廖鴻力，林 鵬，葉 瓊

(1.溫州市中心醫(yī)院病理科，浙江 溫州 325000；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院病理科，浙江 溫州 325000)

宮頸癌是世界范圍內(nèi)導(dǎo)致女性死亡的第四類惡性腫瘤，僅次于乳腺癌、結(jié)直腸癌和肺癌，嚴(yán)重威脅女性健康[1]。人乳頭瘤病毒(human papillomavirus，HPV)感染高峰多發(fā)生在性生活開始后不久，絕大多數(shù)感染(80%)可在數(shù)月到兩年內(nèi)被機(jī)體的免疫系統(tǒng)清除，只有小部分感染持續(xù)存在并有可能發(fā)展成為宮頸癌。HPV包括高危型HPV(high risk human papillomavirus，HR-HPV)和低危型HPV(low risk human papillomavirus，LR-HPV)，HR-HPV的持續(xù)感染與宮頸癌的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)[2]。宮頸上皮內(nèi)瘤病變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)屬于癌前病變，多數(shù)與高危型HPV感染有關(guān)，大量的流行病學(xué)資料和實(shí)驗(yàn)室證據(jù)表明，HR-HPV感染是宮頸癌發(fā)生的觸發(fā)因子，95%以上的宮頸癌由HR-HPV 感染引起，從 HPV持續(xù)感染到不典型增生再到宮頸癌通常需要 5～20 年的時(shí)間[3]。本次研究探討HR-HPV和婦女CIN病變程度之間的相關(guān)性，為臨床上宮頸癌的早期診斷和治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年7月至2019年7月于溫州市中心醫(yī)院就診的154例CIN患者的臨床資料，按照CIN程度分為CIN Ⅰ組(52例)和CIN Ⅱ～Ⅲ組(102例)。CIN Ⅰ組患者年齡26～64歲，平均年齡(47.59±3.41)歲，病程1～5個(gè)月，平均病程(3.56±0.64)月；CIN Ⅱ～Ⅲ組患者年齡27～63歲，平均年齡(46.89±3.52)歲，病程2～6個(gè)月，平均病程(3.73±0.59)個(gè)月。兩組患者年齡、病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者臨床資料完整并愿意接受隨訪調(diào)查；②年齡在18～65歲之間。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤疾病；②合并全身性感染疾??；③患有嚴(yán)重肝臟、腎臟功能性損傷；④妊娠期、分娩期、哺乳期婦女。

1.2 方法

1.2.1樣本采集與檢測(cè)方法

采用無菌拭子清除患者宮頸口部分分泌物，并使用無菌拭子輕壓患者宮頸管表層，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)5圈并獲得足夠的上皮細(xì)胞樣本，取出無菌拭子并放置于試管內(nèi)，即刻送檢。試管保存溫度在7℃，且保存時(shí)間在24h之內(nèi)。

1.2.2 細(xì)胞學(xué)檢查

宮頸脫落細(xì)胞檢測(cè)結(jié)果參照《子宮頸細(xì)胞學(xué)報(bào)告系統(tǒng)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，分為：①未見宮頸上皮病變或惡性改變(no intraepithelial lesion malignant，NILM)；②未明確診斷的非典型鱗狀上皮細(xì)胞(atypicai squamous cells of unknown significance，ASCUS)；③非典型鱗狀上皮細(xì)胞不除外高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(atypicai squamous cells of unknown significance high lesions，ASC-H)；④低級(jí)別宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變(low grade intraepithelial squamous lesion，LSIL)；⑤高級(jí)別宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變(high grade intraepithelial squamous lesion，HSIL)；⑥宮頸癌(包括鱗狀細(xì)胞癌、腺癌)，將ASCUS以上病變?cè)O(shè)為細(xì)胞學(xué)檢查陽性。

