霍善棋，蔡文清，廖發(fā)超，楊金偉，彭 俊，陳志明*

(1.云南省第一人民醫(yī)院 昆明理工大學附屬醫(yī)院放射科，2.普外2科，3.胸外科，云南 昆明 650032)

隨著低劑量多層螺旋CT的廣泛應用，孤立性肺結(jié)節(jié)(solitary pulmonary nodule， SPN)檢出率逐年升高，且存在一定惡性概率，及時予以干預甚為重要[1]。電視輔助胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracic surgery, VATS)具有操作時間短、創(chuàng)傷微小、術(shù)后恢復快等優(yōu)點，已成為診斷及治療SPN的重要手段。準確定位SPN是VATS手術(shù)成功的關(guān)鍵，結(jié)節(jié)越小、距離臟層胸膜越遠，準確定位及手術(shù)切除越困難，如定位失敗，可能導致術(shù)中轉(zhuǎn)開胸甚至行肺葉切除，并有可能遺漏病灶[2-3]。本研究觀察VATS術(shù)前采用新型肺結(jié)節(jié)定位針于CT引導下定位肺小結(jié)節(jié)的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年8月—2020年5月云南省第一人民醫(yī)院收治的肺小結(jié)節(jié)患者50例，男15例，女35例，年齡33～68歲，平均(51.0±3.5)歲；共53枚肺結(jié)節(jié)，47例1枚結(jié)節(jié)、3例2枚結(jié)節(jié)；結(jié)節(jié)直徑5.0～15.0 mm，平均(8.0±2.3)mm；病灶均位于肺外帶，距離胸膜5.0～50.0 mm，平均(23.0±12.7)mm。納入標準：①肺癌家族史或定居于肺癌高發(fā)區(qū)；②影像學表現(xiàn)為亞實性結(jié)節(jié)或純磨玻璃樣結(jié)節(jié)；③無手術(shù)禁忌證。排除標準：①不宜接受穿刺定位患者，如中等量以上胸腔積液、肺組織嚴重受損及嚴重肺氣腫、肺大泡、肺纖維化等；②存在膿毒血癥及反復肺部感染；③嚴重凝血功能障礙。本研究獲院倫理委員會批準，患者或家屬術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Siemens SOMATOM Perspective 128螺旋CT機，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流80 mA，層厚3 mm，層間距3 mm，螺距1.0 mm。新型肺結(jié)節(jié)定位針(寧波勝杰康生物科技有限公司，圖1)。根據(jù)術(shù)前CT圖像所示病灶位置適當選擇患者體位，先行CT平掃，進一步明確病灶具體位置、大小、形態(tài)、密度及其比鄰關(guān)系，之后放置體表定位標志；再行CT掃描，選擇最佳穿刺路徑，測量進針深度及角度。以2%利多卡因?qū)Υ┐滩课贿M行局部麻醉，沿設計穿刺路徑插入新型肺結(jié)節(jié)定位針，使針尖達病灶邊緣5.0 mm范圍內(nèi)。經(jīng)CT掃描確定定位針位置準確后，將推送裝置推到底，釋放錨定定位針并固定在病灶邊緣處，然后將推送裝置完全拔出穿刺針外；測量穿刺針與胸壁的距離，按照該距離后撤穿刺針至胸膜腔，將推送裝置插入穿刺針再次推到底，將定位線推出穿刺針針尖至胸膜腔，而后將穿刺針連同推送裝置同時拔出體外。復查CT掃描觀察錨定定位針位置是否滿意，有無并發(fā)癥及是否需要處理。于定位當日或次日按術(shù)前設計方案于全身麻醉下行VATS楔形切除病灶，并送病理檢查。

圖1 新型肺結(jié)節(jié)定位針結(jié)構(gòu)示意圖 A.塑料套管和卡扣； B.20G穿刺針； C.定位線和錨定定位針； D.推送管

2 結(jié)果

對50例患者53個病灶均成功植入錨定定位針，定位成功率為100%(53/53)；定位時間8.00～17.20 min，平均(10.00±5.60)min。

穿刺過程中，9例(9/50，18.00%)穿刺針道附近輕微出血，未予特殊處理。定位術(shù)中14例(14/50，28.00%)出現(xiàn)輕度氣胸(CT示壓縮肺組織距離胸膜垂直距離<2 cm[4])，考慮定位絲線推擠肺組織形成，無需特殊處理(圖2)；1例(1/50，2.00%)釋放錨定定位針時定位針解脫不順利，導致其4個爪中的3個被拖至肺表面(圖3)而引起胸膜反應，調(diào)整體位以減輕因呼吸幅度過大刺激胸膜所致不適，并密切觀察，后緩解。

圖2 患者男，46歲，左肺小結(jié)節(jié)(直徑9.20 mm)，病理診斷浸潤性腺癌 A.CT平掃示穿刺針位于結(jié)節(jié)外前緣； B.錨定定位針位置良好，見輕度氣胸及胸膜牽拉； C.胸腔鏡下可見定位針標記絲線

50例均接受VATS，定位當日手術(shù)8例，次日手術(shù)42例，術(shù)中均按定位針指示成功找到并切除病灶；胸腔鏡進入胸腔后均清晰可見位于胸膜腔的定位線，44枚結(jié)節(jié)(44/53，83.02%)的定位線位于胸膜腔內(nèi)，8枚結(jié)節(jié)(8/53，15.09%)定位線部分位于胸壁內(nèi)，1枚結(jié)節(jié)(1/53，1.89%，錨定定位針未能順利解脫者)錨定定位針的1個爪鉤于病灶旁，另3個鉤于肺表面，未見移位(圖3)。VATS切除單個病灶耗時20.20～40.30 min，平均(30.30±5.00)min。

