舒芳敏，張立偉，楊 燕

（北京大學首鋼醫(yī)院，北京 100041）

下肢靜脈曲張表現(xiàn)為伸長、擴張和蜿蜒屈曲，病變范圍主要包括大隱靜脈、小隱靜脈及其分支，好發(fā)于持久從事站立工作和體力勞動的人群。由于下肢靜脈功能不全，產(chǎn)生靜脈反流或回流受阻而導致靜脈壓升高，肌肉內(nèi)靜脈壓進行性和持續(xù)性增高，導致小腿腓腸肌泵功能損害，引起毛細血管擴張、通透性增加，血漿、血漿蛋白和紅細胞漏出增多，遠端肢體淤血、組織缺氧，發(fā)生皮膚營養(yǎng)障礙，最終導致組織壞死，形成經(jīng)久不愈的潰瘍[1]。下肢靜脈性潰瘍歐美國家的發(fā)病率接近1%，我國的發(fā)病率為0.4%～1.3%[2]，多發(fā)于小腿下1/3處，多見于內(nèi)側(cè)，常伴有組織水腫和色素沉著[3]。其難治性、高復發(fā)率及潰瘍的局部癥狀直接影響患者的生命質(zhì)量。絕大部分患者來至于農(nóng)村，文化程度較低，在漫長的治療過程中由于疾病知識匱乏、缺乏正規(guī)的健康指導、自我管理能力薄弱，導致靜脈性潰瘍患者治療依從性降低[4]。潰瘍傷口主張采用濕性愈合的方法，可促進細胞的轉(zhuǎn)移、增殖、分化，形成血管神經(jīng)，縮短傷口愈合的時間，能夠提高病人的生活質(zhì)量，并減輕他們的心理負擔[5]。筆者2017年6月在某三甲醫(yī)院接診1例右下肢靜脈曲張性潰瘍患者，通過應用濕性愈合理論，促使創(chuàng)面愈合，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者張先生，52歲，小學文化，個體經(jīng)營戶，長期站立工作。患者主訴10年前無明顯誘因出現(xiàn)右下肢淺靜脈蚯蚓狀迂曲擴張，站立時下肢酸痛、腫脹，行走或平臥位時消失，未予以任何治療。1年前右小腿下段脛前區(qū)出現(xiàn)瘙癢、色素沉著，患者反復搔抓后皮膚潰爛，于當?shù)蒯t(yī)院換藥處理后未見明顯好轉(zhuǎn)，自行使用碘伏噴劑，后黃色干痂覆蓋部分潰瘍面，夜間瘙癢嚴重影響睡眠?；颊哂?017年6月12日至我院血管科就診，右下肢深靜脈彩超顯示：右側(cè)下肢股、腘靜脈未見異常，右側(cè)下肢大隱靜脈迂曲增寬，血流淤滯，右側(cè)下肢大隱靜脈返流。當天轉(zhuǎn)診至造口傷口門診?；颊呒韧w健，否認高血壓史、糖尿病史、冠心史；無吸煙史，飲酒30余年；家族中未發(fā)現(xiàn)同樣疾病者。患者自發(fā)病以來，精神食欲差，二便正常，否認近期體重明顯變化。

1.1 全身評估

患者神志清楚，體溫36.5℃，脈搏80次/分，血壓130/80 mmHg,呼吸20次/分；營養(yǎng)狀況良好，BMI指數(shù)：24.48 kg/m2；右下肢輕度非凹陷性腫脹，足背動脈搏動可觸及，皮溫正常，無壓痛；活動能力正常，自理評分為100分；患者訴喜好高鹽高脂辛辣飲食，飲酒30余年?；颊呔貌?，已婚，育有1子，家庭支持不足,心理壓力大。經(jīng)濟條件一般；小學文化，關(guān)于靜脈性潰瘍的形成及預防知識欠缺。

1.2 局部評估

創(chuàng)面位于右小腿下段脛前區(qū)，形狀不規(guī)則，呈龜裂樣，凸凹不平，大小為8 cm*7 cm，基底＞75%黃色創(chuàng)面,＜25%紅色創(chuàng)面，大量黃色干痂及污染物覆蓋，無滲出，無明顯臭味。傷口邊緣無潛行、瘺管、竇道；傷口周圍皮膚色素沉著明顯、質(zhì)硬、干燥、脫屑、瘙癢,面積為24 cm*12 cm，可見曲張的靜脈,輕度非凹陷性腫脹?；颊咴V傷口輕度疼痛，疼痛評分為1分，抬高患肢時減輕。