1.2.3 HPV分型檢測(cè)

采用HPV檢測(cè)分型核酸試劑盒(上海浦科生物技術(shù)有限公司)對(duì)患者宮頸上皮細(xì)胞樣本進(jìn)行檢測(cè)，并采用3 000P型PCR實(shí)時(shí)熒光檢測(cè)儀(北京庫爾生物儀器有限公司)對(duì)樣本進(jìn)行DNA提取、雜交導(dǎo)流、PCR擴(kuò)增等，操作流程嚴(yán)格按照試劑盒說明書及臨床檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。所有患者行HPV分型檢測(cè)，所有操作均嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。包括13種高危亞型(HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68)。

1.2.4宮頸組織病理活檢

細(xì)胞學(xué)診斷為ASCUS及以上病變或高危型HPV感染者實(shí)施陰道鏡檢查及組織病理學(xué)檢查。將病理活檢中CIN Ⅰ定義為低級(jí)病變，CIN Ⅱ～Ⅲ定義為高級(jí)病變。

1.2.5觀察指標(biāo)

①不同年齡婦女HR-HPV感染情況，包括單一型HR-HPV感染率、HR-HPV雙重感染率、HR-HPV多重感染率；②CIN Ⅰ組與CIN Ⅱ～Ⅲ組HR-HPV感染情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.00統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示，樣本率的比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CIN Ⅰ組與CIN Ⅱ～Ⅲ組患者HR-HPV感染情況

154名患者共發(fā)現(xiàn)50例HR-HPV感染，HR-HPV感染率為32.47%；CIN Ⅰ組HR-HPV感染率為21.15%，其中HPV 58亞型感染率最高(9.62%)，CIN Ⅱ～Ⅲ組HR-HPV感染率為38.24%，其中HPV 58亞型感染率最高，其次為HPV 16和HPV 52亞型，CIN Ⅱ～Ⅲ組HR-HPV總感染率顯著高于CIN Ⅰ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 CIN患者HR-HPV亞型感染情況對(duì)比(n,%)Table 1 Comparison of infection rates of HR-HPV subtypes in the patients with CIN (n，%)

2.2 不同年齡段CIN患者HR-HPV感染情況對(duì)比

不同年齡段CIN患者中18～30歲年齡組HR-HPV感染率最高，共發(fā)現(xiàn)31例HR-HPV感染，HR-HPV感染率為66.04%，其次為31～40歲年齡組(16.42%)，>50歲年齡組HR-HPV感染率最低(7.14%)。18～30歲年齡組HR-HPV感染率顯著高于31～40歲年齡組、41～50歲年齡組和>50歲年齡組(χ2值分別為30.821、15.155、15.451，均P<0.01)，而31～40歲年齡組、41～50歲年齡組和>50歲年齡組HR-HPV感染率每?jī)山M間相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為0.789、0.490、0.023，均P>0.05)，見表2。

表2 不同年齡段CIN患者HR-HPV感染情況對(duì)比(n,%)Table 2 Comparison of HR-HPV infection rates in the patients with CIN among different age groups (n,%)

2.3 CIN Ⅰ組和CIN Ⅱ～Ⅲ組HR-HPV感染相關(guān)性比較

CIN Ⅱ～Ⅲ組患者單一型HR-HPV感染率為21.57%，顯著高于CIN Ⅰ組的7.69%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而兩組患者HR-HPV雙重感染率、HR-HPV多重感染率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表3。

表3 CIN Ⅰ組和CIN Ⅱ～Ⅲ組HR-HPV感染率比較(n，%)Table 3 Comparison of HR-HPV infection rates between CIN Ⅰ group and CIN Ⅱ～Ⅲ group (n，%)

