張旭茹，趙先蘭

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 產(chǎn)科，河南 鄭州 450052)

隨著全國(guó)范圍內(nèi)廣泛開(kāi)放二孩政策，越來(lái)越多的高危產(chǎn)婦加入生產(chǎn)行列，兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入等高危并發(fā)癥也隨之增加。在我國(guó)，產(chǎn)后出血性疾病是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，大約有1/3孕產(chǎn)婦死亡的主要原因?yàn)楫a(chǎn)后出血[1-2]。穿透性胎盤(pán)植入為產(chǎn)后出血的主要原因之一。為預(yù)防及搶救產(chǎn)后出血，輸注血制品極為重要。我國(guó)血資源緊缺，患者緊急用血時(shí)無(wú)法為其快速大量供血，且異體輸血存在傳染性疾病的傳播、溶血、過(guò)敏等風(fēng)險(xiǎn)，不少科室逐步開(kāi)展回收式自體輸血(intraoperative cell salvage，IOCS)。既往由于擔(dān)心羊水栓塞以及胎兒同種免疫的風(fēng)險(xiǎn)，IOCS在產(chǎn)科被視為禁忌，但近年來(lái)已有IOCS應(yīng)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)的案例[3]。本研究探討在穿透性胎盤(pán)植入剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用IOCS的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科2018年6月至2019年6月收治的胎盤(pán)植入患者的臨床資料。按照年齡、孕周、孕產(chǎn)次、胎盤(pán)植入程度及術(shù)中出血量進(jìn)行傾向性評(píng)分匹配，篩選出基線(xiàn)一致的患者60例。60例患者年齡25～43歲，平均(33.50±4.47)歲，孕周21～40周，平均(35.85±3.14)周。術(shù)前均行超聲或MRI檢查，提示胎盤(pán)植入肌層、覆蓋原瘢痕，并在剖宮產(chǎn)術(shù)中得到確診。按照胎盤(pán)植入超聲評(píng)分量表[4]，將≥10分者納入研究。根據(jù)有無(wú)進(jìn)行IOCS將患者分為A組(30例)和B組(30例)。對(duì)A組患者使用同種異體輸血。對(duì)B組患者使用自體血回輸。術(shù)前完善相關(guān)檢查，排除心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病及肝腎等重要器官疾病。所有患者術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書(shū)、輸血同意書(shū)。

1.2 輸血方法選擇全身麻醉，術(shù)前建立靜脈通路，由本院專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的麻醉護(hù)士連接血細(xì)胞回收機(jī)及配套專(zhuān)用一次性全封閉管道，連接完畢后用肝素化生理鹽水預(yù)充回收裝置(肝素濃度為500 U·mL-1)。自切皮開(kāi)始，用抗凝吸引雙管，吸引負(fù)壓100～150 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，按5∶ 1～6∶ 1的比例將術(shù)野中出血與肝素化生理鹽水共同回收至儲(chǔ)血罐中并進(jìn)行多層過(guò)濾。當(dāng)儲(chǔ)血罐中過(guò)濾血達(dá)到800 mL時(shí)，血液回收機(jī)啟動(dòng)離心洗滌程序，所得紅細(xì)胞泵入儲(chǔ)血袋后連接白細(xì)胞濾器，充分過(guò)濾后回輸給產(chǎn)婦。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1術(shù)中出血量、圍手術(shù)期輸血情況 記錄術(shù)中出血量、圍手術(shù)期輸血情況，包括自體血回輸量、術(shù)中異體輸血總量、術(shù)后異體輸血例數(shù)、圍手術(shù)期異體輸血總量。

1.3.2血液學(xué)指標(biāo) 分別于手術(shù)前和術(shù)后48 h檢測(cè)以下血液學(xué)指標(biāo)：(1)血常規(guī)，包括血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、紅細(xì)胞比容(hematocrit，HCT)、血小板(platelet，PLT)；(2)凝血功能，包括凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)、部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)ib)；(3)肝腎功能，包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate transaminase，AST)、肌酐；(4)電解質(zhì)，包括K+、Ca2+。

1.3.3血流動(dòng)力學(xué) 記錄產(chǎn)婦手術(shù)前后平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)、血氧飽和度(oxygen saturation，SpO2)。

1.3.4術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)長(zhǎng)、用血費(fèi)用 術(shù)后并發(fā)癥包括術(shù)后最高體溫、切口愈合不良、低鈣、皮疹、血栓、過(guò)敏性休克。記錄術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng)、用血費(fèi)用。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)婦術(shù)中出血量、輸血情況B組自體血回輸量為586.00(262.00，737.00)mL。B組產(chǎn)婦在自體輸血后，有5例患者因出血量大、貧血較重，術(shù)后再次輸注了異體血，總量3 800 mL，A組產(chǎn)婦在術(shù)后有9人再次輸血，總量5 000 mL。兩組術(shù)后異體輸血人數(shù)/總量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=1.118，P=0.263)。兩組產(chǎn)婦術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。B組產(chǎn)婦術(shù)中及圍手術(shù)期輸注異體血量少于A組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦術(shù)中出血量及圍手術(shù)期輸血情況比較[M(P25，P75)，mL]

