譚曉艷，張學寧，楊月華，巴 磊，周 健，施雯慧，王冠融，陳 穎，孫志明，許豪勤，孫大權

(1.國家衛(wèi)生計生委計劃生育藥具不良反應監(jiān)測中心，江蘇 南京 210036；2.江蘇省計劃生育科學技術研究所，江蘇 南京 210036；3.南京醫(yī)科大學圖書館信息技術部，江蘇 南京210029)

宮內節(jié)育器(intrauterine device，IUD)是一種相對安全、有效、簡便、經濟的可逆避孕節(jié)育方法，在我國廣泛推廣使用，是我國育齡婦女的主要避孕措施。IUD在預防和控制妊娠的同時也存在如出血、疼痛、感染、節(jié)育器異位致子宮穿孔等危害健康的風險，其中不乏直腸穿孔、銅過敏等嚴重傷害事件。本文檢索了國內外主要類型的宮內節(jié)育器發(fā)生嚴重傷害事件的個案報告，綜合分析其發(fā)生特征和趨勢，以期為進一步的IUD安全性使用提供線索和依據。

1 研究方法

1.1 檢索策略

以TCu、元宮、活性、Cu165、母體樂、ML375、宮銅、吉妮、固定式、GyneFix、γ藥銅等為檢索詞，在PubMed、Embase、Web of Science、POPLINE、CBM、CNKI等中英文檢索數據庫中進行專業(yè)檢索，檢索策略詳見于項目的研究方案(PROSPERO number：CRD42018085716)。檢索時間限定自數據庫收錄至2018年12月31日。

1.2 文獻納入標準

1.2.1研究對象

使用IUD避孕的育齡婦女，無論何時置入：經期后、人工流產后、產后立即或哺乳期等。

1.2.2干預類型

TCu220C、TCu380A、YCu220、YCu300、OCu165、GCu200、GCu300、GammaCu、GyneFix、MLCu375。

1.2.3研究結局

正常使用IUD發(fā)生嚴重傷害事件是有下列情況之一者：危及生命；導致機體功能的永久性傷害或者機體結構的永久性損傷；必須采取醫(yī)療措施才能避免上述永久性傷害或者損傷。包括IUD異位、異位妊娠、IUD斷裂等。

郎西埃用圖像性的體制-圖像要素和功能之間的關系的體制，意指圖像是事物直接記錄在其身軀上的意指，是有待解讀的事物的可見語言。將語詞和圖像從可見物和可說物之間做區(qū)分。[10]

1.2.4研究類型

病例報告。

1.2.5語種

限制為中英文。

1.3 文獻排除標準

①原始文獻主題未涉及所需研究內容或研究對象不符合；②原始研究設計不符合或明顯錯誤，樣本資料交代不清楚(如無明確不良事件描述或IUD類型不清楚的)或不全、數據有誤；③剔除相同、相似或內容重復的報道。

1.4 資料收集過程

設計文獻數據提取表，紙質提取文獻基本信息、研究對象信息、使用IUD相關信息、主要結局指標、文獻質量評價結果等內容。采用Epi Data 3.1軟件構建的信息采集系統(tǒng)錄入文獻數據。資料提取和錄入過程均由經過培訓的研究人員兩人平行重復進行，并進行一致性檢驗。評價存在分歧時提交項目組討論解決。

1.5 單項研究偏倚

2 結果

2.1 納入研究的基本情況

本研究共檢索到31 865篇中英文文獻，經過查重后剩余19 554篇。通過閱讀文獻的題目、摘要及全文，經過二輪的文獻篩選，最終納入54篇嚴重傷害個案報告。共涉及65例與目標IUD相關的嚴重傷害事件個案報告。報告對象年齡在21～48歲，來自中國、Bangladesh、Belgium、Britain、France、India、Israel、Mexico、Turkey、US、Iran、Srilanka，見表1。

2.2 納入研究的質量評價

本次納入的54篇研究文獻均按時間順序清晰描述了患者的病史、患者目前的臨床表現、診斷和評估方法及結果，均提供了可參考的經驗；97.0%識別并描述了不良反應或意外事件；87.7%描述了干預措施；76.9%描述了治療后的臨床表現；55.4%描述了患者的人口學特征，整體質量較高，見表2。

表2 嚴重傷害事件個案報告的JBI質量評價匯總表Table 2 Summary table of JBI quality evaluation for case reports of serious injury events

2.3 嚴重傷害事件個案分析

納入的個案報告包括IUD異位56例，IUD相關過敏8例，出生缺陷1例。從IUD類型來看排在前三位的為：吉妮31例，TCu380A 18例，TCu220c 11例。49例子宮外異位涉及IUD：吉妮30例、母體樂375 1例、活性165 1例、TCu220C 3例、TCu380A 14例；7例部分異位涉及IUD：TCu220C 6例、TCu380A 1例，見表3。

表3 不同IUD的嚴重傷害事件個案報告分布情況Table 3 Distribution of reported cases of serious injury caused by different kinds of IUD

2.3.1宮內節(jié)育器異位

從異位性質和部位看，49例為子宮外異位：15例異位至膀胱內，其中，8例以IUD為中心形成繼發(fā)性膀胱結石；20例異位至腸壁或腸管內；14例異位至盆腹腔，與大網膜、腹膜、腸系膜等形成炎性粘連或包塊；7例為部分異位，有一部分仍留在宮腔內；從IUD的類型和結構上看，則以開放式IUD和固定式IUD(吉妮和TCu)引起的異位居多；從IUD放置時期看，僅有29例進行了描述：15例為產后或哺乳期放置，7例為人流術后即時放置，6例為經后3～7天放置，1例為經期放置；從異位發(fā)生時間看，長短不一，最短為放置IUD后1天內，最長為15年左右。

