高敏

心臟瓣膜病是老年群體常見的心血管疾病，高齡、風(fēng)濕、冠心病、心肌梗死均為常見病因。隨著術(shù)中監(jiān)護(hù)、手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，心臟瓣膜置換術(shù)已成熟用于各類心臟瓣膜病，但術(shù)后各類并發(fā)癥仍是影響手術(shù)預(yù)后的重要原因[1-2]。李偉等[3]報(bào)道，體外循環(huán)、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間較長是術(shù)后低心排綜合征(LCOS)的主要危險(xiǎn)因素，但事實(shí)上即使在良好的術(shù)中監(jiān)護(hù)下，術(shù)后仍可能因鈉潴留、心律失常等引起LCOS，因此，本研究納入104例心臟瓣膜置換術(shù)患者為研究對(duì)象，調(diào)查術(shù)后發(fā)生LCOS的高危因素并提出針對(duì)性預(yù)防措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2018年7月到2019年7月本院104例心臟瓣膜置換術(shù)患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：均因瓣膜病變進(jìn)行心臟瓣膜置換術(shù)；年齡60～80歲；無心臟手術(shù)史；無惡性心率失常、嚴(yán)重心力衰竭等心臟疾病史；患者或家屬對(duì)本研究知情；圍術(shù)期病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并急性腦卒中、全身感染、惡性腫瘤等嚴(yán)重疾?。蛔≡浩陂g死亡；手術(shù)失敗。男59例，女45例；年齡61～78歲，平均(70.76±3.98)歲；術(shù)前紐約心功能分級(jí)(NYHA)Ⅱ級(jí)45例，Ⅲ級(jí)44例，Ⅳ級(jí)15例；單瓣膜置換50例，雙瓣膜置換54例；合并疾病:高血壓38例，冠心病史27例，糖尿病21例，腎功能不全23例。

1.2 方法

LCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：較術(shù)前基礎(chǔ)收縮壓下降超過20%，持續(xù)時(shí)間超過2 h；尿量低于<0.5 ml/(kg·h)，持續(xù)時(shí)間超過2 h；中心靜脈壓超過1.73 kPa，持續(xù)時(shí)間超過2 h；體表體溫與中心體溫差值超過5℃，持續(xù)時(shí)間超過2 h，四肢發(fā)涼；心臟指數(shù)(CI)低于2.5 ml/m2。具備以上5條中的2條及以上即可診斷為LCOS。查閱既往關(guān)于LCOS危險(xiǎn)因素相關(guān)文獻(xiàn)，排除心臟解剖結(jié)構(gòu)、外科醫(yī)師操作后的潛在圍術(shù)期危險(xiǎn)因素[6-7]后包括:體質(zhì)量過輕(BMI<18.5 kg/m2)、術(shù)后心律失常、術(shù)前NYHA分級(jí)、圍術(shù)期失血過多(失血量>總血量20%)、電解質(zhì)紊亂、年齡、冠心病史、合并高血壓。以是否發(fā)生LCOS為多因素logistic回歸分析因變量，上述潛在危險(xiǎn)因素為自變量，調(diào)查心臟瓣膜置換術(shù)后LCOS危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.00統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，使用logistic回歸分析(前進(jìn)法)進(jìn)行影響因素分析。入選標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 變量賦值表(表1)

表1 多因素分析變量賦值表

2.2 心臟瓣膜置換術(shù)患者術(shù)后LCOS多因素logistic回歸分析

本組患者術(shù)后發(fā)生LCOS 26例，發(fā)生率25.00%；以是否發(fā)生LCOS為因變量，術(shù)后心律失常、術(shù)前NYHA分級(jí)、圍術(shù)期失血過多、電解質(zhì)紊亂、年齡、冠心病史、合并高血壓為自變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，體質(zhì)量過輕、術(shù)前NYHAⅢ～Ⅳ級(jí)、圍術(shù)期失血過多、電解質(zhì)紊亂是心臟瓣膜置換術(shù)患者術(shù)后發(fā)生LCOS高危因素，見表2。

表2 心臟瓣膜置換術(shù)患者術(shù)后LCOS多因素logistic回歸分析

3 討 論

術(shù)后LCOS是指心臟瓣膜置換術(shù)后，短時(shí)間經(jīng)過常規(guī)治療及護(hù)理糾正非心臟因素后仍發(fā)生低心排相關(guān)血液動(dòng)力學(xué)特征及臨床表現(xiàn)，心臟直視術(shù)后LCOS 是早期死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，死亡原因以體循環(huán)血流量不足，無法滿足器官灌注為主[8]。本研究發(fā)生率為25.00%，與Shen等[9]報(bào)道的LCOS發(fā)生率一致，也提示有必要針對(duì)LCOS進(jìn)行專項(xiàng)預(yù)防護(hù)理。