3 討論

3.1 宮頸癌對(duì)女性健康的影響

宮頸癌包括鱗癌和腺癌，其中宮頸鱗癌較為常見，我國(guó)宮頸鱗癌發(fā)病率、病死率較高，且發(fā)病趨勢(shì)呈現(xiàn)年輕化。多數(shù)宮頸癌患者早期無明顯臨床癥狀，但隨著病情的進(jìn)展，病灶將會(huì)發(fā)展成浸潤(rùn)癌，進(jìn)而嚴(yán)重威脅婦女的生活質(zhì)量及身心健康[4]。2015年中國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示中國(guó)的宮頸癌發(fā)病趨勢(shì)呈現(xiàn)增加狀態(tài)，患者多見于30歲至59歲之間[5]。劉萍[6]的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示在全部宮頸癌患者中，<35歲的者占比從90年代初的5.01%上升至90年代末的9.88%。本研究結(jié)果顯示154名患者以18～30歲年齡組HR-HPV感染率最高，均顯著高于31～40歲年齡組、41～50歲年齡組和>50歲年齡組(P<0.01)，可能與該年齡段性生活比較活躍、初次性生活年齡過早、吸煙、性伴侶數(shù)目較多等因素有關(guān)。蔣盈盈等[7]調(diào)查了2 846例宮頸病變篩查的女性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)HR-HPV感染率為21.01%，其中以21～30歲年齡組感染率最高，該調(diào)查中HR-HPV感染率稍低于本研究的感染率，可能與該調(diào)查中CIN Ⅱ～Ⅲ患者比例少于本研究有關(guān)。研究證實(shí)HR-HPV是宮頸癌發(fā)病的致病因子，感染HR-HPV的患者前期多無異常表現(xiàn)，長(zhǎng)期的持續(xù)性HR-HPV感染也成為CIN發(fā)生的前兆，對(duì)年輕婦女進(jìn)行HPV感染防控是預(yù)防及篩查CIN的主要方法[8]。

3.2 高危型HPV感染與宮頸癌關(guān)系

持續(xù)HR-HPV感染在宮頸癌發(fā)生發(fā)展中起重要作用，目前已證實(shí)的HR-HPV類型有HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68，不同地區(qū)人群的HPV感染檢出率及HPV分型結(jié)果有一定的差異[9]。本研究結(jié)果顯示154名患者共發(fā)現(xiàn)50例HR-HPV感染，HR-HPV感染率為32.47%。國(guó)內(nèi)學(xué)者調(diào)查研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，女性宮頸HR-HPV感染率為21.01%，稍低于本研究的感染率，可能與該調(diào)查中CIN Ⅱ～Ⅲ患者比例少于本研究有關(guān)[7]。一項(xiàng)HR-HPV感染的Meta分析結(jié)果顯示，中國(guó)女性人群的HR-HPV總感染率在西北地區(qū)為12.21%[10]，低于本研究結(jié)果，此差異可能與入選女性的生活習(xí)慣、衛(wèi)生保健觀念、居住地、性伴侶人數(shù)等因素有關(guān)。本研究結(jié)果顯示CIN Ⅰ組和CIN Ⅱ～Ⅲ組中均以HPV 58亞型感染率最高，CIN Ⅱ～Ⅲ組HR-HPV總感染率顯著高于CIN Ⅰ組(P<0.05)，可能原因是HPV 16、HPV 52等基因型在世界范圍內(nèi)感染率較高，某些發(fā)展中國(guó)家能夠達(dá)到50%，且HPV 16具有逃避免疫檢測(cè)的能力。此外，本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)CIN Ⅱ～Ⅲ組患者單一型HR-HPV感染率為21.57%，顯著高于CIN Ⅰ組的7.69%(P<0.05)，而兩組患者HR-HPV雙重感染率、HR-HPV多重感染率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示大多數(shù)CIN患者是單一HR-HPV感染。韓巍等[11]調(diào)查了西安市未央?yún)^(qū)360例CIN患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)HR-HPV感染中HPV58亞型比例較高(19.2%)，并以單一感染為主，這與本研究結(jié)果相似。

綜上所述，CIN患者中以HPV58亞型感染最高，并以單一感染為主，且HR-HPV感染與CIN病變嚴(yán)重程度有關(guān)，18～30歲年齡段女性易受HR-HPV感染，應(yīng)加強(qiáng)該年齡段宮頸病變的篩查和監(jiān)測(cè)。