美國作業(yè)治療協(xié)會

1 臨床建議

表1 總結(jié)了5～21 歲兒童和青少年作業(yè)治療實踐的臨床建議。 這些臨床建議是在完成系統(tǒng)綜述和對所收集的數(shù)據(jù)進行全面分析后提出的，將用于指導實踐。 美國作業(yè)治療協(xié)會（AOTA）采用了2012年7 月美國預(yù)防醫(yī)學工作組［1］提供的與臨床建議相關(guān)分級方法：

A：有強有力的證據(jù)表明作業(yè)治療從業(yè)者應(yīng)該定期為符合條件的受服務(wù)者提供干預(yù)；有充分的證據(jù)表明，干預(yù)措施改善了重要的結(jié)果，利遠大于弊。

B：有中度的證據(jù)表明作業(yè)治療從業(yè)者應(yīng)該定期為符合條件的受服務(wù)者提供干預(yù)；有很高的確定性，凈效益是中度的；或者有中度的確定性，凈效益是中度到充分的。

C：有微弱的證據(jù)表明干預(yù)可以改善結(jié)果；建議根據(jù)專業(yè)判斷和受服務(wù)者偏好有選擇地進行干預(yù)；至少有中度的確定性，凈效益很小。

I：沒有足夠的證據(jù)來確定作業(yè)治療從業(yè)者是否應(yīng)該定期提供干預(yù)；干預(yù)有效的證據(jù)是缺乏的，質(zhì)量差的或相互沖突的，而且無法確定利弊的平衡。

D：建議作業(yè)治療從業(yè)者不要為符合條件的受服務(wù)者提供干預(yù)；至少有充分的證據(jù)表明，這種干預(yù)是無效的，或者弊大于利。

表1 提供了本實踐指南中描述的干預(yù)措施的字母等級。

表1 5～21 歲兒童和青少年作業(yè)治療干預(yù)的臨床建議Table 1 Clinical recommendations for occupational therapy interventions for children and youth ages 5-21 years

（續(xù)表1）

2 背 景

兒童和青少年已被AOTA［2］確定為21 世紀的主要實踐領(lǐng)域?qū)ο蟆?AOTA［3］的勞動力趨勢調(diào)查顯示，15%～20%接受調(diào)查的作業(yè)治療從業(yè)者直接在學校與兒童和青少年打交道。 此外，除了學校，從業(yè)者還在住院部、門診部、家庭和社區(qū)項目中為兒童提供服務(wù)。 接受治療的兒童和青少年可能在作業(yè)參與和操作方面，面臨著與正常發(fā)育人群不同的，與發(fā)展、環(huán)境、醫(yī)療、心理社會和文化因素有關(guān)的挑戰(zhàn)，而這樣的結(jié)果對AOTA 主要實踐領(lǐng)域的設(shè)定給予了強烈的支持。

由衛(wèi)生資源服務(wù)管理局（Health Resources and Services Administration，HRSA）的婦幼保健局［4］進行的全國兒童健康調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2016—2017 年，美國0～17 歲兒童有1 380 萬（占所有兒童的18.8%）有特殊衛(wèi)生保健需求。

而作業(yè)治療對兒童和青少年的影響是巨大的。作業(yè)治療從業(yè)者與父母、教育者和其他支持者合作，為所有兒童（包括有學習和社交情緒障礙風險的兒童和青少年）提供服務(wù)［5］，從而支持兒童的整體發(fā)展［6］。

世界衛(wèi)生組織將參與定義為一個人對日常生活情況的參與［7］。 作業(yè)治療從業(yè)者考慮影響參與的無數(shù)因素，并探索某些表現(xiàn)模式和作業(yè)參與的使用如何塑造兒童的身份，并影響他們成長為成年人的軌 跡［8］。 日 常 生 活 活 動（activities of daily living，ADL）的參與、學業(yè)追求和社會參與都是影響“發(fā)育過程和結(jié)果”的重要因素［9］。

2.1 游戲和休閑

兒童的主要任務(wù)是游戲和休閑。 游戲活動提供了一個豐富的環(huán)境發(fā)展社交、運動和認知技能的能力［10］。 作業(yè)治療從業(yè)者把游戲作為影響動機，促進游戲，并協(xié)助受服務(wù)者實現(xiàn)基于游戲結(jié)果的手段和方式［11］。

2.2 ADL、工具性日常生活活動、休息和睡眠

參與有意義的作業(yè)，如自我進食和刷牙，有助于兒童的發(fā)展、幸福和身份認同［12］。 從事日常作業(yè)可以促進受服務(wù)者自身屬性（如力量和注意力）、表現(xiàn)技能（如使用和操縱材料）和常規(guī)的發(fā)展［12］。

隨著青少年從學校過渡到高等教育生活，參與和執(zhí)行工具性日常生活活動（instrumental activities of daily living，IADL）（如健康管理和維護、安全、駕駛）變得越來越重要。 支持自我管理屬于作業(yè)治療實踐的范圍，其主要內(nèi)容推薦為那些受社會功能和醫(yī)療狀況限制的兒童提供幫助［13］。“健康人民2020”（Healthy People 2020）的普及［14］，有健 康問題以 及有這類問題風險的兒童和青少年將受益。

睡眠不足已經(jīng)被認定為美國的一個公共健康問題［15］。 作業(yè)治療從業(yè)者有機會將睡眠衛(wèi)生干預(yù)（例如，睡眠習慣的視覺支持和放松技巧的輔導）納入風險較大的兒科人群［如患有自閉癥譜系障礙（autism spectrum disorder，ASD）或發(fā)育性協(xié)調(diào)障礙（developmental coordination disorder，DCD）的兒童和青少年］，并強調(diào)睡眠是一項感興趣的作業(yè)［16-17］。