2.2 血液學(xué)指標(biāo)

2.2.1血常規(guī) 兩組術(shù)前Hb、HCT、PLT水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后Hb、HCT、PLT水平均低于術(shù)前(P<0.05)。B組術(shù)后Hb高于A組(P<0.05)。B組術(shù)后HCT、PLT水平與A組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)前后血常規(guī)比較

2.2.2凝血功能 兩組術(shù)前PT、APTT、Fib水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后PT、APTT、Fib水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后PT、APTT均較同組術(shù)前延長(zhǎng)，兩組術(shù)后Fib水平較同組術(shù)前降低(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組產(chǎn)婦手術(shù)前后凝血功能比較

2.2.3肝腎功能 兩組術(shù)前ALT、AST、肌酐水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后ALT、AST、肌酐水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；B組術(shù)后ALT水平與術(shù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；B組術(shù)后AST和肌酐水平較術(shù)前升高(P<0.05)；A組術(shù)后ALT、AST、肌酐與術(shù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有肝腎功能指標(biāo)均在正常參考值范圍內(nèi)。見(jiàn)表4。

表4 兩組產(chǎn)婦手術(shù)前后肝腎功能比較

2.2.4電解質(zhì) 兩組術(shù)前K+、Ca2+水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后K+、Ca2+水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后Ca2+水平均較術(shù)前下降(P<0.05)；兩組術(shù)后K+水平與術(shù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組產(chǎn)婦手術(shù)前后電解質(zhì)比較

2.3 血流動(dòng)力學(xué)兩組術(shù)前MAP、HR、SpO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后MAP、HR、SpO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后MAP與術(shù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后HR均較術(shù)前加快，兩組術(shù)后SpO2較術(shù)前下降(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 兩組產(chǎn)婦手術(shù)前后血流動(dòng)力學(xué)比較

2.4 術(shù)后并發(fā)癥A組和B組術(shù)后最高體溫分別為(37.87±0.56)、(38.06±0.64)℃。兩組術(shù)后最高體溫比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.252，P=0.216)。A組發(fā)生切口愈合不良1例，低鈣4例，皮疹2例，血栓1例；B組發(fā)生切口愈合不良1例，低鈣1例。B組并發(fā)癥總發(fā)生率[6.67%(2/30)]較A組[26.67%(8/30)]低(χ2=4.320，P=0.038)。兩組產(chǎn)婦均未發(fā)生羊水栓塞、過(guò)敏性休克、溶血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.5 住院時(shí)長(zhǎng)、用血費(fèi)用兩組產(chǎn)婦術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng)、用血費(fèi)用比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表7。

表7 兩組產(chǎn)婦住院時(shí)長(zhǎng)、用血費(fèi)用比較[M(P25，P75)]

3 討論

穿透性胎盤(pán)植入患者子宮肌層有較多的異生血管，且胎盤(pán)植入處子宮肌層菲薄，肌肉收縮力差，當(dāng)胎盤(pán)剝離后剝離面大量開(kāi)放，血竇無(wú)法快速閉合，一旦發(fā)生大出血，會(huì)迅速出現(xiàn)失血性休克、彌散性血管內(nèi)凝血，甚至危及生命。及時(shí)止血并有效補(bǔ)充血容量是救治產(chǎn)后出血的關(guān)鍵手段。我國(guó)血資源非常緊缺，緊急情況下難以快速大量供血。異體輸血不僅醫(yī)療成本高，還增加了傳染性疾病血液傳播、感染、免疫反應(yīng)等發(fā)生的概率。IOCS是指將術(shù)野中患者自身血液經(jīng)過(guò)回收、抗凝、過(guò)濾、洗滌、濃縮等處理，再回輸至患者體內(nèi)的操作[5]。緊急情況下，IOCS可以快速收集自身血液，解決血資源不足的問(wèn)題，為搶救產(chǎn)婦爭(zhēng)取時(shí)間，大大提高了產(chǎn)婦搶救成功率。對(duì)急癥患者自體輸血可避免因融化加溫而導(dǎo)致輸血時(shí)機(jī)延誤，還能較大程度地保留紅細(xì)胞攜氧能力[6]。與輸注庫(kù)存血相比，IOCS具有快速、及時(shí)、新鮮攜氧等特點(diǎn)，是目前被推薦且具有較好應(yīng)用前景的一項(xiàng)技術(shù)。

