趙文婷

（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，山東 濟南 250012）

主動脈瓣狹窄（Aortic valvular stenosis，AS）病因包括先天性風(fēng)濕性及鈣化性，其中鈣化性主動脈瓣狹窄是老年患者中最常見的病因，甚至可導(dǎo)致主動脈瓣關(guān)閉不全。經(jīng)導(dǎo)管或心尖介入主動脈瓣植入術(shù)（Transcatheter or trans-apical aortic valve replacement，TAVI）是一種近年來發(fā)展的無需體外循環(huán)，經(jīng)皮或心尖微創(chuàng)治療的手術(shù)方式[1]。通過經(jīng)皮股動脈或心尖部小切口直視下，通過植入器植入人工瓣膜。2002年，Cribier等完成首例經(jīng)皮導(dǎo)管TAVI手術(shù)。經(jīng)過國外十幾年的發(fā)展，TAVI技術(shù)已逐漸成熟，手術(shù)成功率增高，并可顯著提高高危主動脈瓣狹窄患者的生存率。Sapien瓣膜自2008年1月被批準(zhǔn)用于經(jīng)心尖途徑TAVI手術(shù)并在多家歐洲臨床心臟中心快速普及應(yīng)用。目前TAVI手術(shù)的主要目標(biāo)人群是具有高危手術(shù)風(fēng)險，無法耐受開胸手術(shù)的老年主動脈瓣狹窄或者關(guān)閉不全患者。我院心外科為21例主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全的病人分別實施TAVI手術(shù)，現(xiàn)將其圍術(shù)期護理介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共納入21例患者男性10例47.6%，女11例52.4%，平均年齡74.4±6.14歲。主動脈瓣關(guān)閉不全4例19.0%，主動脈瓣狹窄13例61.9%，主動脈瓣狹窄合并關(guān)閉不全4例19.0%，心功能四級18例85.7%，心功能三級3例14.3%。患者術(shù)后均帶呼吸機安返心外科重癥監(jiān)護室行特級護理。

1.2 護理方法

1.2.1 術(shù)前護理

術(shù)前血管評估：包括患者雙上肢尺動脈及橈動脈情況，同時評估雙側(cè)股動脈和髂動脈有無鈣化或扭曲等，為術(shù)中進行動脈穿刺檢測動脈血壓做好準(zhǔn)備，必要時需要處理血管畸形，或改用其他路徑行TAVI手術(shù)。本研究中所有病人均可從股動脈穿刺行造影或輸送瓣膜。

術(shù)前宣教：行TAVI手術(shù)多為高齡且心功能差生理機能減退的患者，手術(shù)創(chuàng)傷容易引起患者焦慮和緊張情緒[2]，手術(shù)前由監(jiān)護室護士到病房與患者及家屬進行術(shù)前溝通及疾病宣教 ，針對于高齡患者存在的焦慮恐懼進行心理疏導(dǎo)，介紹成功案例及分享成功經(jīng)驗。針對于家屬存在的生活護理問題詳細介紹患者手術(shù)后進入監(jiān)護區(qū)所有的工作流程，減少顧慮，提高醫(yī)患之間的親密度，加強信任感。另外對于肢體殘疾，生理缺陷，宗教信仰的患者采用交流時態(tài)度要親切和藹。同時通過PPT等為患者介紹各種儀器 、設(shè)備使用目的與使用方法，使患者提前熟悉監(jiān)護室環(huán)境，做好相應(yīng)心理準(zhǔn)備 。

1.2.2 術(shù)中護理

術(shù)中給予呼吸機輔助呼吸，輔助麻醉醫(yī)生持續(xù)心電監(jiān)護，動脈血壓監(jiān)測，密切觀察患者生命體征包括血氧飽和度、心率等，以及心電圖、臨時起搏器感知及起搏功能是否正常。當(dāng)患者是術(shù)中發(fā)生意外情況及相關(guān)并發(fā)癥，立即配合醫(yī)生緊急處理。6例患者其中5例術(shù)中生命體征穩(wěn)定，起搏器功能正常，放置瓣膜后停止起搏器立即恢復(fù)自主竇性心律。其中1例患者出現(xiàn)室顫，立即心外心臟按壓，迅速經(jīng)股動脈、股靜脈插管體外循環(huán)輔助，手術(shù)結(jié)束后停機順利。

