黃學(xué)斌 羅磊 謝園星 趙萍 王文鋒

(商洛市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，陜西 商洛 726000)

射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭(HFPEF)在心力衰竭(HF)患者中較為常見。HFPEF的病理生理機(jī)制尚不清楚，這些患者也可能已經(jīng)左心室(LV)肥大或同心重構(gòu)、左室舒張功能障礙及左心房(LA)擴(kuò)大[1]。LA大小與HFPEF發(fā)病率和死亡率的風(fēng)險(xiǎn)增加獨(dú)立相關(guān)[2]。以往的研究已經(jīng)證實(shí)HFPEF中LA功能有損傷[3]，在這些患者中，通過LA應(yīng)變峰值測(cè)定LA功能障礙中的LA儲(chǔ)藏功能是一種特別可靠的測(cè)量方法。然而，在HFPEF中LA功能障礙的相關(guān)預(yù)后數(shù)據(jù)有限，使得超出LV功能的LA功能障礙的預(yù)后價(jià)值尚未可知。本研究旨在通過醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯治療射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭(TOPCAT)得到的超聲心動(dòng)圖基線數(shù)據(jù)來確定HFPEF患者LA功能障礙(測(cè)量LA應(yīng)變峰)的相關(guān)因子，并定義LA功能障礙對(duì)心血管死亡、心力衰竭再住院和急性卒中等的復(fù)合終點(diǎn)預(yù)后重要性。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選取 2012年1月至2015年12月在我院治療的253例(最終收集數(shù)據(jù)為239例)心力衰竭患者的資料。納入標(biāo)準(zhǔn)為：(1)年齡≥50歲；(2)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≥45%，收縮壓<140 mm Hg，血鉀≤5 mmol/L；(3)12個(gè)月內(nèi)至少1次因心衰住院；(4)60 d內(nèi)有B型利鈉肽(BNP)≥100 pg/mL或≥360 pg/mL氨基端pro-BNP (NTproBNP)的攝入；(5)超聲心動(dòng)圖數(shù)據(jù)完整。研究排除標(biāo)準(zhǔn)為：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，預(yù)期壽命<3年，嚴(yán)重慢性肺部疾病，擴(kuò)張性或肥厚性心肌病，收縮性心包炎，既往心臟移植或左室輔助裝置，熟悉慢性肝病，嚴(yán)重慢性腎病，有高鉀血癥病史，醛固酮拮抗劑耐受不良，近期心肌梗死，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療。

1.2隨訪 治療后隨訪，采用門診復(fù)診與電話詢問相結(jié)合的方式定期隨訪，第1年內(nèi)每3個(gè)月1次，此后每6個(gè)月1次。共隨訪253名患者，其中14人中途因特殊原因退出或中斷隨訪，完成隨訪239人。隨訪內(nèi)容包括：病史、體檢、血檢以及超聲心動(dòng)圖檢查；記錄住院期間及出院后全因死亡和終點(diǎn)事件(心功能惡化、再發(fā)心肌梗死、伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙的心律失常、伴心電圖缺血改變的心絞痛等所致的再次入院和死亡)。心血管終點(diǎn)事件主要結(jié)果為心血管(CV)復(fù)合，CV死亡和心力衰竭(HF)再住院單獨(dú)發(fā)生是次要結(jié)果。隨訪平均年限為2.4年(1.3～3.4年)。

1.3超聲心動(dòng)圖方法 采用飛利浦 HD15 彩色超聲診斷儀進(jìn)行診斷，頻率2～4 MHz。左側(cè)臥位顯示心臟四腔的心切面，同步顯示心電圖，每一測(cè)量值均連續(xù)測(cè)量3個(gè)心動(dòng)周期，取其平均值。測(cè)量指標(biāo)包括：(1)心臟結(jié)構(gòu)：房室內(nèi)徑、房顫面積、左室壁厚度、左室質(zhì)量及質(zhì)量指數(shù)、瓣膜結(jié)構(gòu)、LVEF(測(cè)量左室舒張末期容積及容積指數(shù)，計(jì)算射血分?jǐn)?shù))；(2)心臟功能：房顫面積變化、心臟運(yùn)動(dòng)情況、血流情況(測(cè)量舒張?jiān)缙诤屯砥谧畲蟪溆俣?E峰、A峰)、E峰減速時(shí)間(DT)，計(jì)算E/A比值)、組織多普勒(測(cè)量二尖瓣環(huán)側(cè)壁和室間隔部收縮期(S’L、S’S)、舒張?jiān)缙?E’L、E’S)和舒張晚期(A’L、A’S)最大速度，并計(jì)算E/E’L和E/E’S的平均值(E/E’))。舒張功能障礙分級(jí)綜合參考2009年美國超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)(ASE)和歐洲超聲心動(dòng)圖協(xié)會(huì)(EAE)指南。

