陳妙玲，查甫兵，劉 芳，周明超，王玉龍*，龍建軍

1 深圳市第二人民醫(yī)院，廣東 深圳518033；2 深圳大學第一附屬醫(yī)院，廣東 深圳518033

* 通信作者：王玉龍，E-mail：ylwang66@126.com

脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）是各種原因導致椎管內神經(jīng)結構（包括脊髓和神經(jīng)根）及其功能損害，出現(xiàn)損傷水平及以下脊髓功能障礙［1］，是影響居民健康的主要疾病之一。 全球發(fā)病率為（236～1 009）人／10 萬，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢［2］。脊髓損傷多突發(fā)起病，外界作用或病理改變引起脊髓內部組織缺血、壞死、神經(jīng)元細胞凋亡［3］，可導致截癱或四肢癱，主要臨床表現(xiàn)除運動障礙外，常合并有二便排泄障礙、焦慮、疼痛等，對患者日常生活活動（activities of daily living，ADL）能力有終生影響［4］。

日常生活活動能力是人們在每天獨立生活中必須反復進行的最基本共性活動。ADL 能力與患者生活質量、醫(yī)療費用、死亡風險以及醫(yī)療資源消耗等方面息息相關，是SCI 患者評估的重要內容之一［5］。 目前評估SCI 患者ADL 能力應用較廣泛的 工具主要包括：第3 版脊髓獨立性評定量表（spinal cord lesion independence measure Ⅲ，SCIM-Ⅲ）、功能獨立性量表（functional independence measure，F(xiàn)IM）、Barthel 指 數(shù) 等［5］，其 中SCIM-Ⅲ量 表 因 呼吸項計分結構、房間內活動計分等內容設計上的不足限制了其在我國的推廣應用［6］；FIM 量表因為包含有與脊髓損傷相關性不大的認知和溝通評估內容，在SCI 患者評估中應用較為局限［7］。 此外，F(xiàn)IM量表和Barthel 指數(shù)均采用專業(yè)的醫(yī)學術語進行表達，實際評估耗時長，患者及家屬很難進行自評和解讀，因此在社區(qū)中推廣應用難度較大［8］。 任何評估的廣泛開展，都需要權衡評估花費時間、精力與所得到的有效數(shù)據(jù)間的利弊。 因此，迫切需要一個易理解、易操作、準確的ADL 能力評估工具，以便更快捷、有效地評價SCI 患者的ADL 能力。

本研究在充分調查及指標篩選后，為殘疾患者開發(fā)設計了龍氏量表［9-10］，旨在解決現(xiàn)有ADL 能力評估量表過于專業(yè)化，不適合社會工作者單獨評估，且評估結果不易被家屬或患者理解等問題。 該量表以情景圖示的方式展示評定項目的內容，簡單明了；評定線索所用關鍵詞為生活用語，通俗易懂，適合不同專業(yè)背景的人群使用，適合患者及家屬自評；評定流程標準化，過程簡單，耗時＜1 min［9］。 目前該量表已被應用于多種疾病導致的殘疾狀態(tài)下的ADL 能力評價，具有較好的信度、效度［8］。 但尚無SCI 患者較大樣本量信效度的檢驗，本研究將龍氏量表應用于SCI 患者ADL 能力評估。 現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標準

1.1.1 診斷標準 符合《脊髓損傷神經(jīng)學分類國際標準》（2011 年修訂）中有關脊髓損傷診斷標準［11］。

1.1.2 納入標準 ①符合以上診斷標準，損傷平面不限；②美國脊柱損傷協(xié)會（American Spinal Injury Association，ASIA）神經(jīng)功能分級為A～D 級；③年齡＞14 歲；④性別不限；⑤患者或家屬知情同意，并自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 ①患有精神類疾病，不能配合完成評估；②存在影響ADL 能力的并發(fā)癥，如腦損傷、骨折、關節(jié)活動受限等。

