彭志浩，吳峰階，李河圣，張明凱，李燕彬，李玉明

(濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸外科，山東 濱州 256600)

患者男，55歲，無明顯誘因上腹部持續(xù)性鈍痛1天，伴惡心、嘔吐、冷汗及血尿，就診過程中突發(fā)昏迷；高血壓病史12年，無家族病史。查體：呼之不應(yīng)，血壓測不出，脈搏103次/分，脈搏細(xì)速，皮膚黏膜蒼白、濕冷，腹腔穿刺抽出血性液體。實驗室檢查：白細(xì)胞15.2×109/L，紅細(xì)胞2.8×1012/L，血紅蛋白78 g/L，凝血酶原時間(prothrombin time, PT)15.5 s，活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time, APTT)41.0 s，凝血酶時間(thrombin time, TT)23.3 s。行主動脈CTA，見腸系膜上動脈周圍低密度影，中結(jié)腸動脈走行欠自然，局部呈瘤樣擴(kuò)張，與右結(jié)腸動脈關(guān)系密切，考慮中結(jié)腸動脈動脈瘤破裂(圖1)。遂行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見腹腔內(nèi)大量不凝血及血凝塊約2 000 ml，中結(jié)腸動脈右支遠(yuǎn)端見活動性出血點，予以結(jié)扎。術(shù)后恢復(fù)良好，2周后患者出院。

圖1 中結(jié)腸動脈動脈瘤自發(fā)性破裂 A～C.主動脈CTA三維重建(A、B)及多平面重建(C)圖像 (長箭：中結(jié)腸動脈右支；短箭：右結(jié)腸動脈；箭頭：中結(jié)腸動脈動脈瘤；粗箭：腹腔血腫)

討論腸系膜上動脈動脈瘤臨床少見，約占所有內(nèi)臟動脈瘤的4%，其發(fā)病機(jī)制尚不明確；發(fā)生破裂多與外傷、劇烈運動、情緒激動等密切相關(guān)，罕見自發(fā)性破裂。前膠原基因突變是導(dǎo)致動脈瘤自發(fā)性破裂的潛在危險因素。動脈瘤破裂還與某些特殊疾病有關(guān)，慢性阻塞性肺疾病及動脈炎等均可致膠原酶和白細(xì)胞蛋白溶解酶活性升高，加速瘤壁破壞。本例中結(jié)腸動脈右支動脈瘤自發(fā)性破裂，可能與腸系膜動脈退行性改變及原發(fā)性高血壓有關(guān)；就診時患者已處于休克失代償期，且PT、APTT及TT均延長，考慮已發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血。本病起病急，一經(jīng)確診應(yīng)立即治療，延遲可能導(dǎo)致心、腦等重要臟器不可逆損傷甚至死亡。本病應(yīng)與臟器破裂、消化道穿孔、宮外孕破裂等相鑒別，血管造影是診斷動脈瘤破裂的主要方法。本例腹腔穿刺抽出不凝血，符合剖腹探查指征，且因介入方法無法處理腹腔內(nèi)殘存血液，易引發(fā)腹腔內(nèi)感染，故行剖腹手術(shù)結(jié)扎止血。