2.3 學業(yè)參與

美國兒童平均每天在校時間為6.5 h［18］。學會知識和為工作做好準備是教育的主要目的。 教育的作業(yè)既包括學術(shù)（如數(shù)學、閱讀、寫作）和非學術(shù)（如俱樂部、戲劇、體育）作業(yè)和活動，也包括那些與職業(yè)前技能和職業(yè)技能發(fā)展相關(guān)的作業(yè)和活動。 閱讀和寫作是在學校取得成功的基礎(chǔ)，與讀寫相關(guān)的障礙與其他學業(yè)任務(wù)的參與度和操作表現(xiàn)下降有關(guān)［19-20］。

3 方 法

本指南是在各種團體的投入下發(fā)展起來的，包括多學科從業(yè)人員、內(nèi)容專家、研究方法專家、專業(yè)協(xié)會代表、監(jiān)管和政策內(nèi)容專家以及服務(wù)對象人群代表組成的一組內(nèi)部和外部利益相關(guān)者。 外部評審過程包括1 個完整的稿件評審和1 個反饋表格，其中包含以下信息的問題提示：

（1）每位審稿人對指南和改進建議的總體評價。

（2）指南中的內(nèi)容是否過時、不相關(guān)或與審稿人的經(jīng)驗和知識相沖突。

（3）該指南是否代表以受服務(wù)者為中心的護理以及最佳實踐和循證實踐（evidence-based practice，EBP）的有效聯(lián)系。

（4）是否遺漏了任何主題。

（5）指南是否易于理解和獲得。

（6）指南是否就作業(yè)治療的角色和主題向非作業(yè)治療從業(yè)者提供足夠的信息。

3.1 評估證據(jù)

AOTA 采用以循證醫(yī)學發(fā)展為模式的證據(jù)標準［21-22］。 該模式對生物醫(yī)學實踐中科學證據(jù)的價值進行了如下規(guī)范和排名：

3.1.1 Ⅰ級 系統(tǒng)文獻綜述、Meta 分析和隨機對照試驗（randomized controlled trials，RCTs）的 系 統(tǒng) 綜述。 在隨機對照試驗中，參與者被隨機分配到干預(yù)組或?qū)φ战M，并對2 組的結(jié)果進行比較。

3.1.2 Ⅱ級 2 組，非隨機研究（如隊列、病例對照）。

3.1.3 Ⅲ級 單組，非隨機研究（如自身前后對照、前測—后測）。

3.1.4 Ⅳ級 描述性研究，包括結(jié)果分析（單一受試者設(shè)計，病例系列）。

3.1.5 Ⅴ級 病例報告和專家意見，包括敘述性文獻綜述和共識意見。

系統(tǒng)綜述重點是評價在作業(yè)治療實踐范圍內(nèi)，以活動和作業(yè)為基礎(chǔ)的干預(yù)措施的有效證據(jù)是什么？ 具體包括：①ADL、IADL、游戲和休閑、休息和睡眠的有效證據(jù)是什么？ ②心理健康、積極行為和社會參與的有效證據(jù)是什么？ ③學習、學業(yè)成績和成功參與學?；顒拥挠行ёC據(jù)是什么？

在1990—2008 年綜述基礎(chǔ)上［23］，本綜述對原有的重點問題（問題2）進行了更新，并增加了兩個新問題（問題1 和問題3）。 見表2。

表2 5～21 歲兒童和青少年作業(yè)治療干預(yù)的系統(tǒng)綜述檢索詞Table 2 Search terms for the systematic reviews of occupational therapy interventions for children and youth ages 5-21

3.2 檢索詞和數(shù)據(jù)庫

綜述的檢索詞由AOTA 中EBP 項目的研究方法學家和AOTA 工作人員共同規(guī)劃，與綜述作者就每個問題進行協(xié)商，同時由指南制定小組審定。 表2 列出了系統(tǒng)綜述中包含的與人群、 干預(yù)措施和研究設(shè)計有關(guān)的檢索詞。

3.3 納入和排除標準

3.3.1 納入標準 ①僅限于用英文發(fā)表的同行評議的文獻；②干預(yù)方法屬于兒童和青少年作業(yè)治療實踐的范圍；③研究對象為5～21 歲的兒童和青少年。

3.3.2 排除標準 ①博士學位論文、碩士學位論文、演講稿或會議報告記錄；②日期范圍之外發(fā)布的；③人群年齡＞21 歲；④超出了作業(yè)治療的范圍。綜述中納入的研究提供了Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ級證據(jù)。

3.4 檢索結(jié)果概覽

共檢索到89 461 篇文獻。 剔除重復，并提交給問題綜述團隊研究后，文獻數(shù)量減少到5 312 篇。

由2 名或2 名以上在內(nèi)容領(lǐng)域具有專業(yè)知識的綜述人員檢索潛在文章的全文版本，根據(jù)納入和排除標準確定最終納入的綜述文章。

最終綜述文章共納入185 項研究，其中Ⅰ級研究94 項、Ⅱ級研究49 項、Ⅲ級研究42 項。 表3 列出了每次綜述中包含的研究數(shù)量及其證據(jù)級別。 這些團隊根據(jù)質(zhì)量（科學的嚴密性和偏倚風險）和證據(jù)水平對他們的重點問題文章進行了綜述。 他們評估了這些文章，并在證據(jù)表中總結(jié)了這些方法和發(fā)現(xiàn)。 最后，整合并報告了納入文章的結(jié)果［24-26］。 這3 篇帶有證據(jù)表和偏倚風險表的系統(tǒng)綜述發(fā)表在《美國作業(yè)治療雜志》2020 年3—4 月的刊物上。