1.3 存在的問題

創(chuàng)面大小為8 cm*7 cm，大量黃色干痂及污染物覆蓋；患者訴兒子外出打工，自己需承擔大量的農(nóng)活和家務，經(jīng)濟條件差，家庭負擔重；患者為門診外地患者，路程較遠，后期可能不能及時治療；訴醫(yī)院就診流程復雜,活動過多下肢酸痛、腫脹,詢問醫(yī)護人員可否好轉(zhuǎn)后可自行回家換藥，疼痛難忍或病情加重無法處理時方才就診。

2 護 理

2.1 護理問題

皮膚完整性受損：與下肢靜脈壓力高致皮膚破潰有關(guān)；活動無耐力:與下肢靜脈曲張致血液淤積有關(guān)；有感染的風險:與皮膚潰爛有關(guān)；焦慮：與久病不愈、經(jīng)濟負擔重有關(guān)；知識缺乏：與缺乏下肢靜脈潰瘍疾病預防知識，依從性差有關(guān)。

2.2 護理目標

促進下肢潰瘍處傷口愈合；促進靜脈血液回流,減輕下肢水腫,維持適當血液灌流壓力；預防感染；減輕患者焦慮；掌握疾病相關(guān)知識。

2.3 護理計劃

定期傷口局部換藥，清除壞死組織，創(chuàng)造濕性愈合環(huán)境；指導患者進行體位改變、功能鍛煉；做好飲食宣教；提高患者依從性；予以心理護理。

2.4 護理措施

2.4.1 皮膚護理

日常觀察皮膚的情況，如溫度、顏色等，保持皮膚的清潔，勿抓撓，可用溫水擦洗患肢，不宜用力搓揉。忌用冷水洗腳，不宜穿過緊的衣褲和腰帶；保護下肢，避免損傷，穿著適當?shù)男m，以免阻礙血液循環(huán)。

2.4.2 功能鍛煉

指導患者做腓腸肌收縮運動，以促進靜脈血液回流；休息時抬高患肢，高于心臟水平，避免長時間站立；堅持適當?shù)捏w育鍛煉；但應避免使腹內(nèi)壓增高運動，如咳嗽、憋氣、便秘等，會使下肢靜脈回流受阻。

2.4.3 體位護理

睡前可以做靜脈操，將下肢舉起，腳掌和身體平行，并進行抖動。睡覺時抬高患肢30°～40°，利于靜脈回流，進行按摩來促進皮膚的血液循環(huán)，采取左側(cè)體位進行休息，減少對腹部下腔靜脈的壓迫和對雙腿靜脈的回流阻力。

2.4.4 飲食護理

指導患者補充富含高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪的食物，宜含葉酸及鋅高的食物,如土豆、茄子、南瓜、蘿卜、白菜、肉類、肝、蛋等,以促進傷口愈合。避免刺激性食物，如辣椒等。同時還需要提高機體的免疫力，禁煙酒，改變不良的生活習慣。

2.4.5 提高患者依從性

采用微信、電話、面對面的一對一個體化健康教育模式，運用通俗易懂的語言或方式給予交流或講解，培訓患者使用微信或電話與醫(yī)務人員聯(lián)系；告知患者就醫(yī)流程，縮短了就診時間。

2.4.6 心理護理

教導患者掌握相關(guān)疾病知識，減少下肢靜脈潰瘍的復發(fā)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；根據(jù)患者意愿使用新型敷料，減輕患者心理負擔，減輕經(jīng)濟壓力；指導患者遵從醫(yī)囑，定期門診復查，促使創(chuàng)面愈合。

3 傷口處理

3.1 創(chuàng)面處理用品介紹

3.1.1 碘伏

清創(chuàng)后碘伏紗布換藥治療糖尿病足、靜脈性潰瘍是目前臨床上使用最多的方法，在進行抗感染、改善血液循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等原發(fā)因素治療的基礎上，由于其效果較好、費用低、病人易接受而被臨床普遍使用并作為常規(guī)換藥手段[6]。

3.1.2 凡士林紗布

醫(yī)用滅菌凡士林用于防止紗布與創(chuàng)面粘連，具有潤滑、不粘傷口、促進肉芽生長、促進傷口愈合的作用。

3.1.3 莫匹羅星軟膏（百多邦）

運用莫匹羅星軟膏（百多邦）促進濕性愈合、抗感染，參考本品為局部外用涂于患處抗生素，治療革蘭氏陽性球菌尤其葡萄球菌和鏈球菌皮膚感染，對耐藥金葡菌也有效。不超過10 cm*10 cm面積的淺表性創(chuàng)傷合并感染等繼發(fā)性皮膚感染可以應用，必要時，患處可用輔料包扎或覆蓋。

