魏東 鄭增權(quán) 鄧小銀

(1.西安市北方醫(yī)院社區(qū)中心全科，陜西 西安 710043；2.藍(lán)田縣人民醫(yī)院急診科，陜西 藍(lán)田 710500；3.西安市北方醫(yī)院心內(nèi)科，陜西 西安 710043)

急性左心功能衰竭為臨床常見危急重癥，對患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅。及時恢復(fù)重要器官功能，尤其是呼吸功能，迅速改善肺通氣功能，糾正低氧血癥是治療的關(guān)鍵，其中輔助通氣治療是臨床快速改善低氧血癥最為重要的方法[1]。本文主要分析急性左心衰竭合并呼吸衰竭患者早期應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣治療的心肺功能臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年3月至2019年2月我院收治的急性左心衰竭合并呼吸衰竭患者72例，按照入組順序編號，單號為對照組，雙號為觀察組，每組36例。對照組男21例，女15例，年齡(61.84±8.47)歲；基礎(chǔ)疾?。汉喜⒏哐獕?2例，冠心病31例，退行性瓣膜病11例，風(fēng)濕性心臟瓣膜病 3例；Ⅰ型呼吸衰竭32例，Ⅱ型呼吸4例。觀察組中男22例，女14例，年齡(61.79±8.52)歲；基礎(chǔ)疾病：合并高血壓21例，冠心病32例，退行性瓣膜病13例，風(fēng)濕性心臟瓣膜病4例；Ⅰ型呼吸衰竭33例，Ⅱ型呼吸3例。納入患者均符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[2]中對急性左心衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且在靜息狀態(tài)、呼吸空氣環(huán)境下，患者的PaO2在50～60 mmHg，伴或不伴PaCO2>50 mmHg；均符合非控制性氧療治療標(biāo)準(zhǔn)：呼吸頻率：9～34次/min，呼吸節(jié)律正常，能自主呼吸，意識清晰；發(fā)生急性左心衰至就診時間≤6h；認(rèn)知功能正常，對醫(yī)護(hù)人員相關(guān)指令、各項量表的解釋能理解并遵照醫(yī)囑護(hù)囑執(zhí)行。已排除合并其它影響呼吸功能疾病者；隨訪資料收集不全者。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 兩組患者均予以常規(guī)強(qiáng)心、擴(kuò)張血管、利尿、鎮(zhèn)靜藥物治療。對照組行面罩吸氧，觀察組患者予以早期無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣治療。兩組患者均連續(xù)治療至病情好轉(zhuǎn)，符合鼻導(dǎo)管給氧標(biāo)準(zhǔn)，治療期間嚴(yán)密監(jiān)測，若符合有創(chuàng)通氣治療指征則轉(zhuǎn)為有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。經(jīng)無創(chuàng)機(jī)械通氣治療2～4 h患者病情進(jìn)一步惡化者、原有意識障礙加重或血pH值<7.20、PaO2<60 mmHg、PaCO2>50 mmHg且呈進(jìn)行性升高者、不能耐受無創(chuàng)機(jī)械通氣且病情未見好轉(zhuǎn)者行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。對照組患者給予面罩吸氧，氧流量設(shè)置在5 L/min～10 L/min范圍，嚴(yán)密觀察患者臨床反應(yīng)，根據(jù)患者呼吸頻率及面色等指征隨時調(diào)整氧流量，仍不能改善者評估是否更換通氣治療方式。觀察組患者確診后即予以無創(chuàng)機(jī)械通氣治療，采用雙水平正壓氣道(BiPAP)通氣模式。根據(jù)患者血氣指標(biāo)、呼吸功能、血壓及對機(jī)械通氣的耐受性，調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，吸氣壓力在10～25 cmH2O，呼氣壓力設(shè)置為6～12 cmH2O，從低至高調(diào)節(jié)吸氣及呼氣壓力，氧濃度為30%～100%，呼吸頻率15～18次/min。通氣治療期間嚴(yán)密觀察患者呼吸功能、血氣指標(biāo)、意識等，患者病情好轉(zhuǎn)則停止機(jī)械通氣，或改用面罩吸氧。停用無創(chuàng)機(jī)械通氣指征：患者病情好轉(zhuǎn)后撤機(jī)，若患者的癥狀、體征、動脈血氣指標(biāo)及SpO2無反復(fù)后即可完全脫機(jī)。病情好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：(1)呼吸困難及氣喘癥狀明緩解；(2)肺部濕啰音和哮鳴音完全消失；(3)胸片示雙