表3 按主題納入的文章數(shù)量Table 3 Number of articles included by topic

4 以活動和作業(yè)為基礎(chǔ)的干預(yù)措施，以改善ADL、IADL、游戲和休閑以及休息和睡眠

本小節(jié)提供了來自系統(tǒng)綜述的證據(jù)，該綜述討論了以下問題：“在作業(yè)治療實踐的范圍內(nèi)，以活動和作業(yè)為基礎(chǔ)的干預(yù)措施對改善5～21 歲兒童和青少年的ADL、IADL、游戲和休閑、休息和睡眠的有效性證據(jù)是什么?”［24］。 52 篇文章（Ⅰ級：34 篇；Ⅱ級：8 篇；Ⅲ級：10 篇）被納入綜述，根據(jù)干預(yù)的核心活動或作業(yè)，被組織成4 個主題：ADL、IADL、游戲和休閑、休息和睡眠。 見表4。

表4 以活動和作業(yè)為基礎(chǔ)的干預(yù)措施改善5～21 歲兒童和青少年的ADL、IADL、游戲和休閑、休息和睡眠的證據(jù)（n＝52）Table 4 Evidence for activity- and occupation-based interventions to improve ADL, IADL, play and leisure, and rest and sleep for children and youth ages 5-21 （n=52）

4.1 ADL

對于接受作業(yè)治療服務(wù)的兒童，ADL（如穿衣、進食和衛(wèi)生習慣）通常被視為目標干預(yù)領(lǐng)域［27］。 ADL的滿意表現(xiàn)和對個人日常需求的管理建立了自主性和獨立性，并可能對未來的表現(xiàn)和對更復雜作業(yè)的參與產(chǎn)生影響。 17 項研究符合本主題的納入標準，并代表了對進食、功能性活動和自我照顧的日常生活活動（如坐浴、淋浴、個人衛(wèi)生和修飾、穿衣、如廁和如廁衛(wèi)生的影響）［12］。 ADL 的主題是按干預(yù)類型組織的：以任務(wù)為導向的活動和常規(guī)，基于認知的干預(yù)以及基于技術(shù)的干預(yù)。 研究包括：1 項I 級Meta 分析、11 項Ⅰ級RCT、3 項Ⅱ級研究（2 組非隨機和交叉設(shè)計）和2 項Ⅲ級研究（1 項前測—后測，1 項綜述性研究）。

4.1.1 以自我照顧活動任務(wù)為導向的活動和常規(guī)

5 項具有低偏倚風險的Ⅰ級研究提供了強有力的證據(jù)支持參與自我照顧活動和常規(guī)，以提高殘疾［腦性癱瘓（cerebral palsy，CP）、ASD、特發(fā)性關(guān)節(jié)炎］兒童對功能性生活技能的參與和表現(xiàn)。 LAW 等［28］研究（Ⅰ級）以兒童為中心（如障礙的補救）和以環(huán)境為中心（如任務(wù)或環(huán)境）干預(yù)的有效性，2 組CP兒童在自我照顧、活動能力和參與結(jié)果方面均有同等且顯著改善。 在1 項關(guān)于約束誘導療法效果的研究中，將進行功能活動時使用約束手套的CP 兒童與未使用手套的CP 兒童進行了比較，雖然2 組在功能活動參與和表現(xiàn)方面都有改善，但使用約束手套的那組在干預(yù)后和治療后3 個月在運動控制方面有顯著變化（Ⅰ級）［29］。 CP 兒童參加了積極的生活方式和運動參與干預(yù)，并通過自我報告的方式記錄了他們的日常體育活動和日常生活活動參與，從而顯著增加了他們的體力活動（Ⅰ級）［30］。 此外，DRAHOTA 等［31］研究（Ⅰ級）發(fā)現(xiàn)，ASD 兒童參加了旨在提高自理能力獨立性的適應(yīng)性技能訓練，結(jié)果顯示，他們的技能表現(xiàn)顯著提高，而照顧者的介入減少。 特發(fā)性關(guān)節(jié)炎兒童參加了1 項以肌肉骨骼策略和功能活動為重點的項目，研究結(jié)果顯示，他們的作業(yè)參與（如穿衣、修飾、進食和衛(wèi)生）、疼痛管理和生活質(zhì)量方面有顯著改善（Ⅰ級）［32］。

4.1.1.1 功能性體力活動 3 項低偏倚風險的Ⅰ級研究和1 項低偏倚風險的Ⅱ級研究提供了強有力的證據(jù)，支持參與功能性活動和結(jié)構(gòu)化運動項目，以改善CP 兒童和青少年的功能性活動。 第1 項Ⅰ級研究［33］發(fā)現(xiàn)，CP 兒童在跑步機上接受了結(jié)構(gòu)化訓練，結(jié)果顯示，他們在功能性活動中可以行走的距離顯著提高。 第2 項Ⅰ級研究［30］的干預(yù)措施包括每周以康復中心為基礎(chǔ)和每周以家庭為基礎(chǔ)的身體健身活動，以及針對增加日常體力活動的咨詢，根據(jù)體力活動自我報告量表，干預(yù)導致參與者的體力活動水平顯著增加。 BRYANT 等［34］研究（Ⅰ級）發(fā)現(xiàn)，CP 兒童在靜態(tài)自行車或踏車上接受結(jié)構(gòu)化訓練后，在功能性活動測量方面顯著改善。 此外，1 項Ⅱ級研究［35］發(fā)現(xiàn)，參與馬術(shù)治療干預(yù)的CP 兒童功能性活動技能顯著提高（Ⅱ級）。

