劉偉 ，辛龍成 ，孔鵬 ，段向東 ，齊尚鋒 ,（通訊作者★）

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，山東 濟(jì)南）

0 引言

膝關(guān)節(jié)髕股關(guān)節(jié)炎 （patella femoral osteoarthritis, PFOA） 是以髕股關(guān)節(jié)軟骨變性、破壞及骨質(zhì)增生為臨床特征的慢性關(guān)節(jié)病，是導(dǎo)致膝前疼痛的常見原因之一[1]。Mc Alindon等[3]在英國(guó)一項(xiàng)社區(qū)調(diào)查中發(fā)現(xiàn), 55歲以上共240例無癥狀的膝關(guān)節(jié)中，19%的男性和34%的女性有單純髕股骨關(guān)節(jié)炎的放射學(xué)改變[2]。林劍浩等[4]調(diào)查中國(guó)內(nèi)蒙古農(nóng)村50歲以上中老年人髕股關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率為6.3%。60歲以上的18.5%的男性病人和17.1%的女性病人被發(fā)現(xiàn)有單純髕股骨性關(guān)節(jié)炎[4]。髕股關(guān)節(jié)炎作為在臨床上最多見的膝關(guān)節(jié)退行性病變，可占到膝關(guān)節(jié)退行性病變的50%左右，大多數(shù)單純的髕股關(guān)節(jié)炎未經(jīng)干預(yù)及治療，后期大多可合并膝關(guān)節(jié)的脛股關(guān)節(jié)炎。

1 病因

髕股關(guān)節(jié)炎又叫髕股關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，是一種慢性、積累性、勞損性關(guān)節(jié)疾病，是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的一部分。主要因髕股關(guān)節(jié)軟骨面的退行性變和繼發(fā)性的骨質(zhì)增生引起，表現(xiàn)為膝前疼痛、膝活動(dòng)不靈活、上下樓及蹲起困難，X 線早期無明顯改變，中晚期可見：關(guān)節(jié)間隙變窄，髕股關(guān)節(jié)面磨損，粗糙，軟骨下骨硬化及囊性改變、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生等[5]。MRI檢查可發(fā)現(xiàn)軟骨的損傷。

髕股關(guān)節(jié)的主要組成部分是髕骨和股骨滑車，主要承擔(dān)著膝關(guān)節(jié)伸直的作用。髕骨的形狀類似于三角形，股四頭肌肌腱把髕骨包裹，髕骨后側(cè)的軟骨面與股骨滑車的軟骨面貼合，髕骨后方并不是平臺(tái)的關(guān)節(jié)面，髕骨軟骨面的中間是縱嵴，髕骨軟骨面的縱嵴與股骨滑車貼合，形成了內(nèi)側(cè)和外側(cè)部分，外側(cè)部分比相內(nèi)側(cè)部分更加寬和扁[6]。在人運(yùn)動(dòng)過程中，髕骨在膝關(guān)節(jié)中主要體現(xiàn)出傳遞并增大股四頭肌的收縮作用和維護(hù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的作用。髕股關(guān)節(jié)傳導(dǎo)的力量非常大，在一般情況下，髕股關(guān)節(jié)能夠承受人體重量約50%的力量。在爬坡的過程中，髕股關(guān)節(jié)所承受的力量相對(duì)于站立狀態(tài)是成倍數(shù)增加的，此時(shí)最大的力量甚至可達(dá)自身體重的8倍。壓力越大，關(guān)節(jié)磨損的程度越大，因此，爬樓等運(yùn)動(dòng)大大加快了髕股關(guān)節(jié)退變速度。

2 臨床表現(xiàn)

PFOA主要臨床癥狀為膝前痛，隨著疾病的進(jìn)展表現(xiàn)為在負(fù)重狀態(tài)下屈膝困難，疼痛主要變現(xiàn)在下蹲的過程中，下蹲后起身困難伴有疼痛，尤其是上下樓梯困難伴有疼痛，上述癥狀將顯著危害患者的日常生活[7]。體格檢查表現(xiàn)在髕骨內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)面壓痛明顯。在炎癥急性期也有出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹、紅腫等癥狀。

