楊長艷，張盛楠

（北京大學第三醫(yī)院心臟外科監(jiān)護室，北京）

0 引言

小切口冠狀動脈旁路移植術（minimallyinvasivedirectcorona ryarterybypassMIDCAB）具有創(chuàng)傷小，出血少，術后恢復快和切口美觀等優(yōu)點。使用新型懸吊式乳內動脈牽開系統(tǒng)胸壁切口長6cm取左右乳內動脈完成旁路移植手術[1]。心包壓塞是MIDCAB最危及生命的并發(fā)癥。心包壓塞是由于心包腔內大量積液導致心包壓力增高和心臟舒張功能受損，從而導致患者循環(huán)衰竭的臨床綜合征，現(xiàn)將一例我科MIDCAB術后并發(fā)心包壓塞成功搶救護理的經(jīng)驗報告如下。

1 病例介紹

患者女性65歲，因14天前胸悶憋喘，伴大汗，休息后未明顯好轉，外院診斷為冠心病，本院行冠脈造影診斷為冠心病三支病變，為行手術治療收入我科。入院時體溫36℃，血壓118/61mmHg，脈搏80次/分。2019年2月27日在全麻下行MIDCAB。術后當日15:00轉入心臟外科監(jiān)護病房。術后前兩小時左胸引流量為100-150ml/h，遵醫(yī)囑給予魚精蛋白3mg靜脈沖入，持續(xù)關注病情動態(tài)。18:00出現(xiàn)室性二聯(lián)律，心率113次／分，遵醫(yī)囑行床旁心電圖，給予利多卡因50mg靜脈沖入后轉為竇性心律。2月28日9:00再次出現(xiàn)室早，室性二聯(lián)律，心率109次／分，遵醫(yī)囑行床旁心電圖，給予持續(xù)利多卡因40mg/h靜脈泵入。左胸引流量為10-30ml/h。行床旁超聲心動檢查提示右室外側探及深度為2cm的液性暗區(qū)，遵醫(yī)囑密切關注病情變化。3月1日3：00出現(xiàn)偶發(fā)室早，心率108次/分，血壓112/60mmHg，CVP-12mmHg，遵醫(yī)囑調利多卡因劑量加至120mg/h持續(xù)靜脈泵入，密切關注生命體征及出入量變化。5:30血壓91/47mmHg,心率107次/分,CVP15mmHg,遵醫(yī)囑補液,調節(jié)血管活性藥物劑量效果不佳,可疑為心包壓塞，緊急通知科室主任做好隨時開胸準備。6:10突發(fā)心臟驟停，血壓55/29mmHg立即給予心外按壓，電除顫150J 3次，200J 5次，腎上腺素1mg多次推注，緊急床旁開胸探查，清除心包血塊，胸內心臟按壓，持續(xù)給予升壓藥物，碳酸氫鈉糾酸，使用亞低溫治療儀持續(xù)降溫，置入主動脈球囊反搏(IABP)等積極抗休克抗心律失常治療，患者于7:13分恢復自主竇性心律，血壓維持在85/60mmHg，搶救成功。患者病情平穩(wěn)于3月6日拔除氣管插管，3月8日撤除IABP及拔除引流管。3月11日減停血管活性藥，從心臟外科監(jiān)護室轉入普通病房繼續(xù)治療。3月18日患者出院。

2 護理

2.1 病情觀察

MIDCAB手術的特殊性包括單肺通氣、留置單根左胸引流管，術后需要嚴格的護理觀察。針對該患者病情發(fā)展較快，病情危重，應及時落實醫(yī)囑及有效的護理觀察和措施，密切關注患者病情進展。熟練掌握心包壓塞的臨床癥狀。此例患者出現(xiàn)心率快，心律失常，血壓偏低，中心靜脈壓升高，立即告知醫(yī)生及早的進行超聲檢查并做好床旁開胸的準備。

2.1.1 持續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測

靜脈泵入擬交感活性正性肌力藥和縮血管藥。增加心輸出量和提高血壓，維持血流動力學穩(wěn)定，改善臟器灌注。聯(lián)合應用多巴胺20-30ug/kg/min，腎上腺素0.02ug-0.18ug/kg/min,重酒石酸間羥胺15mg-30mg/h,根據(jù)病情遵醫(yī)囑及時調整劑量，使收縮壓維持在80-90mmHg。