4.1.1.2 任務(wù)導向訓練 1 項具有高偏倚風險的Ⅲ級研究表明，參與模擬任務(wù)的任務(wù)導向訓練改善痙攣型CP 兒童的自我進食表現(xiàn)和用餐時間參與具有低強度證據(jù)［36］。 在該研究中，所有參與者都接受了常規(guī)的作業(yè)治療服務(wù)（運動鍛煉和上肢伸展）和1 項在ADL 期間兒童執(zhí)行模擬任務(wù)導向訓練的研究方案。 結(jié)果表明，任務(wù)導向訓練能顯著改善該人群的功能性技能結(jié)果。

4.1.2 基于認知的干預(yù) 這一主題考察的干預(yù)措施包括協(xié)作性的目標設(shè)定、基于活動的訓練和教育（包括運動學習干預(yù)）、輔導和反饋［由同伴、照顧者或作業(yè)治療從業(yè)者介入，從認知導向到日常作業(yè)表現(xiàn)的“目標-計劃-實行-檢查”（goal－plan－do－check from the cognitive orientation to daily occupational performance，CO-OPTM）方法和“認知-功能”（Cognitive－Functional，Cog-Fun）］。有強有力的證據(jù)表明基于認知的干預(yù)可以改善兒童和青少年的功能性活動和自我照顧的表現(xiàn)和參與（3 項具有低偏倚風險的Ⅰ級研究、1 項具有中等偏倚風險的Ⅱ級研究和1 項具有高偏倚風險的Ⅲ級研究）。

BAR-HAIM 等［37］對CP 兒 童 和 青 少 年 進 行 了1 項研究（Ⅰ級），參與者接受了以活動為重點的輔導和反饋課程（面向兒童或青少年、照顧者或兩者）以及解決功能性活動、自我照顧表現(xiàn)和參與的家庭實踐，與接受神經(jīng)發(fā)育治療方法的兒童和青少年相比，接受上述干預(yù)的兒童和青少年表現(xiàn)出顯著的改善。 在另1 項研究中，特發(fā)性關(guān)節(jié)炎兒童參加了1 項功能性活動項目，并輔以照顧者訓練和家庭實踐，結(jié)果表明在他們的作業(yè)參與（穿衣、修飾、進食、衛(wèi)生）中有了顯著提高（Ⅰ級）［32］。 與接受常規(guī)治療服務(wù)的兒童相比，接受協(xié)作性的目標設(shè)定、指導和反饋（如CO-OP）的發(fā)育性協(xié)調(diào)障礙兒童在自我照顧的參與、表現(xiàn)和滿意度上有顯著提高（Ⅰ級）［38］。

納入2 項使用認知干預(yù)較低水平的研究。MAEIR 等［39］的研究（Ⅱ級）使用操作性干預(yù)課程（Cog-Fun）對ADL 結(jié)果產(chǎn)生了顯著的積極治療效果。KEENAN 等（Ⅲ級）［40］使用目標達成量表和加拿大作業(yè)表現(xiàn)測驗（the Canadian occupational performance measure，COPM），發(fā)現(xiàn)參與基于團體生活技能的輔導干預(yù)（直接指導、角色扮演和同伴示范）顯著提高了具有各種殘疾［CP、脊柱裂、獲得性腦損傷（acquired brain injury，ABI）］的青少年目標導向的功能性技能表現(xiàn)。

4.1.3 基于技術(shù)的干預(yù) 這一主題的研究考察了視頻示范、虛擬現(xiàn)實和電子游戲訓練干預(yù)。 中等強度的證據(jù)表明，基于視頻的示范干預(yù)改善了自我照顧的參與和表現(xiàn)（1 項具有低偏倚風險的Ⅰ級研究）。HONG 等［41］進行了1 項包括23 項研究的系統(tǒng)綜述和Meta 分析（Ⅰ級），這些研究評估了視頻示范在向ASD 患者傳授功能性生活技能（如家務(wù)勞動、就業(yè)技能、自助技能）方面的效果。 作者報告顯示，在所有的研究中，使用某種基于視頻類型示范的干預(yù)有很大的效應(yīng)值。 結(jié)果還表明，基于視頻的示范干預(yù)對于3 種診斷［ASD 和智力障礙（intellectual disability，ID），單獨的ASD 和高功能ASD］中的任何一種的參與者都同樣有效。

中等強度的證據(jù)（2 項具有低偏倚風險和混合效應(yīng)結(jié)果的Ⅰ級研究）支持通過網(wǎng)絡(luò)干預(yù)來改善CP兒童和青少年自我照顧的參與和表現(xiàn)。 與接受常規(guī)平衡訓練的兒童和青少年相比，接受基于平衡電子游戲Wii Fit（日本任天堂公司）訓練的輕度CP 兒童和青少年的自我照顧能力有顯著提高（Ⅰ級）［42］。在另1 項研究（Ⅰ級）［43］中，對痙攣型CP 兒童和青少年使用了“移動它來改善它”（Move it to improve it，Mitii），這是一種包括上肢、認知、視知覺和體力活動訓練的基于網(wǎng)絡(luò)的多模式家庭治療項目，但是研究結(jié)果并沒有達到顯著的效果。

支持通過虛擬現(xiàn)實干預(yù)來提高ABI 兒童和青少年的活動能力、自我照顧參與和表現(xiàn)的證據(jù)強度較低（1 項具有高偏倚風險的Ⅱ級研究）。 BART 等［44］研究（Ⅱ級）采用“GX 交互式康復和鍛煉系統(tǒng)”（加拿大GestureTek 公司）中的3 項虛擬現(xiàn)實環(huán)境（如：鳥和球、足球、滑雪板）對兒童進行干預(yù)，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，虛擬現(xiàn)實表現(xiàn)變量（如反應(yīng)時間和成功率）和自我照顧、功能性能力之間具有顯著相關(guān)性。