2 結(jié) 果

2.1患者臨床基本特征 與高LA應(yīng)變峰值的患者相比，患者年齡越大、房顫患病率越高LA應(yīng)變峰值越低，但高血壓、心肌梗死、冠狀動(dòng)脈重建術(shù)、中風(fēng)、糖尿病和肥胖等并存癥與LA應(yīng)變峰值并無明顯相關(guān)性(表1)。且LA應(yīng)變與美國紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)無關(guān)。LA應(yīng)變峰值越低，LA大小、LV和右心室(RV)收縮壓、LV質(zhì)量指數(shù)、LV壁厚和肥大患病率均越大(表2)。通過測(cè)定LVEF和右室整體縱向應(yīng)變(LV GLS)發(fā)現(xiàn)，LA應(yīng)變峰值越低，LV收縮功能越差，LV舒張壓越高(表2)。通過右室面積變化分?jǐn)?shù)(RVFAC)數(shù)據(jù)可知，LA應(yīng)變?cè)降停琑V收縮功能越差；由TR射流速度數(shù)據(jù)可知，LA應(yīng)變?cè)降?，肺?dòng)脈收縮壓越高。在測(cè)定利鈉肽水平的患者中，LA應(yīng)變?cè)降?，利鈉肽水平越高。

表1 研究人群總體和LA應(yīng)變四分位數(shù)的基線臨床特征

表2 研究人群總體和LA應(yīng)變四分位數(shù)的超聲心動(dòng)圖測(cè)量

2.2LA應(yīng)變峰與心血管事件 61名患者(25.5%)經(jīng)歷了主要復(fù)合終點(diǎn)，包括29例(12.1%)CV死亡和42例(17.6%)HF再住院。在未調(diào)整分析前，低LA應(yīng)變峰值增加了主要復(fù)合終點(diǎn)(P=0.008)和HF再住院率(P=0.004)的風(fēng)險(xiǎn)(表3)。

表3 LA應(yīng)變峰值與心血管結(jié)局相關(guān)性的單因素與多因素分析

2.3LA階段容量和心血管事件 LA應(yīng)變?cè)降?，LA導(dǎo)管和泵功能越差 (表1)。與LA應(yīng)變峰值結(jié)果一致，LA排空分?jǐn)?shù)(測(cè)定LA儲(chǔ)層功能)也與主要復(fù)發(fā)終點(diǎn)和HF再住院率的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)(表3)。低LA泵功能(測(cè)定LA主動(dòng)排空分?jǐn)?shù))，與主要復(fù)合終點(diǎn)和HF再住院率的高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，且與調(diào)整分析后的HF住院仍顯著相關(guān)。

