高亞婷，孫桂芳，劉 斌，劉 慧，王麗娟

(昆明醫(yī)科大學附屬延安醫(yī)院放射科 云南省心血管疾病重點實驗室云南省心臟疾病臨床醫(yī)學中心，云南 昆明 650051)

圖1 患者男，51歲，冠心病，臍水平SAT面積為126.18 cm2(紅色區(qū)域)，VAT面積200.53 cm2(藍色區(qū)域) 圖2 非冠心病者女，50歲，臍水平SAT面積為105.69 cm2(紅色區(qū)域)，VAT面積60.92 cm2(藍色區(qū)域)

《中國心血管病報告2018》[1]顯示中國心血管病患病率及死亡率仍處于上升階段。冠狀動脈心臟病(簡稱冠心病)是冠狀動脈發(fā)生病變引起管腔狹窄或閉塞導致心肌缺血、缺氧甚至發(fā)生壞死。既往研究[2-3]表明，吸煙、糖尿病、高血壓及高血脂是冠心病的獨立危險因素。肥胖與冠心病關系密切[4-5]，尤其是腹部局域脂肪堆積與冠心病密切相關，其中內臟脂肪(visceral adipose tissue, VAT)可分泌脂肪因子誘發(fā)胰島素抵抗和血管炎，從而導致發(fā)生冠心??；而皮下脂肪(subcutaneous adipose tissue, SAT)具有抑制冠心病發(fā)生的作用[6-9]。綜合性指標VAT/SAT可更客觀地反映肥胖與冠心病的關系[4]。本研究觀察CT測量腹部脂肪相關參數對冠心病的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月—2019年12月211例因疑診冠心病而接受冠狀動脈造影及腹部CT平掃患者資料，男105例，女106例，年齡31～85歲，平均(63.7±11.9)歲。納入標準：①臨床疑診冠心??；②30天內接受腹部CT平掃及冠狀動脈造影檢查，且原始影像學數據完整；③首次接受冠狀動脈造影檢查；④患者對本研究知情同意。排除標準：①資料不全；②嚴重腹部疾?。虎奂韧共渴中g史。

1.2 儀器與方法

1.2.1 腹部CT檢查 采用Philips Ingenuity 64排128層CT機行腹部掃描。囑患者仰臥，頭先進，掃描范圍自膈頂以上至臍水平以下。掃描參數：管電壓120 kV，管電流100 mA，層厚5 mm。采用ImageJ圖像處理軟件分析CT平掃圖像，于臍水平測量腹圍(waist circumference, WC)及腹部脂肪相關參數。手動追蹤臍水平腹壁肌肉內緣及脊柱前緣CT值為-190～-30 HU的VAT面積，而后測量臍水平CT值為-190～-30 HU的腹部總脂肪(total adipose tissue, TAT)面積，根據公式計算SAT面積：TAT面積-VAT面積=SAT面積，計算VAT面積/SAT面積(VAT/SAT)[8]，見圖1、2。上述測量分析由2名具有3年以上工作經驗的放射科住院醫(yī)師完成，以其測量結果的平均值為最終結果。

1.2.2 冠狀動脈造影 采用Philips Integris A11ura FDl0 DSA機，經右側股動脈或橈動脈入路采用6F或7F JL、XB指引導管行選擇性左、右冠狀動脈造影。由2名具有3年以上相關經驗的心內科主治醫(yī)師分別評估造影結果，定量評估左主干、左前降支、左回旋支及右冠狀動脈，依據冠狀動脈造影結果，以管腔狹窄程度≥50%作為診斷冠心病標準[10]，意見不一致時經協(xié)商決定。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計分析軟件。計數資料以頻數表示，組間比較采用χ2檢驗。以±s表示符合正態(tài)分布的計量資料，組間比較采用獨立樣本t檢驗。以多元Logistic回歸方程分析冠心病獨立危險因素。以ROC曲線分析各獨立危險因素單獨及聯(lián)合診斷冠心病的效能。采用MedCalc軟件對ROC曲線結果進行對比分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