2.1.2 CVP 監(jiān)測

由于心包壓塞患者心包腔內充滿大量積液，導致心臟受壓，心包擴張有限，心包腔內壓急劇上升，引起中心靜脈壓上升。因此術后引流過程中，中心靜脈壓是關注重點。此例患者開胸術后CVP11-15mmHg逐漸降至8-9mmHg，未出現(xiàn)心律失常。

2.1.3 心電監(jiān)測

觀察心率及心律變化，及時發(fā)現(xiàn)心律失常，定期行超聲心動檢查。因其是早期發(fā)現(xiàn)心包積液的最好手段，有重要的診斷價值。此外X線檢查心影擴大，心臟搏動減弱等均可以作為判斷心包壓塞的參考依據(jù)[2]。

2.2 引流管護理

MIDCAB術后由于留置左胸引流，應密切觀察避免引流不暢引起心包壓塞。術后早期保持引流管通暢，關注引流的顏色，性質以及量的變化，尤其是24小時內每30-60min擠壓一次。此例患者術后前兩個小時引流較多，為100-150mL/h，遵醫(yī)囑應用止血藥物后注意擠壓引流管，以免被血凝塊堵塞造成心包壓塞。另外妥善固定引流管，我科使用蝶形導管固定貼達到了極好的效果。

2.3 床旁開胸的護理配合

由于心臟外科患者的病情變化快而急，因此術后監(jiān)護室必須保證床旁開胸搶救物品充足完好。做到忙而不亂，迅速且有效。床旁開胸包放于固定位置方便取用，每班檢查以保證在有效期內。監(jiān)護室主班護士負責物品的準備及護理人員的調配。責任護士站在患者的右側負責給藥（口頭醫(yī)囑重復兩遍）；護士A負責配藥；護士B負責生命體征的監(jiān)護以及特護的記錄；護士C配合外科醫(yī)生做好物品的供給，連接負壓吸引裝置、查血氣、查ACT等。工作時保持手術區(qū)域無菌，避免人員走動。

2.4 亞低溫治療的護理

積極搶救患者配合醫(yī)生床旁開胸成功后快速啟動目標溫度管理(targeted temperature management TTM)做好腦保護，研究發(fā)現(xiàn)亞低溫治療可以降低有關神經(jīng)功能損傷的風險，減輕患者心跳驟停復蘇后的心肌損傷[3]。

2.4.1 維持目標體溫

復蘇后2h內開始TTM，持續(xù)大約72小時。每小時監(jiān)測體溫和機體反應，核心溫度控制在36℃ 以改善神經(jīng)功能轉歸，控制溫度波動在0.2-0.5℃。持續(xù)心電監(jiān)護，嚴密觀察患者神志，瞳孔，心律，心率，四肢末梢循環(huán)情況，有無抽搐寒顫和血壓下降發(fā)生，出現(xiàn)異常及時告知醫(yī)生處理。

2.4.2 冰毯位置

使用冰毯鋪于患者肩部到臀部，不要觸及頸部，以免因副交感神經(jīng)興奮而引起心跳過緩。毯上可使用單層吸水性強的床單，保持床單位清潔干燥。以免引起患者不適。此外不鋪任何隔溫用物，以免影響效果。

2.4.3 皮膚護理

使用氣墊床，每1-2小時翻身避免低溫下皮膚受壓，在易于發(fā)生壓力性損傷的部位：骶尾，雙足跟，雙肘，及其他骨隆突出處，使用自粘性軟聚硅酮泡沫敷料減壓，預防局部循環(huán)不良發(fā)生壓力性損傷。

2.4.4 并發(fā)癥觀察

低溫會引起輕度出血，同時伴有出血延長[4]。因為低溫狀態(tài)可使凝血酶原時間和促凝血酶原時間延長，而發(fā)生出血傾向[5]。術后24小時內每2h監(jiān)測ACT維持在140-160s。密切觀察引流情況，留置胃管觀察胃液顏色有無消化道出血，留置尿管觀察尿液顏色有無血尿發(fā)生。