1.2.3 術(shù)后護理

患者接入手術(shù)室后監(jiān)護室要開始床位及呼吸機的準(zhǔn)備工作：提前備好患者返病房所需相關(guān)的監(jiān)護室護理人員，監(jiān)護儀、呼吸機、除顫儀、吸引器及搶救藥品等，檢查呼吸機及管道工作是否正常，以保證患者術(shù)后的持續(xù)監(jiān)測及緊急搶救。

1.2.3.1 一般護理

TAVI患者一般高齡、心功能差生理機能減退易出現(xiàn)心律失常、心肌梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥。24小時嚴(yán)密觀察患者生命體征和尿量及中心靜脈壓。監(jiān)測患者心律及心率還有心電圖ST-T段有無改變，隨時準(zhǔn)備行全導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)有無心肌梗死的發(fā)生。TAVI術(shù)后患者發(fā)生腎功能不全可能性大，需要密切觀察患者尿量情況，并通過尿量嚴(yán)格控制患者入量，術(shù)后常規(guī)每日留取化驗標(biāo)本檢測腎功能，注意防止血壓過高增加腎臟負(fù)擔(dān)，血壓過低導(dǎo)致腎臟低灌注等情況發(fā)生。術(shù)后患者如出現(xiàn)疼痛癥狀，可考慮適量鎮(zhèn)痛治療若拔出呼吸機后可對患者心理護理來緩解疼痛。

1.2.3.2 并發(fā)癥監(jiān)測護理

（1）出血

經(jīng)導(dǎo)管TAVI手術(shù)因手術(shù)過程中，導(dǎo)絲經(jīng)血管走形可引起穿刺部位以及穿刺過程中的血管損傷，引起假性動脈瘤，動靜脈瘺，甚至嚴(yán)重的出現(xiàn)血管離斷和閉塞。經(jīng)心尖途徑TAVI手術(shù)因需要經(jīng)過左室心尖，如荷包縫合欠佳，左室壓力高，極易導(dǎo)致縫合部位滲血。術(shù)后如患者滲血較多會導(dǎo)致失血性休克并危及生命。因此術(shù)后需要密切通過血氣指標(biāo)檢測患者血紅蛋白情況，注意引流量，患者血壓不要太高。如患者引流較多或突然增多應(yīng)立即告知醫(yī)生，并協(xié)助醫(yī)生處理，給予補充血容量、應(yīng)用止血藥物，找出患者出血原因，并評估患者病情，必要時二次入手術(shù)室止血。

（2）腦部并發(fā)癥

患者因年齡較大，腦血管粥樣斑塊甚至術(shù)前腦梗病史，特別是主動脈瓣嚴(yán)重狹窄的病人，因球囊擴張或瓣膜擠壓，板塊脫落極易導(dǎo)致患者術(shù)后腦卒中發(fā)生?；颊咝g(shù)后應(yīng)密切觀察患者的意識情況，是否蘇醒，如果患者蘇醒過程異常，應(yīng)注意觀察其瞳孔大小、對光反射及其他神經(jīng)反射和變化，如有神經(jīng)系統(tǒng)體征異常包括瞳孔擴大等需通知醫(yī)生盡早處理，可早期應(yīng)用甘露醇脫水，冰袋物理降溫，盡早保護腦組織，縮小腦梗范圍，讓患者的損傷減少到最低。

（3）三度房室傳導(dǎo)阻滯

因主動脈瓣解剖位置情況，TAVI瓣膜植入后會對左室流出道和室間隔心內(nèi)膜下傳導(dǎo)束產(chǎn)生機械壓迫，因此房室傳導(dǎo)阻滯是TAVI術(shù)后最常見的并發(fā)癥。為減少傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生，術(shù)中協(xié)助醫(yī)生預(yù)先放置臨時起搏器，球囊擴張時避免暴力，以及釋放瓣膜前精確定位都能夠避免瓣膜支架對傳導(dǎo)系統(tǒng)的機械性損傷，減少傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率。部分患者術(shù)中心律穩(wěn)定，術(shù)后因傳導(dǎo)束周圍組織水腫壓迫導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯，因此術(shù)后患者的24小時心律異常重要，持續(xù)的心電監(jiān)測有助于盡早發(fā)現(xiàn)異常心律?；颊咝g(shù)后常規(guī)放置臨時起搏器，因此對臨時起搏器的護理同樣重要，應(yīng)嚴(yán)密觀察起搏器的感知和起搏功能，如有起搏器電極脫位以及起搏器不能正常工作等情況，應(yīng)立即向醫(yī)生匯報并協(xié)助做好及時處理。本組患者在監(jiān)護室期間均未出現(xiàn)臨時起搏器相關(guān)并發(fā)癥。1例病人術(shù)后為三度房室傳導(dǎo)阻滯，經(jīng)給予對癥支持治療后轉(zhuǎn)為竇性心律。

