楊偉毅，劉金文

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院(廣東省中醫(yī)院)，廣東 廣州)

0 引言

劉金文，名老中醫(yī)，生于1942年，廣東龍川人，1973年畢業(yè)于廣州中醫(yī)學(xué)院，從事中醫(yī)骨傷科臨床工作50余年，擅長應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合的方法診治骨科疑難雜癥、骨關(guān)節(jié)退行性病、人工關(guān)節(jié)翻修等骨科疾病的診治，其多年的中醫(yī)骨傷臨床經(jīng)驗(yàn)形成了獨(dú)特的學(xué)術(shù)思想。劉老現(xiàn)年近80歲，現(xiàn)為國家中醫(yī)藥國家管理局全國第六批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，仍在臨床一線工作、教學(xué)。膝骨關(guān)節(jié)炎在中老年人群中多發(fā)，降低了患者的活動(dòng)能力、生活質(zhì)量[1]。筆者作為名老中醫(yī)學(xué)術(shù)傳承人之一，有幸跟師劉老，現(xiàn)不揣淺陋，通過略舉數(shù)例劉金文教授治療膝骨關(guān)節(jié)炎的病案，以期探討、介紹劉老應(yīng)用中醫(yī)藥治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床臨證經(jīng)驗(yàn)。

1 肝腎不足

陳某，女，2019年8月5日就診?；颊哂?年前出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)輕度受限，久行久坐可加重，休息后可緩解。近2日患者左膝關(guān)節(jié)疼痛加重，伴有酸痛感，起立以及上下樓梯疼痛明顯，舌暗紅，苔薄白，脈沉澀。緣患者年逾六旬，年老體弱，且右膝曾行膝關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，可辨證為肝腎不足。治宜溫補(bǔ)肝腎，行氣通絡(luò)。擬自擬方如下煎服：益智15g，炙甘草15g，淫羊藿10g，首烏藤20g，肉蓯蓉15g，白芍15g，當(dāng)歸10g，木香10g，獨(dú)活10g，狗脊10g，桑枝30g，川足2條。共14劑，日1劑，水煎分兩次服用。同時(shí)予吲哚美辛巴布膏，囑必要時(shí)外敷減輕疼痛。二診(8月19日)，患者訴服藥兩周后，左膝關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，繼續(xù)予原方7劑，但胃納差，加用木瓜10g，紅花10g，小茴香10g，上方服7劑。并囑注意休養(yǎng)，避免負(fù)重。

按語：膝關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)軟骨變性和丟失及關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨骨質(zhì)再生后為特征的慢性關(guān)節(jié)炎疾病。臨床表現(xiàn)為多以疼痛、膝關(guān)節(jié)畸形為主。劉老認(rèn)為退行性骨關(guān)節(jié)病其根本是肝腎虧虛，精血失之所源而不足，筋骨得不到濡養(yǎng)。本例患者年老體弱，肝腎不足，筋骨失養(yǎng)，故發(fā)為疼痛；加上患者之前右膝曾患膝關(guān)節(jié)炎，左膝代償性增加負(fù)重，使病情更加嚴(yán)重，舌淡暗，苔薄白，脈弦細(xì)為肝腎不足之象。處方總以溫補(bǔ)肝腎，行氣通絡(luò)為則。用益智仁、淫羊藿、肉蓯蓉、白芍溫補(bǔ)肝腎，用首烏藤、木香、獨(dú)活、川足、桑枝、木瓜、小茴香以行氣通絡(luò)，祛濕止痛。此外，劉老建議在服用上方基礎(chǔ)上應(yīng)當(dāng)注重生活調(diào)攝?；颊吣杲哐?，腎中精氣不足，氣血失調(diào)，易感風(fēng)寒濕邪，造成經(jīng)絡(luò)不通，關(guān)節(jié)屈伸不利，此時(shí)患者加大關(guān)節(jié)活動(dòng)的頻率，自以為能舒張經(jīng)絡(luò)，實(shí)則加重關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)，對(duì)癥狀無改善作用；日常生活應(yīng)避免關(guān)節(jié)過度活動(dòng)，以調(diào)整氣息，靜養(yǎng)休息，方可減輕癥狀。此外可加用物理治療，肝腎虧虛易致營衛(wèi)不固，“邪之所湊”，風(fēng)寒濕邪乘虛侵襲，加重骨關(guān)節(jié)的損傷?？杉佑梦锢碇委煖p輕癥狀，如艾灸、紅外線照射，具有驅(qū)散風(fēng)寒，活血止痛功效。

2 氣血不足

鄭某，女，2019年10月23日就診?；颊唠p膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛8年，以膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙為主，伴有酸痹感，上下臺(tái)階疼痛明顯，活動(dòng)后加重，休息可緩解。近日，患者無明顯誘因出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)疼痛加重，故前來就診。納眠差，舌淡暗，苔薄白，脈弦弱?；颊邽槔夏昱裕馓撊?，可致氣血不生，后天之本補(bǔ)充無源，致使筋脈無法濡養(yǎng)，可辨證為氣血不足。治宜行氣止痛，補(bǔ)益氣血。擬自擬方如下煎服：當(dāng)歸20g，白術(shù)20g，五指毛桃30g，炙甘草10g，伸筋草10g，千斤撥20g，青風(fēng)藤20g，柴胡10g，白芍20g ，芥子10g，威靈仙10g，牛膝20g，過崗龍10g。共7劑，日1劑，水煎分兩次服用。