1.2 研究對象

選擇2018 年9 月—2020 年1 月在全國22 個省、直轄市的60 家醫(yī)療機構診治的SCI 患者412 例，其中男性316 例，女性96 例。 SCI 患者年齡（46.85±16.69）歲，病程（2.23±4.81）月。 本研究經(jīng)深圳市第二人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過（批號：20180926006）。

2 方 法

2.1 評測工具

2.1.1 龍氏量表 龍氏量表是一種情景圖示為展示方式的ADL 能力評估量表，該量表包括床上人、家庭人、社會人3 個維度，每個維度設置3 個條目，每個條目分為3 個等級，分別對應1～3 分，以表達不同的功能狀態(tài)，每個維度得分3～9 分。見圖1。評定流程以“能不能下床”和“能不能到戶外”這2 個關鍵詞為線索，首先確定評定對象所屬類別（床上人、家庭人或社會人），然后選擇量表對應部分進行ADL 能力評分［7-8］。 見圖2。

圖1 龍氏日常生活能力評定量表Figure 1 Longshi scale for the activities of daily living assessment

2.1.2 Barthel 指數(shù)量表 采用Barthel 指數(shù)量表進行日常生活基本活動測評［12］。 主要包括：①自我照顧（進食、洗澡、修飾、穿衣、大便控制、小便控制、如廁）；②移動能力（轉移、行走、上下樓梯）。 總分0～100 分，100 分代表ADL 完全獨立，0 分代 表ADL完全依賴。 該量表在SCI 患者的ADL 能力評定中具有良好的信度和效度［13］。

2.2 研究方法

2.2.1 資料收集 每位患者均同時接受專業(yè)人員（康復醫(yī)師或治療師）和非專業(yè)人員（患者家屬或陪護）的2 次評估。 每次評估工具均采用龍氏量表和Barthel 指數(shù)評估，所有評估要求在同一天內完成。為保證評估的準確性，所有專業(yè)及非專業(yè)評估者均接受龍氏量表和Barthel 指數(shù)評估規(guī)范的培訓，并考核合格。 整個評估過程要求評估者獨立完成，且所有評估人員未事先接觸患者及其病歷資料。 評估完成后，由專門的研究助理從系統(tǒng)里統(tǒng)一提取患者一般資料及評估信息（患者所屬維度、所屬維度下各條目得分、Barthel 指數(shù)各條目得分），提取后檢查是否有漏項，漏項者視為評估不合格。 計算龍氏量表得分及其ADL 能力分級、Barthel 指數(shù)得分、2 項評估耗時情況。

2.2.2 信度檢驗 由專業(yè)人員和非專業(yè)人員分別對符合標準的SCI 患者進行龍氏量表評估，計算2 類評估人員所評的龍氏量表總得分和ADL 能力等級劃分，對不同評估者所評的龍氏量表總得分和ADL能力等級分別進行相關性分析，進行評定者間信度比較。

2.2.3 效度檢驗 以專業(yè)人員的評估結果為準，計算出龍氏量表總得分和Barthel 指數(shù)總得分；以Barthel 指數(shù)作為金標準，比較兩者的相關性，分析其效標效度。

2.2.4 可行性分析 主要評價量表是否可以被調查對象接受和量表評價的質量。 衡量指標一般包括應答率（回收率）、填寫有效率、完成時間。 計算專業(yè)人員和非專業(yè)人員完成龍氏量表、Barthel 指數(shù)評估所需的時間，統(tǒng)計量表回收率和合格率，進行量表應用可行性分析。

圖2 龍氏量表評定流程圖Figure 2 Flow chart of assessment using Longshi scale

2.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。 計量資料符合正態(tài)分布采用（±s）表示，不符合正態(tài)分布采用中位數(shù)（四分位間距）［M（Q25-Q75）］表示；采用組內相關系數(shù)（intraclass correlation coefficient，ICC）描述不同評定者間龍氏量表評估分數(shù)的相關性；不同評定者間龍氏量表ADL 能力等級的一致性檢驗采用Kappa 檢驗進行［8］；以Barthel 指數(shù)作為效標，采用Pearson 相關分析龍氏量表的效標效度；不同評判者評估龍氏量表和Barthel 指數(shù)消耗的時間比較采用Wilcoxon 符號秩檢驗。 Kappa 值是評價一致性程度的重要指標，當k值為0.00～0.20、0.21～0.40、0.41～0.60、0.61～0.80、0.81～1.00 分別代表一致性強度微弱、弱、中度、較高、極強［14］。 組內相關系數(shù)ICC值＜0.4、0.4～0.59、0.6～0.74、0.75～1 分別表示相關性較差、一般、好、優(yōu)［15］。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結 果