3 診斷

3.1 X 線片檢查

站立負(fù)重側(cè)位X線片可以較為明顯的發(fā)現(xiàn)髕骨的骨贅及軟骨損傷程度，但是對(duì)髕骨和股骨之間的間隙觀察不是較為明顯；結(jié)合膝關(guān)節(jié)軸位片可評(píng)估髕股關(guān)節(jié)及股骨脛骨關(guān)節(jié)之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系，因?yàn)樵谳S位片上可以比較清晰的看到髕骨和股骨滑車的間隙以及更全面的觀察髕骨骨贅的分布情況。通過軸位片上髕骨的偏移方向及程度更好的決定治療方案。

3.2 MRI 檢查

MRI成像可以清晰顯示髕股關(guān)節(jié)軟骨形態(tài)及軟骨是否損傷,包括軟骨下骨質(zhì)硬化、囊變及骨髓水腫等。關(guān)節(jié)腔積液、滑膜皺襞擠壓也能清晰分辨。同時(shí)對(duì)半月板、交叉韌帶、副韌帶、支持帶等也能夠在多個(gè)角度上成像，易于鑒別其它疾病，提高診斷單純髕股關(guān)節(jié)炎的準(zhǔn)確性。

4 治療

4.1 保守治療

包括藥物治療，病人教育、物理治療、手術(shù)治療等。藥物治療包括：①口服：撲熱息痛，環(huán)氧化酶2 特異性抑制劑，其他單純鎮(zhèn)痛劑曲馬多、可待因類等[8]；②關(guān)節(jié)內(nèi)注射：糖皮質(zhì)激素、玻璃酸鈉等；③局部用藥：非甾體類消炎藥及辣椒素等。其中NSAIDs 藥具有消除關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥，消除疼痛的作用，是治療髕股關(guān)節(jié)炎的常用藥物。根據(jù)在臨床上以及對(duì)病人的回訪來看，口服非甾體類消炎藥物以及外用藥物在一定程度上可以緩解患者的臨床癥狀，但不能從根本上解除患者的問題，在勞累以及受涼的情況下很容易引起復(fù)發(fā)。關(guān)于PFOA關(guān)節(jié)疼痛的治療，目前國(guó)內(nèi)基本上都使用非甾體類消炎藥物。常用的藥物有雙氯芬酸、塞來昔布、吲哚美辛、布洛芬等；④中醫(yī)藥療法：祖國(guó)醫(yī)學(xué)發(fā)展5000年，不僅僅有內(nèi)服的中藥方劑，很多外用中藥洗劑效果也相當(dāng)明顯，比如骨傷科常用到的活血止痛熏洗劑等，通過中藥外洗，PFOA患者的臨床癥狀能過得到有效的緩解。同時(shí)也可采取針灸推拿等中醫(yī)手法，也可以起到一定的治療效果。

4.2 手術(shù)治療

4.2.1 關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)聯(lián)合外側(cè)支持帶松解術(shù)

關(guān)節(jié)鏡治療PFOA是一項(xiàng)新的技術(shù)?，F(xiàn)階段關(guān)節(jié)鏡手術(shù)開展較多，主要是關(guān)節(jié)鏡有損傷小、效果好、恢復(fù)快等諸多優(yōu)點(diǎn)，傳統(tǒng)的關(guān)節(jié)切開手術(shù)，術(shù)后患者需要臥床4周，但是術(shù)后患者容易受到關(guān)節(jié)黏連的困擾。關(guān)節(jié)鏡下治療PFOA的手術(shù)包括膝關(guān)節(jié)腔沖洗、病變軟骨切除、松解髕骨外側(cè)支持帶以減輕壓力、鏡下微骨折以及清除多余的滑膜組織。

4.2.2 脛骨結(jié)節(jié)抬高術(shù)