3.1.4 0.5%葡萄糖酸洗必泰溶液

消毒防腐藥。用于器械、皮膚及粘膜的消毒。氯己定過敏者禁用；藥物過敏體質(zhì)者慎用。（標準來源：中華人民共和國衛(wèi)生部藥品標準（二部））

3.2 階段性評估

（1）06月12日創(chuàng)面位于右小腿下段脛前區(qū)，形狀不規(guī)則，呈龜裂樣，凸凹不平，大小為8 cm*7 cm，基底＞75%黃色創(chuàng)面,＜25%紅色創(chuàng)面，大量黃色干痂及污染物覆蓋，無滲出，無明顯臭味。傷口邊緣無潛行、瘺管、竇道；傷口周圍皮膚干燥，色素沉著。

處理：運用碘伏紗布濕敷結(jié)合保守性銳器清創(chuàng)方法清除創(chuàng)面壞死組織，清除厚痂時有明顯臭味。清創(chuàng)后創(chuàng)面大小為8 cm*7 cm,基底50%紅色創(chuàng)面,50%黃色創(chuàng)面，淡粉色不健康肉芽隆起，傷口床濕潤。建議患者活檢。予以0.5%葡萄糖酸洗必泰溶液消毒創(chuàng)面，百多邦涂抹創(chuàng)面及創(chuàng)周皮膚，凡士林紗布覆蓋，紗布包裹。囑患者明日門診復查。告知患者注意事項，進行疾病健康宣教和心理護理。

（2）06月13日創(chuàng)面大小為7 cm*7 cm,基底50%紅色創(chuàng)面,50%黃色創(chuàng)面，不健康肉芽組織增生明顯，傷口滲出液為少量黃色透明滲液，有輕度臭味。傷口邊緣無潛行、瘺管、竇道；傷口周圍皮膚色素沉著。

處理：方法同前。采用自粘性彈力繃帶外層固定，加壓包扎,輔以輕微壓力來治療肉芽增生[7]。下肢靜脈性潰瘍所需的壓力標準為40 mmHg，臨床期望提供壓力的繃帶不但能夠帶來足夠的高壓力，還能盡量維持壓力[8]。告知患者注意事項，再次進行健康宣教。

（3）06月15日創(chuàng)面大小為6 cm*6 cm,基底＞50%紅色創(chuàng)面,＜50%黃色創(chuàng)面，淡粉色肉芽明顯減少，傷口滲出液為少量黃色透明滲液，無明顯臭味。傷口邊緣無潛行、瘺管、竇道；傷口周圍皮膚無浸漬，上皮細胞爬行?；颊咴V彈力繃帶丟失。

處理：碘伏紗布消毒濕敷，清除創(chuàng)面壞死組織。清創(chuàng)后予以0.5%葡萄糖酸洗必泰溶液消毒創(chuàng)面，百多邦涂抹創(chuàng)面及創(chuàng)周皮膚，凡士林紗布覆蓋，紗布包裹。

（4）06月20日患者訴于當?shù)亻T診換藥一次。創(chuàng)面大小為6 cm*6 cm,基底100%黃色創(chuàng)面，無滲出，無明顯臭味。傷口邊緣無潛行、瘺管、竇道；傷口周圍皮膚色素沉著。

處理：清創(chuàng)后創(chuàng)面大小為6 cm*6 cm,基底75%紅色創(chuàng)面,25%黃色創(chuàng)面，紅色肉芽增多。清創(chuàng)后予以0.5%葡萄糖酸洗必泰溶液消毒創(chuàng)面，百多邦涂抹創(chuàng)面及創(chuàng)周皮膚，凡士林紗布覆蓋，紗布包裹。

4 效果評價

下肢靜脈潰瘍傷口愈合良好,傷口面積逐步縮小，周圍有紅色組織爬行；傷口無紅腫熱痛、異味及膿性分泌物等感染征象；患者自訴焦慮減輕；患者能復述宣教知識，掌握疾病預防知識。

5 總 結(jié)

在這次個案資料收集過程中我們遇到了患者隨訪的依從性有待提高、未能進行規(guī)范的壓力治療、相片的拍攝技巧不足、照片收集不完全等問題，但更多的是收獲。隨著濕性愈合理論在傷口治療領域的應用，改變了傳統(tǒng)的治療方法，縮短了病人的治療時間，減輕了護士的工作量[9]。但是我們應該根據(jù)患者情況制定個性化的治療方案，選擇合適的敷料，遵循濕性愈合理論，在減輕患者經(jīng)濟負擔的同時，更加快速的促進患者創(chuàng)面的愈合。日常護理對于患者下肢靜脈潰瘍傷口的愈合同樣有著重要作用，需要我們醫(yī)護人員進行進一步的宣教，從而加強病人在治療過程中的配合。