肺無肺水腫表現(xiàn)；(4)動脈血氣指標(biāo)明顯改善，僅有輕度低氧血癥。

1.3觀察指標(biāo)及方法 統(tǒng)計兩組患者病情好轉(zhuǎn)耗時、病情好轉(zhuǎn)率、轉(zhuǎn)有創(chuàng)通氣治療率。對兩組患者入組時、病情好轉(zhuǎn)時的氣血指標(biāo)呼吸頻率(RR)、血氧飽和度(SpO2)、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)及心功能指標(biāo)B型尿鈉肽(BNP)、心衰功能(NYHA)分級構(gòu)成進(jìn)行比較；收集整理兩組患者治療期間并發(fā)癥并行組間比較。

2 結(jié) 果

2.1病情好轉(zhuǎn)率、耗時及轉(zhuǎn)有創(chuàng)通氣治療率比較 觀察組患者病情好轉(zhuǎn)耗時為(4.61±1.38)h，明顯短與對照組的(7.79±2.56)h，觀察組病情好轉(zhuǎn)率為94.44%(34例)，高于對照組的86.12%(31例)，觀察組轉(zhuǎn)有創(chuàng)通氣治療率為5.56%(2例)，明顯低于對照組的22.22%(8例)，兩組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=11.302，χ2=3.421、31.467，P均<0.05)。

2.2治療前后血氣指標(biāo)的比較 兩組患者入組時RR、SpO2、PaO2、PaCO2比較組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，病情好轉(zhuǎn)后，兩組患者RR、PaCO2較治療前下降，且觀察組低于對照組患者(t=4.534、4.315，P均<0.05)，兩組患者SpO2、PaO2均較治療前上升，且觀察組高于對照組患者(t=5.031、4.138，P均<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療去前后血氣指標(biāo)比較

2.3治療前后心功能標(biāo)志物及NYHA分級構(gòu)成的比較 兩組患者入組時BNP、NYHA分級構(gòu)成比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，病情好轉(zhuǎn)后，兩組患者BNP均較治療前下降，且觀察組低于對照組患者，NYHA分級構(gòu)成均有效改善，且觀察組改善效率高于對照組患者(t=4.327、3.467，P均<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后心功能標(biāo)志物及NYHA分級構(gòu)成的比較

2.4治療期間并發(fā)癥率的比較 治療期間，觀察組并發(fā)癥率為16.67%，與對照組的13.89%相比差異無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

3 討 論

本方案對確診為急性左心衰竭合并呼吸衰竭的患者早期實施無創(chuàng)機(jī)械通氣治療，并與采用常規(guī)面罩吸氧治療的患者進(jìn)行對比，比較兩組患者病情好轉(zhuǎn)時間、病情好轉(zhuǎn)率及行有創(chuàng)通氣治療發(fā)生率。同時比較符合停止通氣治療指征時患者的血氣指標(biāo)及心臟功能相關(guān)指標(biāo)的變化情況。以期為臨床急性左心衰竭合并呼吸衰竭患者的通氣治療方案制定提供參考。結(jié)果顯示：行無常機(jī)械通氣治療的患者在病情好轉(zhuǎn)耗時、病情好轉(zhuǎn)率及轉(zhuǎn)有創(chuàng)機(jī)械通氣治療率方面均較面罩吸氧患者更具優(yōu)勢。病情好轉(zhuǎn)后的無創(chuàng)機(jī)械通氣治療患者的RR、PaCO2、SpO2、PaO2改善效果均較面罩吸氧患者更好，心功能相關(guān)指標(biāo)的改善方面，無創(chuàng)機(jī)械通氣患者也較面罩吸氧患者更具優(yōu)勢[3-4]。而兩組患者治療期間的并發(fā)癥率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。說明對急性左心衰竭合并呼吸衰竭患者無論其是否具備機(jī)械通氣治療的指征，一旦確診實施早期無創(chuàng)機(jī)械通氣治療對患者的病情改善均有好處，且并未增加患者的并發(fā)癥率，說明安全性高[5-6]。機(jī)械通氣對患者嚴(yán)重缺氧改善效率高。同時其還具有增進(jìn)氣體交換、降低吸氣功耗、降低心臟前、后負(fù)荷、改善患者心功能的作用。因此急性左心衰竭合并呼吸衰竭患者早期積極無創(chuàng)正壓輔助通氣能對患者左心功能、通氣血流比值、低氧血癥改善均具有益處，從而達(dá)到保障重要臟器供氧，促進(jìn)循環(huán)呼吸系統(tǒng)恢復(fù)[7-8]。

綜上所述，急性左心衰竭合并呼吸衰竭早期應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣可快速改善患者心肺功能，降低病情惡化率，提高患者治療療效率，權(quán)衡利弊早期無創(chuàng)機(jī)械通氣是適合左心衰竭合并呼吸衰竭患者的一種通氣治療模式。