211例中，經冠狀動脈造影診斷冠心病112例，非冠心病99例。

2.1 冠心病危險因素 單因素分析結果顯示，冠心病與非冠心病患者之間，年齡、性別、吸煙、糖尿病、高血壓、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein-cholesterol, HDL-C)、VAT面積、SAT面積及VAT/SAT差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)；體質量指數 (body mass index,BMI)、WC、TAT面積差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表1。將表1中差異有統(tǒng)計學意義的參數納入多元Logistic回歸進行分析，結果顯示年齡、吸煙、糖尿病及VAT/SAT均為冠心病獨立危險因素(P均<0.01)，見表2。

表1 冠心病與非冠心病患者基本資料及腹部脂肪相關參數比較

表2 多元Logistic回歸分析冠心病獨立危險因素結果

2.2 各獨立危險因素單獨及聯(lián)合診斷冠心病的效能 ROC曲線結果顯示，年齡、吸煙、糖尿病和VAT/SAT診斷冠心病的AUC分別為0.67、0.61、0.62和0.73，而4個參數聯(lián)合的AUC為0.80，高于各參數單獨檢測(Z=3.88、5.67、6.04、2.74，P均<0.05),見圖3。

圖3 各參數單獨及聯(lián)合診斷冠心病的ROC曲線

3 討論

Framingham心臟研究報告[2-3]顯示，吸煙、糖尿病、高血壓及高血脂均為冠心病發(fā)生的獨立危險因素，其共同作用于內皮細胞，引起內皮損傷，從而加速動脈粥樣硬化發(fā)生及發(fā)展[11-14]。本研究中冠心病與非冠心病患者之間年齡、性別、吸煙、糖尿病、高血壓和HDL-C差異均有統(tǒng)計學意義，進一步證實了上述因素與冠心病發(fā)生相關。

肥胖對心血管疾病的影響不僅在于肥胖程度，更重要的是脂肪分布。脂肪具有維持脂質代謝平衡作用。VAT通過分泌脂肪因子引起系統(tǒng)性炎性反應和胰島素抵抗，從而引發(fā)冠心病，有研究[6-7]結果支持其為冠心病的獨立危險因素。ZAMBONI等[15-16]研究顯示，人體大部分非儲脂器官細胞儲存脂質能力有限，過度進食時，SAT作為第1道“緩沖系統(tǒng)”作用于循環(huán)中的膳食脂肪，表現(xiàn)為皮下脂肪沉積，并通過分泌瘦素向下丘腦傳遞飽腹感信息；但目前對于VAT和SAT與冠心病的關系尚存在爭議。本研究結果顯示冠心病患者SAT面積低于非冠心病，而VAT面積高于非冠心病，提示VAT促進冠心病發(fā)生，而SAT則具有拮抗保護作用；根據綜合性指標VAT/SAT或可更客觀地評估2者與冠心病的關系。本研究中冠心病患者VAT/SAT高于非冠心病，進一步證明其與冠心病發(fā)生相關。

采用多元Logistic回歸方程，將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的傳統(tǒng)心血管病危險因素及腹部脂肪相關參數納入分析，結果顯示年齡、吸煙、糖尿病和VAT/SAT仍為冠心病的獨立危險因素；其中VAT/SAT對冠心病發(fā)生影響最大，其比值每增加1，患冠心病的危險度增加10.44倍(OR值)。ROC曲線結果進一步顯示VAT/SAT預測冠心病的能力最高，AUC為0.73，而各參數聯(lián)合預測冠心病的AUC達0.80。

冠狀動脈造影是評估冠狀動脈狹窄程度的金標準，但為有創(chuàng)性檢查。腹部CT平掃為非侵入性檢查，無需注射對比劑，且輻射劑量低于冠狀動脈CTA和冠狀動脈造影。應用腹部CT平掃圖像定量評估腹部VAT面積和SAT面積有助于早期診斷冠心病。但本研究仍存在一定不足：①為橫斷面回顧性研究，盡管納入對象為30天內接受冠狀動脈造影和腹部CT平掃者，但時間上仍存在偏倚，難以準確控制該期間是否接受藥物治療，多因素混雜，影響結果的準確性；②為單中心小樣本研究，尚需多中心大樣本數據加以驗證。