4.2 IADL

IADL 主題被分為2 個主要結(jié)果領(lǐng)域：①健康維護和管理（如體力活動和健身，飲食和營養(yǎng)，以及健康習慣和健康）；②更廣泛的IADL 類別，包括安全、駕駛和溝通管理。 健康維護和管理對于患有慢性疾病的兒童以及那些在參與過程中存在環(huán)境或發(fā)育障礙的兒童可能特別重要。 參與其他的IADL領(lǐng)域，如安全、駕駛和溝通管理，對兒童和青少年具有獨特的影響，其中有針對性的干預(yù)措施支持表現(xiàn)至關(guān)重要。

4.2.1 健康維護和管理 16 項研究符合納入標準。這些研究分為3 個具體的結(jié)果：體力活動和健康，飲食和營養(yǎng)，健康習慣和健康。 3 項研究［45-47］評估了這些領(lǐng)域中的一個以上的結(jié)果，并在每個類別中總結(jié)了具體的干預(yù)內(nèi)容。

4.2.1.1 體力活動和健康 6 項具有低至中等偏倚風險的Ⅰ級RCT，以及1 項具有中至高等偏倚風險的Ⅱ級研究和2 項具有中至高等偏倚風險的Ⅲ級研究，測量了體力活動的結(jié)果。 在這9 項研究中，有6 項（5 項Ⅰ級研究、1 項Ⅲ級研究）是在學校進行的，另有3 項（1 項Ⅰ級研究、1 項Ⅱ級研究和1 項Ⅲ級研究）是在校外進行的。

4 項Ⅰ級研究和1 項Ⅲ級研究為在學校環(huán)境中以作業(yè)和活動為基礎(chǔ)的干預(yù)措施提供了強有力的證據(jù)，以體力活動和健身結(jié)果為健康結(jié)果，發(fā)現(xiàn)結(jié)果具有統(tǒng)計學意義。BEYLER 等［48］評估了Playworks項目的效果，該項目包括有組織的課間休息、課外活動、課堂游戲時間和教練訓練。 干預(yù)導致教師報告的課間體育活動參與顯著增加，課間劇烈體育運動顯著改善（Ⅰ級）。HUBERTY 等［49］對3～5 年級 的兒童使用了“為休息做好準備”（Ready for Recess）項目，項目包括活動區(qū)域和使用設(shè)備。 干預(yù)后測試，參與體力活動的人群在課間休息和上課日的成績顯著更高（Ⅲ級）。 另1 項干預(yù)措施對八年級學生實施包括互動課程、使用計步器和促進創(chuàng)造性策略，以增加體力活動（Ⅰ級）［50］，干預(yù)的結(jié)果表明，干預(yù)組中度到劇烈運動天數(shù)和運動次數(shù)有顯著積極的增加，而對照組無變化或無顯著變化。

對3 項有青少年參與的研究進行評估。SUTHERLAND 等［51］進 行 了 為 期24 個 月 的 基 于 學校的干預(yù)，重點通過學生體力活動項目、健身活動和課程、設(shè)備支持、促進社區(qū)活動和父母參與來促進體育活動，該干預(yù)導致每日中等到劇烈強度體力活動的分鐘數(shù)顯著增加（Ⅰ級）。WHITTEMORE等［46］使用了1 項基于網(wǎng)絡(luò)的預(yù)防肥胖的項目“健康［e］青少年”，研究發(fā)現(xiàn)，無論是課堂上還是家庭作業(yè)版本的“健康［e］青少年”項目，青少年風險行為調(diào)查［52］評估的體力活動都有顯著的改善（Ⅰ級）。CASEY 等［53］對7～9 年級的女孩進行了為期12 個月的學校-社區(qū)聯(lián)系項目的影響的調(diào)查，在體育課中加入運動和娛樂課，研究發(fā)現(xiàn)，自我報告的體力活動水平無顯著變化，差異無統(tǒng)計學意義（Ⅰ級）。

在非學校環(huán)境中提供的以作業(yè)和活動為基礎(chǔ)的干預(yù)對增加體力活動和健身健康結(jié)果的證據(jù)強度較弱。 HOGG 等［45］使用了一種將生活方式與營養(yǎng)課程以及舞蹈活動相結(jié)合的干預(yù)措施，參與者使用日記來追蹤課外干預(yù)后的行為。 結(jié)果顯示，體力活動增加，但差異無統(tǒng)計學意義（Ⅲ級）。MAHER 等［54］進行了1 項RCT 研究，其內(nèi)容是使用8 個基于網(wǎng)絡(luò)的自我導向式互動模塊，重點關(guān)注生活方式中的體力活動。 研究結(jié)果顯示，CP 兒童的活動行為和鍛煉知識沒有顯著的積極趨勢（Ⅰ級）。WONG 等［47］提供結(jié)構(gòu)化體力活動和與營養(yǎng)、健康習慣有關(guān)的課后項目課程，每次6 周，共進行了3 次，然而，參與者佩戴的活動監(jiān)測器顯示，他們的體力活動沒有改善（Ⅱ級）。