3 討 論

通過散斑跟蹤進(jìn)行LA功能的應(yīng)變分析是一種直接測(cè)量LA心肌形變本征的方法。雖然不獨(dú)立荷載，但LA應(yīng)變比起傳統(tǒng)參數(shù)似乎更少依賴于加載條件和幾何假設(shè)，且具有較高的可行性和重現(xiàn)性[4]。但這一措施仍缺乏明確標(biāo)準(zhǔn)和驗(yàn)證。已有研究通過對(duì)HFPEF 患者進(jìn)行散斑跟蹤并證實(shí)了LA功能障礙的存在，且報(bào)道了LA儲(chǔ)層功能障礙的患病率約為30%[5]。獨(dú)立于LA擴(kuò)張的LA儲(chǔ)層功能障礙患病率很高。LA應(yīng)變受損患者年齡較大，且低LA應(yīng)變與高齡的關(guān)系可能受LV內(nèi)年齡相關(guān)肌細(xì)胞的丟失或肥大、間質(zhì)纖維化、細(xì)胞鈣攝取受損等的影響[6]，也可能影響LV并行[7]。本研究還發(fā)現(xiàn)低 LA應(yīng)變與LVH增多、左室收縮和舒張功能損傷增大相關(guān)。因此，這種關(guān)聯(lián)可能是由于共同的危險(xiǎn)因子損傷了并行的LV和LA 功能。或者同時(shí)出現(xiàn)的左室功能主要損傷導(dǎo)致LA功能異常。左室縱向收縮功能差可能導(dǎo)致LA功能障礙，是因?yàn)樾氖沂湛s過程中二尖瓣平面下降，導(dǎo)致LA收縮擴(kuò)張的減少。我們發(fā)現(xiàn)了低LA應(yīng)變與高E / E′、E / A比例及低E′值的重要關(guān)聯(lián)。然而，我們不能排除原發(fā)性LA功能異常的可能性，隨著LA依從性的降低，可能導(dǎo)致任何給定LV舒張壓的升高，從而產(chǎn)生更高的E波速和E/E′比率。在我們的研究群體中二尖瓣返流(10.7%)患病率低可能表明在這一分析中的HFPEF患者二尖瓣瓣膜疾病不是導(dǎo)致LA功能障礙的主要因素，LA儲(chǔ)層功能障礙是基于人群研究的心血管預(yù)后的預(yù)測(cè)因子，比如在對(duì)射血分?jǐn)?shù)降低的HF患者，以及穩(wěn)定冠心病和保留射血分?jǐn)?shù)患者的兩項(xiàng)研究中[8]。這兩項(xiàng)研究已經(jīng)證明了LA應(yīng)變?cè)诩毙孕募」Ｋ乐械念A(yù)后價(jià)值。目前僅有少量HFPEF中LA功能障礙的預(yù)后相關(guān)數(shù)據(jù)。最近有一項(xiàng)對(duì)101例高分級(jí)HFPEF患者的研究，隨訪中值為350 d(31名)，結(jié)果顯示在調(diào)整年齡和性別后，LA儲(chǔ)層功能下降(以容積衡量)與死亡風(fēng)險(xiǎn)增加之間存在關(guān)聯(lián)[9]。

本研究中，LA應(yīng)變峰值與復(fù)合終點(diǎn)和HF再住院率的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，但與CV死亡率無關(guān)。HF再住院率可能對(duì)LA應(yīng)變的變化敏感度高于CV死亡率。HFPEF中的LA功能受損可能會(huì)通過肺靜脈壓升高引發(fā)臨床癥狀及失代償，且LA功能受損與右室功能障礙相關(guān)[9]。本研究結(jié)果還顯示到LA應(yīng)變損傷與LV充盈壓(E/E′比率)、肺動(dòng)脈壓(TR速度)及RV收縮功能(RVFAC) 顯著相關(guān)。我們并未發(fā)現(xiàn)LA功能障礙可作為HFPEF死亡率的預(yù)測(cè)因子，這與Melenovsky等人最近的一項(xiàng)研究結(jié)果相反。這種差異可能來自研究群體疾病嚴(yán)重程度的不同，相比于該研究群體(74%患者NYHA III-IV)[9]，本研究中的HFPEF患者處于晚期的較少(60.3%患者NYHA II) 。在HFPEF中，房顫常與不良事件及LA功能惡化相關(guān)。然而，重要的是，LA應(yīng)變?cè)诟]性心律患者中也有預(yù)后價(jià)值，這表明LA應(yīng)變損傷不僅僅是房顫的風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)。相反，我們?cè)贚A正常大小的患者中沒有觀察到相同的LA功能的預(yù)后價(jià)值。但我們無法確定這一結(jié)果是由于與整體人群相比，LA正常大小患者的LA功能障礙患病率較低，還是LA功能受損在低分級(jí)患者中是一個(gè)較弱預(yù)測(cè)因子。LA泵功能降低與復(fù)合終點(diǎn)和HF再住院率的高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。HFPEF中LA泵功能的預(yù)后價(jià)值尚未可知。LA泵功能與一般患者及主動(dòng)脈狹窄患者的房顫風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)[10]，也與高血壓人群中心血管不良反應(yīng)相關(guān)。