成年人BMI<18.5 kg/m2判定為體質(zhì)量過輕，術(shù)前體質(zhì)量并非心臟瓣膜置換術(shù)的絕對(duì)手術(shù)禁忌證，但低體質(zhì)量患者術(shù)后不良并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更高。體質(zhì)量過輕者總血容量相對(duì)較少，在體外循環(huán)時(shí)容易出現(xiàn)控制性休克狀態(tài)，在經(jīng)歷長時(shí)間主動(dòng)脈阻斷、術(shù)后心律失常等情況后，身體器官有效灌注下降，嚴(yán)重干擾機(jī)體正常代謝，可因心肌長時(shí)間缺血造成心肌受損，進(jìn)而發(fā)生LCOS[10]。因此，針對(duì)體質(zhì)量過輕的心臟瓣膜置換術(shù)患者，圍術(shù)期需要積極監(jiān)測全身血容量，使用血栓彈力圖分析儀指導(dǎo)輸血，以保證足夠的有效輸血量；體外循環(huán)結(jié)束時(shí)通過激活全血凝固時(shí)間(ACT)管理魚精蛋白、肝素的使用，盡快使ACT 恢復(fù)；提高心臟、肺等身體器官有效灌注[11]。

術(shù)前NYHAⅢ～Ⅳ級(jí)提示患者心功能較差，一方面影響術(shù)中心肌保護(hù)作用，加重手術(shù)損傷，增加術(shù)后LCOS風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)后射血分?jǐn)?shù)不足容易造成心肌纖維化、心室擴(kuò)大，加重心室重構(gòu)，對(duì)心肌收縮力、傳導(dǎo)功能、電活動(dòng)均造成嚴(yán)重影響，從而引發(fā)LCOS，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)心臟驟停[12]。因此針對(duì)術(shù)前心臟功能較差者，尤其是NYHAⅣ級(jí)患者可進(jìn)行預(yù)防性心臟功能訓(xùn)練。進(jìn)行運(yùn)動(dòng)心肺測試(CPET)計(jì)算峰值攝氧量(VO2peak)，根據(jù)患者耐受性選擇進(jìn)行呼吸器訓(xùn)練、四肢聯(lián)動(dòng)、蹬梯訓(xùn)練等增加心肌儲(chǔ)備，提高心臟功能，術(shù)前NYHAⅢ級(jí)患者訓(xùn)練強(qiáng)度不超過80%VO2peak，Ⅳ級(jí)者不超過60VO2peak，以保證心臟功能訓(xùn)練的安全性[13]。

圍術(shù)期失血過多直接影響機(jī)體的攜氧能力，并引起術(shù)后動(dòng)脈血壓下降，冠脈灌注不足，導(dǎo)致不同程度心肌缺氧、缺血，進(jìn)而影響心肌功能。手術(shù)失血>20%總血容量會(huì)因心臟壓塞對(duì)血液回心、心臟跳動(dòng)產(chǎn)生抑制作用，導(dǎo)致急性循壞衰竭[14]。對(duì)于失血量較大者，需積極進(jìn)行血容量補(bǔ)充，中心靜脈壓保持在12～15 cmH2O(1cmH2O=0.098 kPa)，平均動(dòng)脈壓80～90 mmHg，尿量1～2 ml/(kg·h)，保證臟器有效灌注，補(bǔ)液以白蛋白、血漿等膠體液為主，控制晶體液攝入，防止前負(fù)荷過大。術(shù)中失血過多時(shí)還需預(yù)防腔靜脈梗死，采用中凹臥位，即上半身、下半身分別抬高45和30°，呈“V”字體位2～3 d，以利于胸腔引流以及腔靜脈回流，增加肺循環(huán)血量[15]。

電解質(zhì)紊亂對(duì)LCOS的發(fā)生及發(fā)展也具有明顯影響，例如，心肌細(xì)胞復(fù)極化時(shí)存在鉀離子流失，若血鉀水平較低，則心肌細(xì)胞復(fù)極時(shí)間延長，不僅造成心肌細(xì)胞損傷，還會(huì)增加惡性心律失常風(fēng)險(xiǎn)，而鈉潴留是心臟瓣膜置換術(shù)心力衰竭的重要原因[16]。因此術(shù)后需要嚴(yán)格監(jiān)測血鉀、鎂及鈉水平，低鉀癥者可進(jìn)行靜脈補(bǔ)鉀、超聲霧化補(bǔ)鉀，鈉潴留者嚴(yán)格控制液量，降低水鈉潴留，術(shù)后第1天補(bǔ)液量：體質(zhì)量的第1個(gè)10 kg為2 ml/(kg·h)，第2個(gè)10 kg為1 ml/(kg·h)；第2天生命體征平穩(wěn)后為4 ml/(kg·h)。

綜上所述，心臟瓣膜置換術(shù)后易發(fā)生LCOS，影響因素包括體質(zhì)量過輕、術(shù)前心功能、失血、電解質(zhì)紊亂等，應(yīng)開展圍術(shù)期針對(duì)性護(hù)理措施，以降低LCOS發(fā)生率，改善心臟瓣膜置換術(shù)預(yù)后。