3.1 評定完成情況

經(jīng)研究助理檢查審核，無評估項目漏項情況存在，但有6 名患者病程為負數(shù)或0，故予以剔除，最后納入406 例，完成率98.5%。 其中男性312 例，女性94 例。

3.2 龍氏量表不同評定者信度比較

專業(yè)人員和非專業(yè)人員龍氏量表評估結果，見表1。 對專業(yè)人員和非專業(yè)人員評估的龍氏量表ADL 等級進行Kappa 檢驗，k值為0.878，95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）為0.839～0.917，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。對不同評定者的龍氏量表評分進行組內相關系數(shù)分析，ICC值為0.836，95%CI為0.805～0.863，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

表1 不同評定者龍氏量表評價情況比較［n（%）］Table 1 Comparison of assessment results of Longshi scale between different raters ［n（%）］

3.3 效標效度

以Barthel 指數(shù)作為“金標準”，專業(yè)人員同時對患者進行Barthel 指數(shù)和龍氏量表評估，龍氏量表總分和Barthel 指數(shù)總分的相關關系，見表2。

表2 效標效度分析（±s）Table 2 Analysis of criterion validity （±s）

表2 效標效度分析（±s）Table 2 Analysis of criterion validity （±s）

患者類型床上人家庭人社會人龍氏量表總分5.96±1.61 4.71±1.52 6.62±1.92 Barthel 指數(shù)總分18.43±16.84 55.57±17.78 80.60±16.50 r 值P 值0.711 0.596 0.610＜0.01＜0.01＜0.01

3.4 龍氏量表和Barthel 指數(shù)評估耗時比較

見表3。

表3 龍氏量表與BI 指數(shù)量表評估秒耗時比較［M（Q25-Q75）］Table 3 Comparison of assessment time between Longshi scale and BI index ［M（Q25-Q75）］s

4 討 論

理想的量表應簡明，可操作性強，具有一定的信度、效度［16］。 本研究團隊前期雖已將龍氏量表應用于腦血管病后遺癥、腦腫瘤、骨關節(jié)疾病等ADL能力評估，具有較好的信度、效度，但其中僅包括

18 例SCI 患者［8］。 本研究開展大樣本量表評估，旨在進一步驗證龍氏量表在SCI 患者ADL 能力評估的信度、效度。

4.1 龍氏量表應用于SCI 患者ADL 能力評估信度較高

信度是對測量工具所得結果穩(wěn)定性的評價，反映測量結果的可靠程度。 本研究比較專業(yè)人員和非專業(yè)人員運用龍氏量表評定SCI 患者ADL 能力的信度，結果顯示龍氏量表ADL 能力等級比較k值為0.878（＞0.81），提示龍氏量表ADL 能力等級評估結果在不同評估者間的一致性極強。 有研究顯示，土耳其專家曾運用改良Barthel 指數(shù)翻譯版評估50 例SCI 患者ADL 能力，不同評定者間信度比較k值為0.5～0.78，ICC值為0.77［17］。這提示，與Barthel 指數(shù)量表比較，龍氏量表在SCI 患者ADL 能力評估中具有更高的信度。 本研究應用龍氏量表評估SCI 患者ADL 能力時，雖有1 名評估者為無醫(yī)學知識背景的患者家屬或陪護，但龍氏量表總得分ICC值為0.836（＞0.75），這提示，不同評估者龍氏量表總得分的相關性優(yōu)，龍氏量表評價穩(wěn)定性更強。

