陸菊如，蔣成麗

（興化市人民醫(yī)院急診科，江蘇 泰州 225700）

美國(guó)每年約有20萬人次發(fā)生院內(nèi)心搏驟停（inside hospital cardiac arrest，IHCA）事件，存活出院者低于20%[1]。我國(guó)IHCA發(fā)生的情況與國(guó)外大致相同，復(fù)蘇成功率同樣不理想[2]。部分心搏驟停（cardiac arrest，CA）患者發(fā)作前會(huì)有先兆，及早識(shí)別CA發(fā)作，發(fā)作時(shí)第一反應(yīng)者及時(shí)實(shí)施CPR，獲得自動(dòng)體外除顫儀及時(shí)除顫，是決定患者存活的關(guān)鍵[2]。心臟自主循環(huán)恢復(fù)（return of spontaneous circulation，ROSC）后的首要目標(biāo)包括穩(wěn)定復(fù)蘇后的血流動(dòng)力學(xué)、優(yōu)化生命參數(shù)及解除CA病因和誘因[2]。2019年1月我科成功救治1例急診內(nèi)科診室內(nèi)突發(fā)心搏驟停患者（ID號(hào)90265050），現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者，男，49歲，農(nóng)民，因“維持性腹膜透析治療4年余，咳嗽，胸悶氣喘伴畏寒發(fā)熱兩天”于2019年01月16日19:00來我院急診就診，預(yù)檢分診為III級(jí)病人，安置優(yōu)先診療區(qū)就診。既往有高血壓、尿毒癥病史。腹膜透析治療方案為CAPD1.5%PD4×3袋，2.5%PD4×2袋。超濾總量500～600 ml，尿量100～200 ml。19:17責(zé)任護(hù)士巡視時(shí)發(fā)現(xiàn)患者抽搐，呼之不應(yīng)，面色口唇紫紺，觸摸頸動(dòng)脈無搏動(dòng)，立即將患者平臥于地面，就地?fù)尵取?9:22患者恢復(fù)自主呼吸，觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)。充分評(píng)估后將患者迅速轉(zhuǎn)運(yùn)至搶救復(fù)蘇區(qū)。入搶救室后測(cè)體溫38.3℃，心率123次/分，呼吸18次/分，血壓229/109 mmHg，血氧飽和度91%，意識(shí)清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑4 mm，光反射靈敏，腹部有一透析管在位。床邊心電圖示竇性心律，頻發(fā)室性早搏（呈二聯(lián)律）。血液檢查：白細(xì)胞12.19×109/L，血紅蛋白89 g/L，中性粒細(xì)胞8.8×109/L；肌酸激酶486 U/L，血肌酐990.3 ummol/L，血鉀3.29 mmol/L；血?dú)夥治鯬O229.5 mmHg，PCO249.6 mmHg。積極進(jìn)行ROSC后的生命支持。21:17患者病情平穩(wěn)，護(hù)送入血透室行血液透析。01月17日00:24返回急診搶救室，體溫36.7℃，心率86次/分，呼吸22次/分，血壓112/71 mmHg，血氧飽和度97%，右側(cè)腹股溝股血透管在位，紗布敷料覆蓋，無滲血滲液。08:20護(hù)送患者入腎內(nèi)科繼續(xù)治療，01月25日患者癥狀好轉(zhuǎn)，要求出院，共住院9天。

2 急救護(hù)理

2.1 啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)，高效團(tuán)隊(duì)心肺復(fù)蘇

患者在候診過程中突發(fā)抽搐，急救人員迅速判斷患者無反應(yīng)后，立即將患者平臥于地面，啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)。判斷患者無頸動(dòng)脈搏動(dòng)無自主呼吸后立即胸外按壓，搶救小組30秒到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。對(duì)于專業(yè)的急救人員，建議以團(tuán)隊(duì)形式實(shí)施CPR作為基本原則，以最大限度保證高質(zhì)量CPR的實(shí)施[2]。共三名護(hù)士參與搶救，以團(tuán)隊(duì)形式按能級(jí)進(jìn)行A、B、C站位，分別負(fù)責(zé)循環(huán)、氣道、除顫及監(jiān)護(hù)。C護(hù)士除顫儀監(jiān)護(hù)患者心電圖為室性逸搏心律。繼續(xù)胸外按壓，使用胸腔按壓反饋儀，按壓深度大于5厘米[4]，按壓頻率100～120次/分。B護(hù)士檢查口腔無分泌物后使用雙手提起下頜，開放氣道并將面罩固定于患者面部[3]。按壓30次后，A護(hù)士擠壓呼吸囊輔助呼吸，并觀察患者胸廓有起伏。2分鐘后A護(hù)士判斷頸動(dòng)脈搏動(dòng)，C護(hù)士做好胸外按壓準(zhǔn)備，中斷時(shí)間為7秒。更換按壓1分鐘后反饋儀指示2個(gè)紅燈長(zhǎng)亮（提示按壓過淺深度為40～49 mm），及時(shí)提醒后指示燈顯示3個(gè)綠燈長(zhǎng)亮（提示按壓深度正常），A護(hù)士做好更換準(zhǔn)備[4]。復(fù)蘇進(jìn)行5分鐘時(shí)，患者出現(xiàn)呼氣，觸摸頸動(dòng)脈有搏動(dòng)，意識(shí)模糊，血壓229/109 mmHg，查看瞳孔等大等圓直徑4 mm，光反射靈敏。