4.2.1.2 飲食和營養(yǎng) 6 項研究符合納入標準，并提供了中等強度的證據(jù)，以支持使用技能型互動課程和結(jié)構(gòu)化體育活動的干預(yù)措施，從而對5～21 歲兒童和青少年的飲食結(jié)果產(chǎn)生積極改變。 ANAND等［55］的研究（Ⅱ級）是一種以技能為基礎(chǔ)的研究方法，該方法采用互動角色扮演以及重點關(guān)注青少年健康選擇和積極飲食行為的家庭作業(yè)，干預(yù)組完成了前后的問卷調(diào)查，結(jié)果顯示在飲食知識、態(tài)度和行為方面顯著改善，差異具有統(tǒng)計學意義。 DAVIS 等［56］的研究（Ⅰ級）為3～5 年級的兒童提供了1 項以互動和活動為基礎(chǔ)的課后項目課程（LA Sprouts），課程內(nèi)容包括烹飪、營養(yǎng)和園藝等。 研究發(fā)現(xiàn)，食物、營養(yǎng)、園藝知識和家庭園藝活動等指標顯著增加。WHITTEMORE 等［46］的研究（Ⅰ級）實施了“健康［e］青少年”，參與者在教練和同伴互動的支持下參與了自我輔導的課程，研究結(jié)果表明，在健康飲食行為指標方面顯著改善，差異具有統(tǒng)計學意義。

3 項研究將技能型課程與結(jié)構(gòu)化的體育活動結(jié)合起來。 WRIGHT 等［57］研究（Ⅰ級）使用了一項為期6 周的以家庭為中心的“兒童營養(yǎng)和健身”項目，該項目側(cè)重于營養(yǎng)教育和體育活動，這項RCT 主要研究對象來自低收入學校的8～12 歲的兒童，具有低偏倚風險。 研究結(jié)果表明，與對照組比較，干預(yù)組參與者在飲食行為方面顯著改善，差異具有統(tǒng)計學意義。 HOGG 等［45］研究（Ⅲ級）使用了一種包括生活方式、營養(yǎng)課程并搭配舞蹈活動的干預(yù)。 研究結(jié)果顯示，他們在飲食行為和食物選擇指標方面發(fā)生了積極的變化，但差異無統(tǒng)計學意義。 WONG 等［47］研究（Ⅱ級）進行為期6 周課外健康生活項目，該項目以結(jié)構(gòu)化體力活動為特色，并輔以營養(yǎng)和互動健康習慣課程。 研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，其實際飲食習慣沒有改善。

4.2.1.3 健康習慣和健康 4 項Ⅰ級研究符合健康習慣和健康的標準，結(jié)果包括與健康相關(guān)的決策、藥物依從性、疼痛和活動的管理。 有2 項研究具有家庭或父母成分［58-59］，為以家庭為中心的兒科實踐提供了支持。 總體而言，中等強度的證據(jù)支持使用小組活動和基于活動的認知-行為策略，對9～18 歲有健康問題的青少年進行教育和以技能為重點的干預(yù)措施。

LETORNEAU 等［58］研究（Ⅰ級）分析以家庭為中心、以家庭為基礎(chǔ)的互動認知-行為方法對患有艾滋病病毒青少年的藥物依從性的影響。 研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組藥物依從性顯著改善，差異具有統(tǒng)計學意義，而對照組沒有。 此外，組間比較，差異無統(tǒng)計學意義。PALERMO 等［59］研究（Ⅰ級）以11～17 歲的青少年為樣本，評估了1 項基于網(wǎng)絡(luò)的自我引導交互式模塊項目的影響，兒童和家長每周完成以健康為中心的活動，并附帶家庭作業(yè)，并從具有實施認知—行為策略技能的專業(yè)人員那里獲得后續(xù)反饋，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組可以減少活動限制和疼痛強度，差異具有統(tǒng)計學意義。

1 項包括5 項研究的系統(tǒng)綜述，評估與青少年健康決策有關(guān)干預(yù)措施（Ⅰ級）的有效性［60］。 5 項研究中有4 項評估了互動式輔導實踐的影響，但差異無統(tǒng)計學意義。 第5 項研究表明，以活動為基礎(chǔ)的研討會形式干預(yù)顯著提高了整體決策的質(zhì)量。 盡管這一系統(tǒng)綜述具有低偏倚風險，但研究的總體質(zhì)量參差不齊，研究缺乏干預(yù)措施、結(jié)果評估特性和效應(yīng)值的細節(jié)。SROF 等［61］（Ⅰ級）評估了1 項針對14～18 歲青少年，重點是為哮喘自我管理做出健康相關(guān)決策，互動小組應(yīng)對技能訓練干預(yù)，盡管主要結(jié)果指標是生活質(zhì)量評估，且總體量表的結(jié)果均無統(tǒng)計學意義，但評估活動水平的亞量表在組間（與對照組相比）和組內(nèi)比較，差異均具有統(tǒng)計學意義。4.2.2 安全、駕駛和溝通管理 這一更廣泛的結(jié)果領(lǐng)域的干預(yù)被分為2 類：基于技術(shù)的干預(yù)和基于活動的輔導或技能訓練。 納入3 項Ⅰ級研究 （2 項RCT，1 項采用Meta 分析的系統(tǒng)綜述）和2 項使用技術(shù)的Ⅲ級研究（模擬、虛擬現(xiàn)實和基于網(wǎng)絡(luò)的交互式項目）。 另外2 項研究（1 項Ⅰ級RCT 和1 項Ⅲ級研究）評估了基于活動的輔導或技能訓練干預(yù)。 總體而言，涉及輔導和技能訓練的干預(yù)被發(fā)現(xiàn)具有中等強度的證據(jù)，而基于技術(shù)的干預(yù)證據(jù)強度較低。 小樣本量和中至高等偏倚風險是大多數(shù)研究的限制因素，這是解釋真實干預(yù)效果并應(yīng)用于實踐的關(guān)鍵。

