譚莉 李繼昌

(寶雞市中心醫(yī)院消化內(nèi)科，陜西 寶雞 721000)

早期胃癌(EGC)的定義局限于黏膜或黏膜下層的癌細胞的存在[1]。接受手術(shù)切除治療的早期胃癌患者的5年總生存率超過90%[2]，但手術(shù)治療有并發(fā)癥多、術(shù)后生活質(zhì)量差等問題。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)是一種微創(chuàng)方法，保留了胃的整個功能[3]。ESD的5年疾病進展率和總生存率分別為100%、96%～97%，與治愈性手術(shù)的效果相當(dāng)，但內(nèi)鏡治療后，約20%的患者出現(xiàn)了胃癌轉(zhuǎn)移的情況[4]。本文主要比較分析接受ESD或手術(shù)治療的早期胃癌患者的生活質(zhì)量和復(fù)發(fā)率。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年1月至2016年12月期間在醫(yī)院接受ESD或胃切除術(shù)的325例患者的病歷資料。按手術(shù)方式分為ESD組(n=137)和手術(shù)組(n=188)，通過問卷調(diào)查收集納入患者的性別、年齡、吸煙和飲酒史，問卷的平均總回復(fù)率為88%。從病歷資料中檢索其他原發(fā)性癌癥、調(diào)查時的合并癥以及ESD或外科治療后切除標(biāo)本的組織學(xué)。接受手術(shù)的患者則收集手術(shù)類型及切除和重建等資料。納入患者年齡均>20歲；新診斷為未經(jīng)治療的EGC；無淋巴結(jié)和血管侵犯；無潰瘍的黏膜內(nèi)癌；腫瘤直徑≤30 mm；術(shù)前超聲內(nèi)鏡檢查確診為T1期胃癌，且未發(fā)現(xiàn)周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。已排除淋巴血管侵犯或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者；合并心、腦、腎等重要器官嚴重損傷的患者；以及超出ESD或手術(shù)擴展適應(yīng)癥的患者；術(shù)后隨訪時間不足1年的患者。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者基線資料見表1。

表1 兩組患者基線資料(n)

1.2方法 使用中文版36項健康調(diào)查第2版(SF-36v2)用于評估參與此項研究的早期胃癌患者的生活質(zhì)量。SF-36v2 由36個問題構(gòu)成，包括8個維度，分為生理健康和一般健康狀況(GH)]和心理健康。SF-36還包括健康變化，用于評價過去1年內(nèi)健康狀況的總體變化情況。使用歐洲癌癥研究與治療組織研制的生活質(zhì)量核心調(diào)查問卷第3版中文版(EORTC-QLQ-C30)對疾病特異性生活質(zhì)量進行評估，包括全球健康狀況和生活質(zhì)量評分，分為5個功能項目、3個癥狀維度、6個個體癥狀項目。使用22項歐洲癌癥研究與治療組織研制的生活質(zhì)量核心調(diào)查問卷胃癌模塊(EORTC-QLQ-STO22)評估腫瘤特異性患者的生活質(zhì)量，包括22個功能量表、5個癥狀維度的問題、3個個體癥狀量表。各項問卷分值均為0～100分，功能等級評分中，得分越高表示生活質(zhì)量越好，滿分為100分。癥狀評分中，較低的分數(shù)表示更好的生活質(zhì)量。

1.3質(zhì)量控制 為確保調(diào)查數(shù)據(jù)準確性，調(diào)查全程實行嚴格的質(zhì)量控制。具體措施包括：進行預(yù)調(diào)查，根據(jù)預(yù)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的問題和不足，對調(diào)查方案進行修改完善；統(tǒng)一培訓(xùn)調(diào)查員，所有調(diào)查員均為碩士研究生及以上學(xué)歷人員；制定調(diào)查員培訓(xùn)手冊，統(tǒng)一標(biāo)準，統(tǒng)一方法；設(shè)立監(jiān)督組，監(jiān)督核查調(diào)查數(shù)據(jù)質(zhì)量；調(diào)查問卷回收后逐項核查，剔除不合格問卷；由專人負責(zé)對合格問卷進行統(tǒng)一編碼，進行錄入等。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析。采用Fisher精確檢驗和χ2檢驗比較分類結(jié)果變量之間未經(jīng)調(diào)整的相關(guān)性。采用t檢驗評估連續(xù)變量得分之間的差異。采用多元線性回歸比較組間各量表的差異性。采用多變量邏輯回歸比較組間疾病和腫瘤的特異性。采用多元線性回歸模型比較調(diào)整協(xié)變量后癌癥復(fù)發(fā)和焦慮抑郁的擔(dān)憂的平均得分。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1人口統(tǒng)計學(xué)信息和臨床特征 與手術(shù)組相比，ESD組的患者術(shù)后的并發(fā)癥更多(P=0.047)。除了性別外，年齡和并發(fā)癥也被用作協(xié)變量。對切除的標(biāo)本進行的組織學(xué)分析，分析結(jié)果顯示是ESD和手術(shù)組中原發(fā)性胃癌的分期為T1b。ESD和手術(shù)組之間的隨訪時間沒有顯著差異(平均持續(xù)時間，19.9個月VS 20.6個月；P=0.546)。見表2～3。

