徐 琴，何朝珠，張小雪，樊凰玉

(南昌大學a.第一附屬醫(yī)院心內CCU； b.護理學院； c.第二附屬醫(yī)院急診科，南昌 330006)

隨著醫(yī)學模式的轉變，精神心理因素對心血管疾病發(fā)生發(fā)展的影響越來越受到關注。1995年，胡大一教授提出了雙心臟醫(yī)學的概念，又稱心血管病學或行為心臟病學，是一門研究和處理與心臟病有關的情感、社會環(huán)境和行為問題的科學。心血管疾病患病人群中，合并心理障礙者，尤其是急性冠脈綜合征(ACS)患者接受冠狀動脈介入治療或冠狀動脈搭橋治療，有較高的死亡率，預后差，兩者互為因果[1]。急性心肌梗死是最嚴重的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)，?？晌＜吧缙趯嵤┙浧す跔顒用}介入治療(PCI)，診斷后90 min內，梗死相關動脈的快速完全開放是改善患者預后的關鍵[2]。PCI術作為冠心病的主要治療方法之一，雖然已迅速普及，且其成功率高達91%～97%，但大多數患者對PCI手術知之甚少，易引起心理應激反應，如焦慮、抑郁、恐懼等心理障礙，尤其是ACS患者[3]。鑒于此，筆者對國內外急性心肌梗死患者PCI術后焦慮、抑郁相關因素的研究現狀做一綜述。

1 急性心肌梗死患者PCI術后焦慮、抑郁患病狀況

國外心血管病報告[4]顯示，心肌梗死后，26%～60%患者合并焦慮，在PCI術后的第一周，焦慮的發(fā)生率為25%～37%[5]，而67%的患者在PCI術后可能出現抑郁[6]。傅燕飛等[7]調查發(fā)現，急性心肌梗死患者46.43%(78/168)存在焦慮情緒，49.40%(83/168)存在抑郁，28.57%(48/168)同時出現焦慮抑郁。急性心肌梗死患者PCI術后焦慮、抑郁發(fā)生率較高，應該引起臨床醫(yī)護人員的高度重視。

2 焦慮抑郁對患者預后的影響及其機制

抑郁和焦慮會對患者的預后產生負面影響。文獻[8]報道，抑郁與冠狀動脈介入治療7年死亡率直接相關，抑郁者死亡率為23.5%，而無抑郁者死亡率為12.2%。有研究[9]發(fā)現，在中青年心肌梗死患者中，抑郁癥狀與心理應激所致的心肌缺血有關。抑郁情緒可增加心肌梗死后并發(fā)癥，抑郁評分高的患者比低抑郁評分的患者更容易發(fā)生并發(fā)癥[10]。焦慮和抑郁對患者預后的影響機制亦有相關研究。抑郁和焦慮的發(fā)生涉及人的中樞神經系統(tǒng)及內分泌系統(tǒng)，抑郁焦慮患者往往伴有很復雜的血小板功能異常，促使血小板活化，導致血管收縮、血小板集聚加快，還可以增強血小板對其他激動劑的反應性，減弱氯吡格雷療效，從而導致血栓形成，影響PCI的治療效果[3，11]。抑郁和焦慮也可通過異常行為和不依從治療影響心血管結局[1，12]。

3 不同人群焦慮、抑郁現狀及相關因素分析

國內外對PCI術后的急性心肌梗死患者焦慮、抑郁展開了大量的研究?；颊叩慕箲]和抑郁與年齡、文化程度、性別、吸煙、介入途徑、病情等因素相關。

3.1 年齡

黃潔等[13]發(fā)現，抑郁與年齡有較大的關系，60歲以上老年患者平均抑郁總分顯著高于<60歲患者，提示在護理工作中應更加關注老年患者的抑郁癥狀。而汪慧[14]卻發(fā)現急性心肌梗死PCI術后中青年患者焦慮、抑郁評分明顯高于老年患者，分析其原因在于中青年患者發(fā)病前常較健康，因而難以接受患病的事實，加上擔心醫(yī)療費用、對疾病認知不足、生活方式改變、社會和家庭角色改變等相關因素導致患者焦慮、抑郁[14-15]。因此，急性心肌梗死無論對老年患者還是中青年患者，都是一個負性生活事件，都會給生活和工作帶來不好的影響，使患者產生焦慮、抑郁的負性情緒。

3.2 文化程度

樓秋英等[16]研究發(fā)現，患者焦慮得分在性別、年齡上雖有差別，但無統(tǒng)計學差異，患者焦慮得分隨著受教育水平的增高而增加，且差異有統(tǒng)計學意義，分析其原因可能是具備較高教育水平的患者更易獲取知識，有途徑獲得PCI手術相關知識，但由于不具備醫(yī)學專業(yè)知識不能完全理解其所獲得的知識，或者對有關知識理解不全面，因此患者常常感到困惑，隨著困惑、疑慮的不斷積累，導致負性情緒。因此，患者的焦慮抑郁情緒與其對急性心肌梗死的相關知識的了解程度有一定的關系。