5 項研究采用了基于技術(shù)干預(yù)。 SCHWEBEL等［62］對7～8 歲的兒童進行了1 項大樣本（n＝231）的RCT，以評估過馬路時的安全結(jié)果（Ⅰ級）。 3 個干預(yù)組參加了6 次訓練課程。 第1 組在交互式虛擬行人環(huán)境中接受提供安全反饋的個體化訓練，第2 組在街邊地點接受與安全指示和反饋有關(guān)的個體化訓練，第3 組通過廣泛提供的視頻和網(wǎng)絡(luò)行人安全項目接受訓練，第4 組為對照組。 在這項高偏倚風險研究中，街邊安全訓練和虛擬現(xiàn)實表現(xiàn)出是最有希望的，并在統(tǒng)計學意義上顯著改善了4 項安全措施中的3 項。

2 項研究評估了技術(shù)干預(yù)后的溝通管理效果。GRYNSZPAN 等［63］對專用于自閉癥兒童基于技術(shù)的干預(yù)措施進行了系統(tǒng)綜述和Meta 分析（Ⅰ級）。 結(jié)果包括面部表情識別和交往行為（溝通管理的IADL）?？傮w而言，這項納入低偏倚風險研究的研究產(chǎn)生了中等效應(yīng)值（d＝0.45～0.47）；然而，作者警告說，薄弱的設(shè)計是一個局限。 KE 和IM［64］通過有針對性反饋的情景角色扮演實現(xiàn)了虛擬現(xiàn)實干預(yù)。 觀察和社交技巧問卷結(jié)果，提供了顯示表現(xiàn)提高的結(jié)果數(shù)據(jù)，但沒有報告統(tǒng)計學意義（Ⅲ級）。 作者指出，高度個別化的活動、支架式教學和環(huán)境設(shè)計是實施干預(yù)時的重要考慮因素。

2 項研究調(diào)查了基于技術(shù)干預(yù)導致的駕駛結(jié)果。 EKEH 等［65］使用了1 個12 模塊的，基于網(wǎng)絡(luò)的交互式項目作為對新青少年駕駛員的駕駛干預(yù)措施（Ⅰ級）。 該項目旨在提高安全和熟練駕駛能力，且包括1 項駕駛練習和1 項“虛擬駕駛員交互式計算機模擬器”評估，通過駕駛記錄評估發(fā)現(xiàn)，安全駕駛結(jié)果差異無統(tǒng)計學意義。 FABIANO 等［66］對患有ADHD 的青少年進行了1 項為期8 周的親子項目（“支持青少年有效地進入馬路”）（Ⅲ級）。基于活動的項目包括駕駛模擬、行為策略、教學和討論等內(nèi)容，對制動、速度和整體駕駛技能的結(jié)果檢測到一個小的效應(yīng)值（d＝0.28）。

剩余的IADL 研究使用了基于活動的輔導或技能訓練。 1 項具有中度偏倚風險的RCT（Ⅰ級）［67］評估了符合納入標準的驅(qū)動結(jié)果。 第1 組接受了旨在提高技能和對駕駛行為洞察力的活動訓練，第2 組接受車輛操縱訓練，第1 組在汽車操縱、綜合駕駛技能和危險知覺方面有顯著改善，差異具有統(tǒng)計學意義，第2 組僅在汽車操縱和綜合駕駛技術(shù)方面明顯改善，差異具有統(tǒng)計學意義。 而對照組無明顯變化。

KEENAN 等［40］實施 了1 項 具 有高偏 倚 風 險 的Ⅲ級研究，通過基于社區(qū)的生活技能項目（過渡技能）進行了基于活動的訓練和輔導。 教練支持受服務(wù)者使用COPM 選擇自己的目標，然后在自然環(huán)境中促進技能的練習。 輔導員們使用COPM 幫助受服務(wù)者選擇自己的目標，然后促進在自然環(huán)境下的技能練習。最常見的目標是IADL 的烹飪、貨幣管理和社區(qū)活動內(nèi)容領(lǐng)域。 對于所有結(jié)果，后測均值均大于前測均值和評分，具有較大的效應(yīng)值。

4.3 游戲和休閑

作為兒童的主要作業(yè)，游戲在兒童時期的技能習得和健康參與方面扮演著重要角色［10］。 美國兒科學會報告稱，游戲和休閑“對兒童和青少年的認知、身體、情感和社會幸福感至關(guān)重要”［68］。 對許多兒童（尤其是有特殊保健需求的兒童）來說，生活方式存在障礙（如游戲的時間有限）［68］。

6 項研究符合游戲和休閑結(jié)果的納入標準。 根據(jù)干預(yù)類型被分為2 項Ⅰ級系統(tǒng)綜述、1 項Ⅰ級RCT、2 項Ⅱ級研究和1 項Ⅲ級研究。 所有研究都包括基于作業(yè)或活動的干預(yù)，這些干預(yù)對游戲和休閑活動的參與和表現(xiàn)產(chǎn)生了統(tǒng)計學意義上顯著且積極的影響。

4.3.1 認知行為干預(yù) 對自閉癥兒童使用認知—行為策略進行干預(yù)的證據(jù)強度較低。1 項Ⅱ級和1 項Ⅲ級研究均符合納入標準，均存在較高的偏倚風險。 CECCHINI 等［69］發(fā)現(xiàn)ASD 兒童在休閑時間進行體力活動方面有統(tǒng)計學上的顯著增加。 參加者在為期12 周的體育課程中，在解決問題和做出決定的過程中獲得獎勵和認可（Ⅱ級）。 另一項研究［70］（Ⅲ級）將口頭表揚和代幣與運動技能和規(guī)則訓練結(jié)合起來。干預(yù)使ASD 兒童掌握了有針對性的運動技能游戲，但沒有觀察到他們在課間休息時的玩游戲行為，此項研究僅限于3 名參與者，未計算統(tǒng)計學意義。