圖3 患者女，45歲，左肺肺小結(jié)節(jié)(直徑6.28 mm)，病理診斷浸潤性腺癌 A、B.CT平掃見錨定定位針位于肺表面； C.錨定定位針3個爪鉤位于肺表面，但未脫落

術(shù)后病理示29枚(29/53，54.72%)腺泡型腺癌，8枚(8/53，15.09%)浸潤性腺癌，10枚(10/53，18.87%)原位癌，4枚(4/53，7.55%)非典型腺瘤樣增生，2枚(2/53，3.77%)慢性炎性結(jié)節(jié)。

3 討論

隨著低劑量胸部螺旋CT在體檢中的廣泛應用，越來越多肺小結(jié)節(jié)被檢出。對于伴有肺癌高危因素患者，檢出肺小結(jié)節(jié)后，應盡快鑒別其良惡性。VATS是治療肺小結(jié)節(jié)的有效方法，但對部分特殊肺小結(jié)節(jié)很難處理，如直徑<10 mm或胸膜下深度超過5 mm的微小結(jié)節(jié)，術(shù)中較難通過視覺、觸診或器械滑行等予以定位，尤其是純磨玻璃樣結(jié)節(jié)質(zhì)地柔軟，更難以定位，導致手術(shù)時間延長和手術(shù)難度增加[5-8]。術(shù)前準確定位病灶，術(shù)中快速找到病灶并精準切除，以減少開胸率，依然是VATS治療肺小結(jié)節(jié)術(shù)前需要解決的主要問題。

目前VATS術(shù)前肺結(jié)節(jié)定位方法主要有注入液體材料標記定位法、經(jīng)皮植入固態(tài)材料標記定位法及影像介導定位法等[9]，亦可聯(lián)合應用2種方法，如固體材料加液體材料聯(lián)合定位[10]及醫(yī)用膠聯(lián)合亞甲藍定位[11]等。使用各種液性材料進行定位，經(jīng)皮穿刺病灶時，液態(tài)物質(zhì)易溢出或擴散至結(jié)節(jié)外的肺組織或胸膜腔，導致定位不準確，且可能進入肺部血管而引起肺栓塞。常用經(jīng)皮植入固體材料定位法包括帶鉤金屬絲定位法(Hook-wire)和微彈簧圈定位法，前者可能導致氣胸、肺內(nèi)出血及金屬鉤移位致肺部撕裂、空氣栓塞等[6]，后者定位位置較深病灶時存在困難，且對操作者熟練程度及操作技術(shù)有一定要求[3,12-13]。

本研究采用新型肺結(jié)節(jié)定位針于CT引導下定位肺小結(jié)節(jié)，該定位針由塑料套管和卡扣、穿刺針、定位線和錨定定位針、推送管組成，穿刺針外徑為0.9 mm(20G)，長100 mm，穿刺針、推送管為醫(yī)用不銹鋼材料，定位線采用醫(yī)用縫合線，不可吸收定位線的遠端以不同顏色來指示不同深度，錨定定位針由鎳鈦記憶合金絲定型而成，為帶有4個爪的圓弧形，便于更可靠地固定于肺組織，爪鉤尖端為鈍圓形；鉤子呈魚鉤狀，有鈍性尖端，且較為纖細，釋放時會自動嵌入肺組織，因尖端較鈍，故不易損傷肺部小血管。柔軟的定位線可減少對錨定定位針的牽拉，降低錨定定位針移位概率。術(shù)者可通過定位線顏色判斷錨定定位針的深度，術(shù)中拉動定位線可抬起附近肺組織，獲得更好的手術(shù)視野，便于操作。上述設計使穿刺定位時間縮短，且切除病灶的安全性更高。本組定位術(shù)中9例沿穿刺針道附近少量出血，主要為穿刺針損傷肺內(nèi)小血管所致；14例輕度氣胸，多數(shù)是由于定位線前端有一定硬度，釋放于胸膜腔后推擠胸膜，導致肺組織和胸膜腔之間形成間隙，而并非真正氣胸。1例錨定定位針的3個爪脫出至肺表面，分析原因，可能在于病灶位置表淺，距離胸膜<5.0 mm，而穿刺針釋放斜槽長度為5.0 mm，導致釋放錨定定位針不能很好地定位于病灶附近肺組織；為避免類似情況，操作過程中應盡量將穿刺針刺入病灶近肺門側(cè)距胸膜10.0 mm附近。因定位線為柔性線，定位后患者無明顯不適，亦不會出現(xiàn)因呼吸或活動后定位針移位脫落，故可在定位術(shù)后1天進行VATS，便于術(shù)前充分準備。該定位針亦存在需要改進之處，針長100 mm，對于肌肉較厚實的部位定位針的長度稍顯不足。

綜上所述，VATS術(shù)前采用新型肺結(jié)節(jié)定位針于CT引導下定位有助于術(shù)中精準、快速發(fā)現(xiàn)并切除病灶，有效減少手術(shù)時間、保護肺組織，有利于肺癌的早期診斷與治療。