3.3 性別

國外學者ABURUZ等[17-18]發(fā)現，女性患者相較于男性患者更易焦慮、抑郁，并發(fā)癥發(fā)生率更高。SMOLDEREN等[19]發(fā)現，急性心肌梗死患者中，抑郁女性多于男性，且多見于有經濟困難、教育水平較低以及具有心血管危險因素的患者?；颊呤欠癞a生焦慮抑郁與其經濟承受能力和疾病易患因素有關。

3.4 吸煙

吸煙與非吸煙急性心肌梗死患者的心理壓力也存在差異[20-21]，突然戒煙可能會使有急性心肌梗死癥狀的住院患者面臨更高水平的心理壓力。PFAFF等[20]比較了入住冠心病監(jiān)護病房(CCU)的非吸煙患者和突然戒煙患者的心理壓力，發(fā)現吸煙者的整體壓力水平明顯高于不吸煙者，與不吸煙者相比，吸煙者的抑郁、焦慮和憤怒得分尤其高。SCHLYTER等[21]研究發(fā)現吸煙者的神經質得分顯著高于從不吸煙者，吸煙者的抑郁癥狀明顯高于從不吸煙者和曾經吸煙者。急性心肌梗死帶來的生活習慣的突然改變會使患者更易產生焦慮抑郁情緒。

3.5 介入途徑

穿刺路徑也可能對患者心理狀態(tài)產生影響，通過對經橈動脈和股動脈行PCI治療患者的對比研究，橈動脈組患者焦慮和抑郁狀態(tài)的發(fā)生率均顯著低于股動脈組，分析其原因可能與經股動脈途徑者需過度暴露、術后下肢需制動、臥床時間更長以及并發(fā)癥更多等因素有關[22]。

3.6 病情

急性心肌梗死患者負性情緒與患者病情危重程度的關系也有相關研究。全球急性冠狀動脈綜合征事件注冊(GRACE)危險評分系統(tǒng)是目前常用且比較有代表性的用于ACS的風險評估系統(tǒng)，其以分值之和將患者分為不同危險等級，進而對ACS患者做出預后評價，指導治療[23]。有研究發(fā)現，急性心肌梗死患者焦慮評分隨著GRACE評分升高而增高[24]，焦慮抑郁評分與GRACE評分呈正相關關系[25]。然而也有不同的研究結果[26-28]，提示患者抑郁評分與GRACE評分無相關性。

病情嚴重程度與焦慮抑郁的關系研究，除了以GRACE評分作為變量外，還有相關生物指標，以B型利鈉肽(BNP)和N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)為代表。急性心肌梗死會刺激機體中的利鈉肽系統(tǒng)，促使血清BNP、NT-proBNP含量增加[29]。血漿BNP的水平隨著冠狀動脈病變支數的增加而升高，并且與反映冠狀動脈病變程度嚴重性的Gensini積分呈正相關關系[30]。有研究表明，隨著患者抑郁癥狀的緩解，血漿BNP濃度降低[31]，高血漿NT-proBNP水平與抑郁呈正相關[32]，血漿NT-proBNP水平是冠心病患者抑郁障礙的獨立危險因素[33]，抑郁癥狀與沒有抑郁癥狀的患者相比，NT-proBNP水平顯著升高[34]。SMOLDEREN等[35]研究卻發(fā)現，急性心肌梗死后1個月，軀體性或認知性抑郁癥狀與NT-proBNP無顯著性關系。

目前關于急性心肌梗死患者病情對焦慮抑郁情緒的影響研究存在不同的結果，且針對焦慮的相關研究較少，分析導致結果不一致的原因可能是評估的時間點不一樣，患者所處的疾病階段不一樣，因此，GRACE評分、BNP、NT-proBNP與急性心肌梗死患者焦慮、抑郁情緒的相關性值得進一步探索。

4 小結與展望

近年來，隨著雙中心醫(yī)學概念的普及，心血管疾病的精神、心理問題得到了一定的關注，但由于急性心肌梗死疾病本身急危重的特點以及對心血管疾病合并精神、心理問題的認識不足等原因，臨床主要精力仍集中在疾病的救治上，而對急性心肌梗死患者焦慮、抑郁沒有給予足夠的重視和及時、有效的處理。有調查研究[7，36-39]表明急性心肌梗死患者PCI術后焦慮與抑郁情緒還與經濟、工作壓力、睡眠問題、家庭情感支持、缺乏科學醫(yī)學知識及延續(xù)護理有不可分離的聯系。許碧芳等[37]對重癥監(jiān)護病房PCI術后患者調查發(fā)現，年齡小于60歲以及省市醫(yī)保以外的患者有更明顯的焦慮傾向。對這類患者減輕經濟負擔、增強家庭情感互動、改變病況認識和延續(xù)護理支持，可降低焦慮和抑郁水平，幫助患者更好地應對疾病，改善健康狀況與生活質量[37，39]。希望以后心血管病專家能聯合專業(yè)的心理學家共同干預心血管病患者的心理問題，探索出一套常規(guī)、有效的治療和護理方案，使患者達到“雙心”的康復。