4.3.2 計算機和技術(shù)干預(yù) 1 項具有高偏倚風險的系統(tǒng)綜述［71］（Ⅰ級）對使用計算機和技術(shù)干預(yù)支持游戲和休閑結(jié)果提供了低強度的證據(jù)。 作者調(diào)查了虛擬現(xiàn)實游戲和基于計算機的游戲在患有復雜殘疾的兒童（如CP）的應(yīng)用，結(jié)果顯示，游戲機會增加，自主自由游戲增多，但該綜述缺乏詳細的結(jié)果數(shù)據(jù)。

4.3.3 結(jié)構(gòu)化和引導式游戲參與 有中等強度的證據(jù)證明了結(jié)構(gòu)化和引導式游戲參與的有效性，有1 項Ⅰ級RCT 存在低偏倚風險，1 項Ⅰ級系統(tǒng)綜述和1 項Ⅱ級研究存在高偏倚風險。 KRETZMANN等［72］對ASD 兒童的積極指導、示范和引導式游戲參與進行了研究。該RCT 是在學校操場的環(huán)境中進行的，其結(jié)果是顯著提高了主動游戲參與的效果，并維持了10 周（Ⅰ級）。 LANG 等［73］研究了在使用學校操場設(shè)備時同伴介入（團體游戲）干預(yù)和結(jié)構(gòu)化指導的使用。 這一具有中等偏倚風險且包括1 項低水平小樣本研究的系統(tǒng)綜述，為這些干預(yù)措施可顯著地增加自閉癥兒童課間休息時的適當游戲提供了證據(jù)（Ⅰ級）。

O'CONNOR 等［74］的研究（Ⅱ級）發(fā)現(xiàn)，在治療師的指導下，ID 兒童學會玩“學玩”項目（玩偶、交通、建筑和家庭角）后，ID 兒童的游戲缺陷數(shù)量明顯減少，差異具有統(tǒng)計學意義。 然而，他們發(fā)現(xiàn)干預(yù)組和對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義，導致了較低的效應(yīng)值。

4.4 休息和睡眠

研究表明，在建議的時間范圍內(nèi)保持持續(xù)的睡眠模式與兒童更好的行為以及情緒、身體和心理健康結(jié)果有關(guān)。 睡眠的已知好處，加上睡眠障礙對兒童及其家庭的負面影響，突出了對睡眠進行更有針對性干預(yù)的必要性［75］。

3 項Ⅰ級RCT 和2 項Ⅲ級研究符合標準被納入本主題。 干預(yù)包括睡眠教育（建立休息和睡眠規(guī)律，準備和管理環(huán)境以促進休息和睡眠）、基于認知的干預(yù)（輔導、正念、意象引導）、瑜伽、放松和嚴格的鍛煉活動。 中等強度的證據(jù)表明，參與睡眠準備活動，包括睡眠教育、輔導、放松技巧的認知策略和睡眠衛(wèi)生，可以改善整體睡眠結(jié)果。

對青少年參與者進行了2 項RCTs。 DE BRUIN等［76］評估了2 種處理方式（面對面團體治療或網(wǎng)絡(luò)引導治療）對失眠癥青少年的療效（Ⅰ級）。 干預(yù)組包括睡眠教育、睡眠衛(wèi)生和放松活動，與對照組相比，2 組在睡眠結(jié)果上都有顯著改善。 CHARETTE等［77］對接受青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎手術(shù)的青少年進行了意向引導干預(yù)。 參與者報告說，手術(shù)后疼痛對睡眠干擾的情況明顯減少（Ⅰ級）。

1 項使用水上活動項目的研究，報告了ASD 兒童在睡眠發(fā)作潛伏期的顯著降低和在睡眠持續(xù)時間 的 顯 著 增 加（Ⅲ級）［78］。 SCIBERRAS 等［79］評 估了1 項針對ADHD 和行為睡眠障礙兒童父母的、簡短版和擴展版（隨訪）行為睡眠輔導項目的有效性。這項RCT 結(jié)果表明，兒童和照顧者在健康睡眠習慣和睡眠衛(wèi)生習慣、習慣和常規(guī)、睡眠質(zhì)量和日常功能方面有了顯著的改善，其效應(yīng)值為中等（Ⅰ級）。盡管HOOKE 等［80］發(fā)現(xiàn)6 周的瑜伽參與，包括姿勢、放松、溫和的伸展、呼吸以及家庭項目，并沒有改變一小部分有癌癥病史兒童與睡眠相關(guān)的癥狀，但它確實顯著降低了參與者的焦慮（Ⅲ級）。

4.5 案例簡介：青少年群體

1 名作業(yè)治療師正在治療一小群患有肌肉骨骼疼痛和相關(guān)睡眠障礙的青少年。 這些青少年與小組成員分享他們的挑戰(zhàn)。 他們討論并記錄了他們每晚能夠達到高質(zhì)量睡眠的時間，以及他們過去使用的策略。 根據(jù)這些信息，作業(yè)治療師與青少年合作設(shè)計了以下干預(yù)措施：

（1）治療師使用輔導技巧來幫助青少年識別過去策略失敗的潛在原因。

（2）青少年被提供模式目標，并被鼓勵創(chuàng)造可實現(xiàn)和可衡量的個人目標。

（3）一個小組的參與者和家長有2 個面對面的會議。 第一階段包括關(guān)于睡眠建議、效果和意象引導原則的教育，隨后是由治療師主導的意象引導體驗［76-77］。

（4）第二階段是結(jié)構(gòu)化訓練，目的是讓父母和青少年在治療師作為教練的支持下，能夠自我指導意象引導體驗。

（5）青少年繼續(xù)記錄睡眠質(zhì)量，評估實現(xiàn)目標的進展，并與同齡群體和治療師分享結(jié)果［79］。

（未完待續(xù)）