4.2 龍氏量表應用于SCI 患者ADL 能力評估效度較好

有研究顯示，Barthel 指數(shù)在評價脊髓損傷患者ADL 能力方面具有良好的信度和效度［13］。 因此，本研究選擇Barthel 指數(shù)量表作為效標，評價龍氏量表在SCI 患者ADL 能力評估時的效度。 研究結果顯示，床上人、家庭人、社會人龍氏量表總分和Barthel指數(shù)總分之間的Pearson 相關系數(shù)r值分別為0.711、0.596、0.610，這提示，龍氏量表在評價SCI 患者ADL能力方面具有較好的效度。 這與量表標準效度相關系數(shù)為0.4～0.8［18］，屬于比較理想的研究結果一致。

本團隊前期研究將龍氏量表用于殘疾人群評價，龍氏量表與Barthel 指數(shù)的相關系數(shù)r值可達0.836～0.899。 與這相比，本研究應用龍氏量表評價SCI 患者，其相關性相對較弱，尤其是家庭人和社會人的r值僅分別為0.596、0.610，均＜0.7。 這可能與以下因素有關：①脊髓損傷可導致神經(jīng)源性膀胱和直腸［19］，患者存在二便控制障礙，應用Barthel 指數(shù)量表評估ADL 能力時，有如廁、大便控制和小便控制3 個評價項目；而龍氏量表在家庭人、社會人兩個維度中缺乏二便控制能力評估。 ②在患者ADL 能力中，進食、洗澡、修飾等多個評價項目均需要上肢功能參與，腦血管病、骨關節(jié)病等殘疾患者通常只有單側肢體功能障礙，還可以借助健側肢體完成進食、修飾等日常生活活動；而SCI 患者由于脊髓受損，常存在雙上肢運動功能障礙，需要上肢參與的日常生活活動較為困難，對家庭人SCI 患者ADL 能力評估產(chǎn)生較大影響，這可能是家庭人SCI 患者應用龍氏量表與Barthel 指數(shù)量表評估相關性減弱的原因之一。

4.3 使用龍氏量表評估SCI 患者ADL 能力可行性較好

評價量表在臨床是否可以推廣應用，主要考慮回收率、有效率、量表完成時間等3 個因素。 一般情況下，回收率、有效率均＞85%和完成量表時間＜0.5 h，說明該評價量表的可接受程度較高［20］。 本研究結果顯示，龍氏量表在SCI 患者ADL 能力評估時，回收率100%，有效率98.5%，專業(yè)、非專業(yè)人員在應用龍氏量表進行評估時，耗時均＜1 min，且明顯低于Barthel 指數(shù)量表所用評估時間。 這提示，使用龍氏量表評估SCI 患者ADL 能力可行性較好。有研究顯示，Barthel 指數(shù)量表作為長期功能殘疾的評價指標時具有顯著的“天花板效應”，無法對更高功能性水平的患者進行殘疾的評價［21］。 龍氏量表針對患者不同情況，設置了“社會人”維度，可滿足更高功能的殘疾患者ADL 能力評估需求。 此外，龍氏量表為圖示量表，具有簡單易懂、評估耗時少等優(yōu)點，評估回收率及有效率高，在臨床應用中更易于推廣。

5 小 結

龍氏量表在SCI 患者ADL 能力評價方面具有較好的信度、效度，可行性強，值得作為社會工作或臨床工作者快速評估脊髓損傷患者ADL 能力的工具進行推廣。 但本研究仍存在一些不足之處：①納入研究的3 個維度患者分布不均勻，床上人最多，社會人最少，可能存在一定的偏倚，影響評價結果可靠性。②信效度上僅進行評價者間信度比較和效標效度分析，未進行重測信度、內部一致性信度及內部效度分析。 ③未對脊髓損傷平面和ASIA 運動評分不同的SCI 患者作進一步評估，可能影響評價結果的解讀和應用。 在下一步研究中將擴大“社會人”樣本量，進行重測信度及內部效度等研究，細化患者診斷及運動功能評估，分析上肢功能對龍氏量表效度的影響，提高龍氏量表在SCI 患者ADL 能力評估的信度、效度和可行性。