatment （±s）

表2 2 組治療前后MAS 評(píng)分比較（±s）Table 2 Comparison of MAS scores between two groups before and after treatment （±s）

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與治療3 個(gè)月比較，2） P＜0.05；與對照組同時(shí)間點(diǎn)比較，3） P＜0.05。Note: Compared with before treatment, 1) P＜0.05; Compared with after treatment for three months, 2) P ＜0.05;Compared with the control group at the same time, 3)P＜0.05.

治療3 個(gè)月2.09±0.531）1.55±0.511）3）組別對照組觀察組n 21 20治療前2.28±0.56 2.35±0.58治療6 個(gè)月1.52±0.602）1.05±0.222）3）

表3 2 組治療前后前臂旋后AROM 比較（±s）度Table 3 Comparison of AROM on forearm supination between two groups before and after treatment （±s）°

表3 2 組治療前后前臂旋后AROM 比較（±s）度Table 3 Comparison of AROM on forearm supination between two groups before and after treatment （±s）°

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與治療3 個(gè)月比較，2） P＜0.05；與對照組同時(shí)間點(diǎn)比較，3） P＜0.05。Note: Compared with before treatment, 1) P＜0.05; Compared with after treatment for three months, 2) P ＜0.05;Compared with the control group at the same time, 3)P＜0.05.

治療3 個(gè)月27.52±7.081）33.05±6.951）3）組別對照組觀察組n 21 20治療前25.95±6.82 24.30±6.30治療6 個(gè)月33.57±7.922）41.25±7.282）3）

表4 2 組治療前后FMQ 評(píng)分比較（±s）Table 4 Comparison of FMQ scores between two groups before and after treatment （±s）

表4 2 組治療前后FMQ 評(píng)分比較（±s）Table 4 Comparison of FMQ scores between two groups before and after treatment （±s）

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與治療3 個(gè)月比較，2） P＜0.05；與對照組同時(shí)間點(diǎn)比較，3） P＜0.05。Note: Compared with before treatment, 1) P＜0.05; Compared with after treatment for three months, 2) P ＜0.05;Compared with the control group at the same time, 3)P＜0.05.

治療3 個(gè)月49.57±7.031）54.95±6.281）3）組別對照組觀察組n 21 20治療前46.80±7.02 47.20±7.53治療6 個(gè)月55.85±7.662）67.20±6.452）3）

4.1 體外沖擊波療法結(jié)合作業(yè)治療可有效改善SCP 兒童上肢肌張力及關(guān)節(jié)活動(dòng)度

痙攣型腦癱以椎體系損傷為主，常導(dǎo)致肌張力異常增高，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限。SCP 兒童上肢姿勢異常的治療首先考慮降低痙攣程度。 本研究結(jié)果顯示，與治療前比較，2 組治療3、6 個(gè)月后MAS 評(píng)分均明顯降低，AROM 均明顯升高；與對照組同一時(shí)間比較，觀察組治療3、6 個(gè)月后MAS 評(píng)分降低程度明顯更低，AROM 明顯更高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 這提示，體外沖擊波結(jié)合作業(yè)治療治療可有效改善腦癱患兒上肢肌張力及關(guān)節(jié)活動(dòng)度。 作業(yè)治療應(yīng)用有趣、有針對性的訓(xùn)練項(xiàng)目重復(fù)刺激SCP 兒童受限的上肢，引導(dǎo)其主動(dòng)參與訓(xùn)練，通過完成訓(xùn)練項(xiàng)目逐漸改善其上肢的肌張力，提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度。 但是，由于受到認(rèn)知水平限制，患兒常無法理解指令而影響訓(xùn)練療效。 肌張力管理是功能獲得的基礎(chǔ)［21］，因此本研究聯(lián)合無創(chuàng)的體外沖擊波療法進(jìn)行治療，以緩解SCP 兒童受限上肢的痙攣程度。這與何小輝等［4，22］研究結(jié)果一致。 其作用機(jī)制可能是：①體外沖擊波通過對肌腱的振動(dòng)刺激來破壞其局部乙酰膽堿受體［23-24］，降低脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性［25］及改善組織微循環(huán)，促進(jìn)高密度組織裂解來達(dá)到松解軟組織和結(jié)締組織，前臂旋前痙攣得到緩解，肌腱筋膜能更好地伸展，有助于抑制異常姿勢，從而提高患兒前臂旋后角度及運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性。②作業(yè)治療通過有針對性的主動(dòng)與被動(dòng)訓(xùn)練，增強(qiáng)前臂及其關(guān)節(jié)活動(dòng)度，改善前臂生理功能。

4.2 體外沖擊波療法結(jié)合作業(yè)治療可有效改善SCP 兒童上肢精細(xì)運(yùn)動(dòng)能力

腦癱患兒前臂旋前弱化，精細(xì)運(yùn)動(dòng)及抓握功能受到影響，患兒日常生活能力、學(xué)習(xí)能力、探索能力及幸福感明顯下降［26-27］。 因此，如何提高SCP 兒童上肢精細(xì)運(yùn)動(dòng)能力尤為重要。 本研究結(jié)果顯示，與治療前比較，2 組治療3、6 個(gè)月后FMQ 評(píng)分均不同程度提高；與對照組同一時(shí)間點(diǎn)比較，觀察組治療3、6 個(gè)月后FMQ 評(píng)分均明顯更高，這提示體外沖擊波療法結(jié)合作業(yè)治療可以提高患兒精細(xì)運(yùn)動(dòng)能力，其作用機(jī)制可能是通過針對性的聯(lián)合訓(xùn)練，降低上肢痙攣程度，擴(kuò)大活動(dòng)范圍，對前臂旋前起到抑制作用，提高手部運(yùn)動(dòng)的主動(dòng)性及靈活性，從而促進(jìn)正常運(yùn)動(dòng)模式及感覺系統(tǒng)恢復(fù)。 這與張春梅等［28-29］研究結(jié)果基本一致。 作業(yè)治療結(jié)合體外沖擊波治療SCP 兒童前臂旋前障礙，可使前臂靈活性增加，從而提升手部的精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能，還能預(yù)防上肢畸形。

5 小 結(jié)

體外沖擊波療法結(jié)合作業(yè)治療治療SCP 兒童前臂旋前障礙，能有效降低患者前臂肌張力，提高前臂旋后關(guān)節(jié)活動(dòng)度、手部精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能和生活質(zhì)量，促使其重返家庭和融入社會(huì)。 但本研究還存在樣本量較少，且未進(jìn)行出院后隨訪，遠(yuǎn)期療效還不明確等不足。 在下一步研究中，課題組將擴(kuò)大樣本量，適當(dāng)延長觀察時(shí)間，加強(qiáng)出院后隨訪，結(jié)合不同患兒的情況適當(dāng)調(diào)整治療方案使康復(fù)治療更有針對性，以提高臨床療效。