2.5 預防感染

患者二次手術創(chuàng)傷大且床旁開胸留置管路較多，拔管時間延長，感染風險高。因此應該嚴格預防感染。開胸時關門，鋪好無菌臺面，避免無關人員走動。此例患者靜脈應用多聯(lián)抗生素舒普深，萬古霉素，泰能預防感染。使用時間均超過一周。由于萬古霉素治療窗相對較窄，如果濃度過低，無法達到理想藥效，濃度過高，則可能增加腎損害的幾率[6]。遵醫(yī)囑每日定時6：00抽血查萬古霉素血藥濃度，便于醫(yī)生根據(jù)化驗結果調整當日治療劑量。保持穿刺點及傷口清潔干燥，定時按需換藥。更換引流瓶時用血管鉗夾閉引流管上端嚴格無菌操作。患者使用有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，應及時清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，嚴格無菌操作。使用振排儀每天四次輔助排痰，預防呼吸機相關性肺炎。使用氯已定每天兩次口腔護理保持口腔清潔濕潤，預防感染。此患者術后住院期間無感染發(fā)生。

2.6 IABP 護理

由于患者為MIDCAB術后心臟驟停床旁開胸，為達到心臟輔助作用同時右股動脈置入IABP，由于冠狀動脈供血主要發(fā)生在心臟舒張期，在舒張期氣囊充氣增加主動脈根部壓力，可明顯改善冠狀動脈灌注：而在心臟收縮前氣囊放氣，能夠降低心臟后負荷和室壁壓力以維持足夠的動脈壓和心輸出量[7]。搶救時配合醫(yī)生置管，準備用物，保障置管順利進行。①妥善固定管路穿刺點處縫合后給予無菌敷料覆蓋，每班觀察置管深度，穿刺點有無滲血，每天換藥一次。距離穿刺點10-20cm再次縫合避免移位滑脫，保持管路通暢避免打折。更換體位時置管側肢體保持平直。定期拍攝X線胸片確保管路位置。有異常及時告知醫(yī)生。②使用心電圖觸發(fā)模式選擇波形穩(wěn)定和R波振幅較高的導聯(lián)，以保證氣囊充氣、排氣時間的準確性。③嚴密觀察雙下肢血液循環(huán)情況，每兩小時記錄觀察雙下肢皮溫皮色及雙足動脈搏動情況。在搏動點上做好標記，以方便監(jiān)測及交接班。本例患者通過仔細觀察護理未發(fā)生血管并發(fā)癥。

2.7 心理護理

開胸術后患者有創(chuàng)呼吸機通氣時間長，出現(xiàn)明顯焦慮不耐管。需建立良好的護患關系，常規(guī)護理和心理護理同時進行，消除患者恐懼心理，促進患者身體康復。研究表明，患者的心理健康與治療效果呈現(xiàn)正相關[8]。①協(xié)助醫(yī)生做好患者和家屬的解釋和安慰工作；②耐心傾聽患者的主訴，給予正確的疏導和關懷；③加強巡視，提高護理操作技能，以高度的責任心、精湛的護理技術，使患者對醫(yī)療護理產生高度的信任感，減少患者的焦慮，使患者情緒穩(wěn)定。在我們的努力下患者和家屬配合治療，最終安穩(wěn)渡過脫機拔管,病情穩(wěn)定轉出監(jiān)護室。

3 討論

心包壓塞是心臟外科術后最危急的并發(fā)癥。因病程發(fā)展迅速，若發(fā)現(xiàn)和處理不及時患者會在短時間內因心臟驟停而死亡。本例患者MIDCAB術后護士能及時識別心包壓塞的早期表現(xiàn)并能積極配合醫(yī)生進行搶救，治療護理重點是保護心、肺、腦功能。亞低溫治療保護腦細胞并在體溫調節(jié)中發(fā)揮了重要作用，不僅方便省力，而且降溫效果良好，及時達到了治療需要的溫度。本例患者的成功搶救與護理人員具備豐富的專業(yè)知識、敏銳的?？朴^察密切相關。希望此次個案分享能給大家提供一些經(jīng)驗，以便更好的為患者服務。