2.2 ROSC后的生命參數(shù)優(yōu)化

心搏驟停ROSC后患者，應(yīng)該保持氣道通暢，維持有效氧合，脈搏血氧飽和度在94%以上[2]。患者復(fù)蘇后存在自主呼吸，呼吸18次/分，血氧飽和度91%，血?dú)夥治鯬O229.5 mmHg，PCO249.6 mmHg。檢查呼吸道無分泌物，遵醫(yī)囑予儲(chǔ)氧面罩吸氧，氧流量10升/分。30分鐘后患者血氧飽和度98%并能維持，復(fù)測(cè)血?dú)釶O285.5 mmHg，PCO252.6 mmHg，改鼻導(dǎo)管吸氧4升/分?；颊邚?fù)蘇后血壓偏高，229/109 mmHg，考慮腎性高血壓。遵醫(yī)囑予硝酸甘油10 mg加入0.9%氯化鈉100 ml靜脈泵入擴(kuò)張靜脈容量血管。硝酸甘油靜脈給藥，一般采用微量泵輸注，從10～20 ug/min開始，以后每5分鐘遞增5～10 ug/min，直至收縮壓降至100 mmHg左右[5]。目前缺乏高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)制定血透患者血壓目標(biāo)值，《中國(guó)血液透析充分性臨床實(shí)踐指南》根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)資料，結(jié)合我國(guó)的實(shí)際情況建議透析前收縮壓＜160 mmHg（含藥物治療狀態(tài)下）[6]?；颊哐獕浩撸跛岣视偷钠鹗紕┝吭O(shè)置為20 ug/min，硝酸甘油泵入過程中密切監(jiān)測(cè)血壓變化，每5分鐘測(cè)量一次血壓，硝酸甘油加至30 ug/min，維持50分鐘后血壓下降至180/89 mmHg，調(diào)整為10 ug/min速度維持收縮壓在160 mmHg左右。

2.3 急性心力衰竭的急救護(hù)理

該患者復(fù)蘇后55分鐘出現(xiàn)呼吸急促，呼吸35次/分，端坐呼吸、大汗，聽診雙肺布滿濕啰音。心率136次/分，血壓190/92 mmHg，血氧飽和度95%。保持端坐位，雙腿下垂10～20分鐘后，可使肺血容量降低約25%（單純坐位而下肢不下垂收益不大）[6]。由于搶救床局限性，床尾無法降低，將患者做于床沿雙腿下垂，上身俯臥于移動(dòng)餐桌上。立即調(diào)節(jié)氧流量6升/分。利尿劑是治療心衰的重要基石，無論病因?yàn)楹?，有容量超?fù)荷證據(jù)的AHF患者均應(yīng)在初始治療中應(yīng)用靜脈利尿劑，對(duì)有腎功能不全的患者，首劑量可加倍[5]。遵醫(yī)囑予呋塞米40 mg靜脈注射，同時(shí)配合擴(kuò)血管、平喘、抗感染治療。1小時(shí)后患者氣促癥狀好轉(zhuǎn)，呼吸28次/分，血氧飽和度96%，雙肺濕啰音減輕，排出30 ml尿液。

2.4 血液透析后的病情觀察

患者于21:30行股靜脈急診血液透析治療，選擇透析液鈣離子1.5 mmol/L，鉀離子2.0 mmol/L，透析液流量500 ml/min，22:06正常下機(jī)。安全返回?fù)尵仁?，體溫36.7℃，心率86次/分，呼吸20次/分，血壓122/71 mmHg，血氧飽和度97%，予半坐位，床頭抬高20°，單鼻塞吸氧4升/分，心電監(jiān)護(hù)示竇性心律。右側(cè)腹股溝處血透管紗布覆蓋，每小時(shí)監(jiān)護(hù)心電圖變化、測(cè)量生命體征、檢查敷料無潮濕滲血滲液，同時(shí)詢問患者有無惡心、嘔吐、頭痛、頭暈等癥狀。

2.5 個(gè)性化的健康宣教

患者有尿毒癥病史，維持性腹膜透析治療四年，是心搏驟停的高危人群。心搏驟停發(fā)作突然，約10 s左右出現(xiàn)意識(shí)喪失，如在4～6分鐘黃金時(shí)間及時(shí)救治可獲存活，貽誤者將出現(xiàn)生物學(xué)死亡，且罕見自發(fā)逆轉(zhuǎn)。心肺復(fù)蘇術(shù)能形成人工循環(huán)與人工呼吸，以期達(dá)到心臟自主循環(huán)恢復(fù)[2]。因此，我們對(duì)患者家屬進(jìn)行了個(gè)性化健康宣教包括①告知家屬出現(xiàn)心搏驟停的前兆，如黑朦，抽搐，面色蒼白或發(fā)紫等，立即呼救并撥打120。②指導(dǎo)家屬自我感受頸動(dòng)脈搏動(dòng)、胸廓起伏。③邀請(qǐng)家屬參加我們醫(yī)院“關(guān)愛生命，救在身邊”活動(dòng)，一對(duì)一心肺復(fù)蘇公益培訓(xùn)。④使用模擬人練習(xí)胸外心臟按壓。

3 護(hù)理體會(huì)

本案例的成功救治關(guān)鍵在于急診護(hù)士及時(shí)識(shí)別心搏驟停，第一時(shí)間進(jìn)行胸外心臟按壓，團(tuán)隊(duì)有效配合，實(shí)施高質(zhì)量心肺復(fù)蘇。患者復(fù)蘇后再次發(fā)生心力衰竭，立即采取有效措施，心力衰竭得以及時(shí)糾正。針對(duì)患者血壓偏高，沒有盲目的擴(kuò)血管降血壓，而是根據(jù)指南共識(shí)個(gè)性化設(shè)置血壓目標(biāo)值，為患者急診血液透析創(chuàng)造條件。該案例也給了我們一些警示，尿毒癥患者，存在心搏驟停的風(fēng)險(xiǎn)，在預(yù)檢分診評(píng)估時(shí)應(yīng)更加詳細(xì)，采用降階梯思維，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。