（4）瓣周漏

TAVI患者術(shù)后早期大部分都存在不同程度的瓣周漏或瓣膜反流情況，但是大部分患者瓣膜反流均為輕度。對TAVI后已有瓣周漏的患者需嚴(yán)格觀察血液動力學(xué)情況，密切注意患者尿量顏色變化，通過化驗檢測血清游離血紅蛋白和乳酸脫氫酶水平，并注意血紅蛋白情況以及血膽紅素高低。如果患者出現(xiàn)嚴(yán)重瓣周漏并導(dǎo)致溶血、嚴(yán)重貧血，需立即通知醫(yī)生，必要時再次行手術(shù)治療[3]。

2 結(jié) 果

患者術(shù)后心臟射血分?jǐn)?shù)較之前明顯有所好轉(zhuǎn)，心功能均得到明顯改善。1例患者于監(jiān)護室術(shù)后恢復(fù)順利，轉(zhuǎn)入普通病房后因嗆咳突發(fā)呼吸心臟驟停死亡，1例患者術(shù)中因室顫行體外循環(huán)（Cardiopulmonary bypass CPB）輔助，術(shù)后放置主動脈內(nèi)球囊反搏（Intra-aortic Balloon Pump IABP）及血濾，轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。其余19例患者均康復(fù)出院，目前隨訪心功能明顯改善，癥狀明顯減輕生活質(zhì)量較患病前明顯提高。

21例患者術(shù)前因冠心病行冠狀動脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervetion，PCI)術(shù)患者共7例。經(jīng)心尖途徑TAVI術(shù)患者共6例。經(jīng)導(dǎo)管途徑TAVI術(shù)患者共15例。除1例患者術(shù)后出現(xiàn)完全性三度房室傳導(dǎo)阻滯并放置永久起搏器外，其余患者均短暫或者未出現(xiàn)完全性三度房室傳導(dǎo)阻滯，最終均竇性心律出院。

3 討 論

TAVI手術(shù)為近年來國內(nèi)開展的新技術(shù)，一種針對高齡、高風(fēng)險患者的微創(chuàng)主動脈瓣替代方法。盡管TAVI術(shù)后的護理與一般心外科術(shù)后護理有相近之處，但是目前施行 TAVI 的患者都為外科手術(shù)高?；颊撸淦骄挲g大，有較多的術(shù)前并發(fā)癥，心功能極差，應(yīng)激能力下降，術(shù)前難以準(zhǔn)確評估全身器官功能 ，病情變化迅速難以逆轉(zhuǎn)。因此護理人員不僅要對患者術(shù)前的狀況及病情充分了解，還需掌握患者具體過程，對術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥做好充分的評估，需要整個護理團隊與臨床醫(yī)師密切配合，持續(xù)的監(jiān)測患者各項生命體征 、尿量 、引流量及運動情況，完成各項護理操作，才能減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，并及時向臨床醫(yī)師反映患者病情的動態(tài)變化。本組21例患者術(shù)后在心外科重癥監(jiān)護室均有專門護理團隊負(fù)責(zé)管理，護理人員均通過術(shù)前評估了解患者病情，給與心理輔導(dǎo)和必要準(zhǔn)備。術(shù)后與醫(yī)生交流手術(shù)過程和術(shù)后注意事項，仔細認(rèn)真檢測患者各項生命體征，出現(xiàn)問題及早與醫(yī)生溝通并對癥處理，避免了并發(fā)癥的發(fā)生。

本科室通過對21例TAVI手術(shù)患者的術(shù)后護理總結(jié)經(jīng)驗如下：TAVI患者術(shù)前均存在高齡、心功能及身體情況極差，術(shù)前需積極給予心理輔導(dǎo)和必要準(zhǔn)備，術(shù)中檢測生命體征，術(shù)后除了心臟外科手術(shù)常規(guī)處理外，仍需要特別注意出血、腦梗、三度房室傳導(dǎo)阻滯及瓣周漏并發(fā)癥，與臨床醫(yī)生密切配合，盡早發(fā)生并提前預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生保證患者生命質(zhì)量。