2.3.2 IUD相關的過敏

8例IUD相關過敏中，7例為銅過敏，1例為吲哚美辛藥物過敏。涉及IUD均為含銅IUD(吉妮1例、活性γ型2例、TCu220C型2例、TCu380A 型2例、元宮200型1例)。

2.3.3出生缺陷

出生缺陷只有1例：29歲女性放置TCu380A 6個月發(fā)生帶器妊娠，孕7周時取出IUD后繼續(xù)妊娠，孕25周時超聲檢查顯示胎兒右前臂缺失，后足月產下一個右前臂缺失的女嬰，其他體檢、影像學和實驗室檢查，包括血清學和核型均正常。

3 討論

3.1 納入文獻整體情況

本次研究納入的54篇文獻中有20篇來自于國外，這說明放置IUD導致嚴重傷害事件在國內外都有發(fā)生。我國人口眾多，是應用宮內節(jié)育器的大國，育齡期女性IUD使用率在80%以上，這也造成我國發(fā)生IUD嚴重傷害事件比例多[55]。本研究采用JBI評價來研究文獻的質量，整體描述較全面、質量較高，具備一定的參考價值。

3.2 IUD使用后發(fā)生異位的情況

IUD嚴重傷害事件最多為異位。有學者認為手術者未能正確掌握子宮位置、大小及方向導致術中操作不當，放置IUD時用力過猛造成子宮損傷，是出現IUD異位的主要原因，其占各種原因的50%～80%，多篇文獻均報道了哺乳期放置IUD是IUD異位的危險因素[56-58]。我中心研究發(fā)現IUD子宮外異位者中首次置器的占42.86%，所占比例較高，與歐洲主動監(jiān)測結果一致，即首次置器者異位發(fā)生率高于非首次者[59]。從結構上分析發(fā)生異位的原因如下：吉妮IUD由6截銅組成，串在1根聚丙烯非生物縫線上，再加上1個吉妮結組成，放置時將吉妮結固定在子宮肌層1cm。如果放置時線結穿透子宮肌層，由于子宮的收縮作用很可能漸使IUD進入腹腔[43]。TCu型 IUD發(fā)生異位的原因可能是型號選擇不當，TCu型IUD是有橫臂的開放式節(jié)育器，其規(guī)格分為三種，臨床上往往以宮腔的深度選擇型號，而不注意參考宮腔的寬度。型號過大，“T”型變位，易損傷內膜，壓迫嵌入子宮肌層而造成節(jié)育器異位。

3.3 IUD使用后的過敏情況

IUD引起的過敏嚴重傷害事件大部分為銅過敏。因為銅離子對生育起到阻斷作用，所以大部分節(jié)育器含有銅。有學者對PubMed進行了數據庫搜索，其中包含節(jié)育器在內的銅過敏反應加權平均值后3.8%的人對銅斑貼試驗反應為陽性[60]。這說明在人群中有3.8%的人對銅過敏，IUD 相關過敏反應發(fā)生后需終止IUD 使用才可治愈，預后好，多數癥狀在取出IUD 后一段時間內即可消失。臨床上如遇到女性患者存在疑難或久治不愈的過敏癥狀，需詳細詢問避孕史，不排除IUD 所致過敏可能。目前臨床上并未對放置IUD是否銅過敏進行常規(guī)檢測，僅少數患者取器前行銅過敏試驗并明確為銅過敏，建議有條件的機構可對患者行過敏試驗，明確診斷后有針對性地避免過敏原接觸[61]。臨床醫(yī)生在使用IUD 時一定要仔細詢問過敏史，尤其是初次使用者，置器前需備好搶救藥品，掌握處理過敏性休克的技術。

3.4 IUD的致畸或出生缺陷

IUD致畸或致出生缺陷相關報道極少，國內外幾乎沒有相關報道。本文納入僅一例出生缺陷，這位女性是帶器妊娠，并不是取出節(jié)育器后妊娠，孕7周內節(jié)育器和胚胎同時存在于子宮，這期間節(jié)育器是異物，理論上會對胚胎造成一定傷害，如果這位婦女取出節(jié)育器后再妊娠，會不會有不一樣的結局已無從下結論。綜上所述，節(jié)育器是否會致畸或致出生缺陷需要進一步研究和證實。

3.5 研究局限性

本研究存在一定的局限性。本研究檢索的是主要節(jié)育器種類，未把所有的節(jié)育器納入，可能存在一定的發(fā)表偏倚，這可能會影響我們的結果。此外，對于個案病例報告的系統(tǒng)綜述，雖然有嚴格的納入排除和質量評價過程，但限于研究類型，其結果也僅能為后續(xù)研究提供一定的線索。

3.6 結論

IUD相關的嚴重傷害主要為異位和過敏。固定式和開放式(吉妮和TCu)結構上可能更容易發(fā)生異位的嚴重傷害事件。相關醫(yī)療單位應該提高手術水平，術前詳細了解患者的生理及身體情況，選擇適合患者的節(jié)育器進行放置，詢問過敏史，尤其是金屬過敏史，選擇適合患者的節(jié)育器，對放置IUD的婦女定期體檢復查，做好隨訪工作，發(fā)現異常情況及時診治，以避免給婦女帶來更嚴重的傷害。