按語：劉教授認(rèn)為患者為老年女性，年老體弱，氣血不足，筋脈、骨髓失養(yǎng)，故發(fā)為此病。加上脾氣虛弱，氣血不生，后天之本補(bǔ)充無源，更加加重此病病情。故辨證為氣血不足，舌淡暗，苔薄白，脈弦弱符合氣血不足辯證特點(diǎn)。治以補(bǔ)氣養(yǎng)血，通絡(luò)止痛為則。所選擬方中可應(yīng)用用五指毛桃、當(dāng)歸等補(bǔ)氣養(yǎng)血活血，配合白芍等收斂藥物，伸筋草、千斤撥等溫通經(jīng)絡(luò)，通利關(guān)節(jié)，白術(shù)、炙甘草健脾益氣，威靈仙是重要的祛風(fēng)濕藥，具有“祛眾風(fēng)，通十二經(jīng)脈”的功效，加用威靈仙可倍收祛痹止痛的功效。本例患者明顯有脾虛之象，此類患者應(yīng)該特別注重護(hù)脾，少進(jìn)食生冷辛辣之品以免損傷脾胃，致使氣血生化不行。

3 風(fēng)寒濕邪夾雜

楊某，男，2019年12月19日初診。患者雙膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛2月余，患者2月前運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛，當(dāng)時(shí)患者未予重視，患者自行外敷藥物后，疼痛可緩解。1星期前患者劇烈運(yùn)動(dòng)后，再次出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)疼痛，外敷藥物后未緩解，故前來就診。納差，稍畏寒，舌淡，苔薄白，脈沉澀。緣患者為中年男性，主要以膝關(guān)節(jié)疼痛為主，發(fā)病時(shí)值天氣寒濕，且畏寒惡風(fēng)，可辨證為風(fēng)寒濕邪夾雜，氣滯血瘀。治宜行氣通絡(luò)，祛風(fēng)止痛。擬自擬方如下煎服：伸筋草10g，千斤撥20g，青風(fēng)藤20g，柴胡10g，白芍20g，芥子(黃芥子)10g，牛膝20g，防風(fēng)10g，荊芥穗20g過崗龍10g炙甘草10g，患者關(guān)節(jié)疼痛處膚溫稍高加用黃芩5g，香附10g。上7劑，水煎服用，日1劑。囑適當(dāng)制動(dòng)，關(guān)節(jié)處注意保暖。

按語：患者為中年男性，主要以膝關(guān)節(jié)疼痛為主，運(yùn)動(dòng)后加重，且時(shí)值天氣寒濕，膝關(guān)節(jié)過度勞累，筋脈受損，故辯證為風(fēng)寒濕邪夾雜，氣滯血瘀。中藥處方治以祛風(fēng)除濕，活血化瘀，行氣止痛為主。方中通過加入荊芥穗、防風(fēng)祛風(fēng)除濕，加用青風(fēng)藤、白芍等加強(qiáng)活血祛瘀之功效，伸筋草、千斤拔及牛膝補(bǔ)益肝腎，以上組方嚴(yán)謹(jǐn)，治病兼顧標(biāo)本，且緣患者關(guān)節(jié)疼痛處膚溫稍高，可加黃芩、香附兩味，體現(xiàn)了中醫(yī)治病的整體觀念。鑒于患者為中年男性，肝腎精氣尚可，有明顯的外邪致病因素，預(yù)后較好。此類患者宜注重保暖，勞逸結(jié)合，平時(shí)運(yùn)動(dòng)量適當(dāng)，避免過度運(yùn)動(dòng)，造成膝關(guān)節(jié)損傷加重。

4 結(jié)語

劉金文教授治療膝骨關(guān)節(jié)炎病案舉例有三，主要為劉老門診中辨證較多的三種類型肝腎不足、氣血虧虛以及風(fēng)寒濕邪夾雜，由于辨證機(jī)制、致病因素不同，因此各自擬方也有所差別，體現(xiàn)了中醫(yī)藥的辨證思想。在中醫(yī)經(jīng)典《素問·痹論篇》中提到：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”，這體現(xiàn)了劉老在病因辨別上與經(jīng)典理論一脈相承。同時(shí)《素問》中亦提及，“七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)。八八，天癸竭，精少，腎臟衰，則齒發(fā)去，形體皆及”，這也體現(xiàn)了年老體衰對(duì)膝痹的致病影響。三病例雖有不同，但均有體現(xiàn)劉教授治療膝骨關(guān)節(jié)炎腎主骨的學(xué)術(shù)思想，如均注重補(bǔ)益腎經(jīng)，均應(yīng)用補(bǔ)益肝腎之中藥如牛膝等，這也是劉老骨傷用藥的核心思想。袁芳等人認(rèn)為[2]，膝痹的根本病因在于肝腎虧虛，因此在治療上應(yīng)當(dāng)重視補(bǔ)益肝腎之法，這與劉金文教授具有高度一致性。此外，劉老對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎的辨證也體現(xiàn)了先天與后天致病因素的思路。與眾多中醫(yī)學(xué)家在膝骨關(guān)節(jié)炎的致病研究理論上具有較好的趨同性[3]。從致病因素內(nèi)因及外因，如肝腎氣血的狀態(tài)、外邪等進(jìn)行辨證分析，體現(xiàn)了劉老認(rèn)為膝骨關(guān)節(jié)炎多于多與外感風(fēng)寒濕邪、年老體衰等因素有關(guān)。此外，患者亦應(yīng)當(dāng)注重膝關(guān)節(jié)的肌肉功能鍛煉，通過加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉群的鍛煉，可促進(jìn)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，對(duì)于減緩膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病進(jìn)展具有重要作用。汪賀軒認(rèn)為[4]，進(jìn)行必要的功能鍛煉能夠增強(qiáng)肌肉力量，防止肌肉萎縮，對(duì)關(guān)節(jié)力線有輔助的改善作用。劉教授治療膝骨關(guān)節(jié)炎祥審病因，同病異治，重視辨證，兼顧調(diào)攝，可獲良效。