剖宮產(chǎn)術(shù)中回收的血液不可避免含有羊水及胎兒血液成分。既往由于擔(dān)心羊水栓塞及胎兒紅細(xì)胞同種免疫的風(fēng)險(xiǎn)，自體血回輸在產(chǎn)科被視為禁忌。有研究顯示，自體血中所含胎兒紅細(xì)胞對(duì)母體的影響無(wú)臨床意義，自體血中細(xì)菌等污染物水平與母體靜脈血無(wú)差別，甚至更低，使用自體血發(fā)生同種異體免疫反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)估算與正常陰道分娩時(shí)相似[7-8]。將IOCS用于剖宮產(chǎn)術(shù)是安全的，但尚缺乏大樣本隨機(jī)對(duì)照研究[9]。自2015年開(kāi)始，我國(guó)逐步開(kāi)展IOCS技術(shù)并不斷深入研究。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組凝血功能比較無(wú)明顯差異，所有患者的肝腎功能指標(biāo)均在正常參考值范圍內(nèi)。這提示在出血時(shí)即使使用IOCS，及時(shí)補(bǔ)充血容量及血制品，也不會(huì)明顯改變患者的凝血功能和肝腎功能。兩組產(chǎn)婦PT、APTT均較術(shù)前延長(zhǎng)，F(xiàn)ib水平下降。這可能與圍手術(shù)期失血不同程度地激活了凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)，同時(shí)補(bǔ)充了大量的晶膠體溶液，造成血液稀釋有關(guān)，但指標(biāo)均在正常參考范圍內(nèi)，其臨床意義不大。本研究還發(fā)現(xiàn)無(wú)論是否行IOCS，患者在輸血后均出現(xiàn)不同程度的低鈣血癥。這與紅細(xì)胞破壞后細(xì)胞內(nèi)K+釋放以及抗凝劑的使用有一定關(guān)系。因此，在剖宮產(chǎn)術(shù)后尤其是輸血后要及時(shí)復(fù)查電解質(zhì)，以防出現(xiàn)嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂。

本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后HR均較術(shù)前加快，兩組術(shù)后SpO2較術(shù)前下降。這與術(shù)中大量失血導(dǎo)致代償性心率加快有關(guān)。紅細(xì)胞丟失及大量液體的補(bǔ)充導(dǎo)致血液稀釋?zhuān)w攜氧能力下降進(jìn)而SpO2下降，但所有血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均在正常參考值范圍內(nèi)。在術(shù)中補(bǔ)液量充足的前提下，兩組產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)無(wú)明顯差異。這提示與異體輸血相比，IOCS對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)無(wú)顯著影響。有研究指出，有產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)術(shù)中出現(xiàn)自體血回輸相關(guān)急性低血壓(acute hypotension correlating with autologous blood transfusion，AHABT)的現(xiàn)象，此現(xiàn)象可能與緩激肽釋放、檸檬酸鹽抗凝劑、回輸壓力、床旁白細(xì)胞過(guò)濾器等因素有關(guān)，但AHABT的臨床治療反應(yīng)較好，及時(shí)停止自體血回輸以及使用血管活性藥可即刻糾正低血壓狀態(tài)[10]。本研究未發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重低血壓病例。B組總體并發(fā)癥發(fā)生率較A組低，兩組均無(wú)羊水栓塞、過(guò)敏性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，與既往研究結(jié)果[11]一致。這提示IOCS可減少異體輸血相關(guān)并發(fā)癥。

在本研究中，兩組產(chǎn)婦術(shù)中出血量無(wú)明顯差異，A組和B組術(shù)后Hb、HCT、PLT均較術(shù)前降低。這主要為穿透性胎盤(pán)植入術(shù)中大出血所致，隨著術(shù)中出血量的增多，上述指標(biāo)下降更明顯。B組術(shù)后Hb水平較A組高，但B組術(shù)中及圍手術(shù)期輸注異體血量卻少于A組。這提示在出血量相當(dāng)?shù)那闆r下，IOCS糾正貧血的效果較異體輸血更佳，同時(shí)還可大大減少異體血制品的輸注及不必要的血制品浪費(fèi)，與既往研究[12]一致。

有研究指出，IOCS可縮短患者剖宮產(chǎn)術(shù)后的住院時(shí)間，從而降低醫(yī)療及護(hù)理成本[12]。本研究中兩組產(chǎn)婦術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng)、用血費(fèi)用無(wú)明顯差異，與上述研究結(jié)果[12]不同。這可能與本研究樣本量太小、產(chǎn)婦總體出血量相對(duì)較少有關(guān)，且受到非隨機(jī)對(duì)照研究的限制。從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度考慮，對(duì)普通剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦常規(guī)使用IOCS是不適宜的，當(dāng)產(chǎn)后出血率達(dá)到58.0%并且平均要輸注2 U異體紅細(xì)胞的情況下使用自體血才能節(jié)省費(fèi)用[13]。當(dāng)術(shù)中需要的輸血量≥4 U時(shí)，選擇IOCS的經(jīng)濟(jì)效益才會(huì)更加明顯[14]。因此，建議對(duì)術(shù)前評(píng)估大出血風(fēng)險(xiǎn)較高的穿透性胎盤(pán)植入患者使用IOCS。

對(duì)穿透性胎盤(pán)植入產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用IOCS是有效的，可大大減少異體血制品輸注及相關(guān)并發(fā)癥，緩解血資源緊缺的狀況。但是需要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，在術(shù)前充分評(píng)估術(shù)中大出血風(fēng)險(xiǎn)的情況下可使用IOCS。由于本研究納入的RhD陰性患者較少，目前尚不能確定自體血回輸對(duì)RhD陰性產(chǎn)婦是否絕對(duì)安全，日后還需要進(jìn)一步的研究。