自1963年Maquet[9]首先報(bào)道之后，脛骨結(jié)節(jié)前移術(shù)廣泛應(yīng)用在治療單純性髕股關(guān)節(jié)炎中，Koshino[10]報(bào)告針對(duì)于髕股關(guān)節(jié)間隙變窄，同時(shí)存在髕骨外側(cè)支持帶張力過高而內(nèi)側(cè)髕骨支持帶松弛引起的髕骨向外側(cè)傾斜的患者，施行脛骨結(jié)節(jié)前內(nèi)側(cè)移位術(shù)；而對(duì)于髕股關(guān)節(jié)間隙變窄但髕骨支持帶問題的患者則施行Maquet前移增高術(shù)。

4.2.3 髕骨切除術(shù)

直接切除髕骨，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，而且效果明顯。但是由于髕骨作為伸膝裝置的重要支點(diǎn)，切除將導(dǎo)致杠桿作用減弱，削弱股四頭肌的肌力，減弱了伸膝力量。此外，肌腱和韌帶在滑車上滑動(dòng)摩擦，可以引發(fā)患者的不適感，以及局部軟骨的磨損。使治療效果不甚明顯，因此，髕骨切除術(shù)是治療的無奈選擇，臨床上應(yīng)該根據(jù)不同情況，謹(jǐn)慎的選擇使用[11-12]。

4.2.4 髕股關(guān)節(jié)表面置換術(shù)

髕股關(guān)節(jié)置換對(duì)于單純的髕股關(guān)節(jié)炎而言，比全膝關(guān)節(jié)置換更有價(jià)值[13-14]。髕股關(guān)節(jié)置換在一定程度上保留了患者的半月板以及十字韌帶和支持帶，保留了患者膝關(guān)節(jié)的位置感覺系統(tǒng)，因此也就保留了患者原始的膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)特性。但要嚴(yán)格把握適應(yīng)證，只有嚴(yán)重影響日常活動(dòng)的髕股關(guān)節(jié)炎，而且非手術(shù)治療無效[15-16]；或者大面積髕骨、股骨滑車溝的軟骨缺損等適合于置換。否則，不提倡實(shí)施髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)。

4.2.5 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)于年齡較高的患者效果較為明顯。Mont等[17]報(bào)道年齡超過55歲的患有嚴(yán)重髕股關(guān)節(jié)炎的33例患者，接受了全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后平均隨訪81個(gè)月，結(jié)果28例優(yōu)秀，1例良好，1例差，平均KSS客觀評(píng)分是93分（67～100分）。因此，針對(duì)患者年齡較大，較為單純的髕股關(guān)節(jié)炎而言，全膝關(guān)節(jié)置換不失為一種有效的手術(shù)方式。雖然全膝關(guān)節(jié)置換效果較為明顯，但是存在手術(shù)創(chuàng)傷較大，膝關(guān)節(jié)假體存在使用壽命。對(duì)于單純的髕股關(guān)節(jié)炎實(shí)施全膝關(guān)節(jié)置換仍存在爭(zhēng)議。

綜上所述，對(duì)于髕股關(guān)節(jié)炎有多種多樣的治療方式，應(yīng)當(dāng)在評(píng)估患者條件及病情的基礎(chǔ)上選擇最適合的治療方式。對(duì)于疼痛較輕的早期患者，可以采用口服非甾體消炎藥結(jié)合中藥外洗針灸等方式緩解癥狀，同時(shí)建議患者增強(qiáng)下肢肌肉的鍛煉，減少膝關(guān)節(jié)磨損的運(yùn)動(dòng)來延緩病情的發(fā)展。對(duì)于較重的只局限于髕股關(guān)節(jié)的,保守治療效果不明顯的膝關(guān)節(jié)退行性病變的患者，可考慮關(guān)節(jié)鏡治療及髕骨關(guān)節(jié)表面置換以及全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。同時(shí)不能只著眼于髕股關(guān)節(jié)炎的治療，作為醫(yī)學(xué)工作者，應(yīng)當(dāng)向患者普及防止膝關(guān)節(jié)退行性病變的科普知識(shí)。