表2 病人的臨床特征[n(%)]

2.2通用生活質(zhì)量評分 SF-36v2調(diào)查結(jié)果顯示，ESD和手術(shù)組在平均通用生活質(zhì)量評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組通用生活質(zhì)量評分的比較

2.3疾病特異性生活質(zhì)量 兩組EORTC-QLQ-C30功能評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表3)。與ESD組相比，手術(shù)組的疲勞率(△=2.4,P=0.044)、表現(xiàn)惡心和嘔吐(△=1.7,P=0.032)、食欲減退(△=1.8,P=0.023)和腹瀉(△=3.5,P< 0.001)等癥狀的人數(shù)顯著增加(表4)。

2.4腫瘤特異性生活質(zhì)量 EORTC-QLQ-STO22功能量表的結(jié)果顯示，與手術(shù)組相比，ESD組擁有更好的身體形象(P<0.001)(表3)。此外，手術(shù)組的疼痛率(△=1.9，P=0.013)、反流癥狀(△=2.0，P=0.005)、進食限制(△=5.0，P=0.001)、焦慮(△=2.6，P=0.015)和味覺障礙(△=2.1，P=0.011)與ESD組相比具有顯著差異(表4)。

表4 疾病特異性生活質(zhì)量量表的邏輯回歸分析

2.5兩組總體生存率和復(fù)發(fā)率 所有患者均至少隨訪3年以上，平均隨訪(40 ± 4.3)個月。術(shù)后1年、2年內(nèi)，ESD組的生存率和復(fù)發(fā)率與外科手術(shù)組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P= 0.65)。然而，隨著隨訪時間的延長，ESD組的復(fù)發(fā)率顯著增加(P= 0.09)。

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，由于手術(shù)切除引起的解剖學(xué)改變，手術(shù)組的生活質(zhì)量相對低(包括較差的身體形象和患病率)。實際上，許多胃癌患者在治愈性手術(shù)后的生活質(zhì)量受到嚴重損害。盡管大多數(shù)癥狀隨著時間的推移而消退，但仍有20%～35%的患者持續(xù)出現(xiàn)與其生活質(zhì)量相關(guān)的難治性功能和癥狀問題[6-7]。本研究結(jié)果提供了關(guān)于影響生活質(zhì)量的重要信息，擔(dān)心癌癥復(fù)發(fā)，以及EGC治療后的焦慮和抑郁?？紤]到從手術(shù)到內(nèi)窺鏡切除的加速式轉(zhuǎn)換，這些數(shù)據(jù)可用于日常臨床實踐。該研究還提供了患者自我報告結(jié)果的定量測量，可供醫(yī)生和患者識別并整合到?jīng)Q策過程中。與先前的研究一致，EGC患者在手術(shù)治療后的生活質(zhì)量有所下降[7]。因此，醫(yī)生應(yīng)定期評估生活質(zhì)量是否惡化，采用量化措施檢測早期變化，并隨后實施適當(dāng)干預(yù)措施管理相應(yīng)的癥狀。對于接受ESD治療的患者，醫(yī)生必須評估癌癥復(fù)發(fā)的擔(dān)憂，定期內(nèi)鏡監(jiān)測是否出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況。

本研究通過嚴格的標(biāo)準來選擇EGC患者，并根據(jù)治療方案創(chuàng)建盡可能同質(zhì)的兩組；本研究中使用的問卷已被廣泛使用，標(biāo)準化并經(jīng)過充分驗證[8-9]。雖然這項研究為EGC患者的全球健康狀況提供了有價值的見解，但它包含了一些限制因素。由于橫斷面研究設(shè)計，ESD和手術(shù)治療的隨機化是不可能的。因此，由于EGC的ESD和手術(shù)治療的不同適應(yīng)癥，選擇偏差是不可避免的。鑒于這些限制，本研究結(jié)果的有效性應(yīng)進一步在前瞻性、隨機和縱向研究中得到證實。