趙 穎，王金金，李 樂

（北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院ICU，北京 102300）

重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive oare unit，ICU）危重患者的救治工作強度大，良好的靜脈通路對危重患者的生命支持非常重要[1]。建立靜脈通路具有廣泛的臨床實用價值，被廣泛地用于危重病人的輸液、輸血、藥物治療、腸道外營養(yǎng)，中心靜脈監(jiān)測、血液透析和心血管疾病的介入診治等[2]。血管通路分別有不同的功能，一旦護(hù)理不當(dāng)極易引起并發(fā)癥如導(dǎo)管感染、導(dǎo)管滑脫、敷料過敏、機械性靜脈炎等，因此對留置血管通路的患者需要給與一組專業(yè)化、集束化、流程標(biāo)準(zhǔn)化并質(zhì)控相結(jié)合的護(hù)理干預(yù)，北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院ICU根據(jù)相關(guān)指南的要求，結(jié)合本科室實際情況，構(gòu)建了適用于本科室的以預(yù)防感染、維護(hù)血管通路性能為核心的精細(xì)化、流程化護(hù)理管理 “圍治療期多維度護(hù)理干預(yù)模式”，從而規(guī)范臨床靜脈導(dǎo)管維護(hù)操作，減少導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，延長導(dǎo)管使用壽命，降低醫(yī)療費用[3]。

1 期前評估

1.1 導(dǎo)管的選擇及應(yīng)用

（1）導(dǎo)管類型及留置時間，入住ICU患者由醫(yī)生、靜脈治療護(hù)士共同就血管通路的建立參與討論，目前本科室使用廣泛的為中心靜脈置管（central venous cathetre，CVC）及經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central cathetre，PICC）,就患者導(dǎo)管類型而言，中心靜脈因其管徑粗、血流速度快、血流量大、插入導(dǎo)管長度相對較短、穿刺成功率高，不受輸入液濃度與PH值的限制、輸入的液體很快被血液稀釋，而不引起對血管壁的刺激，血管并發(fā)癥少等優(yōu)點，已被廣泛用于輸入靜脈高營養(yǎng)、化療藥物、大量輸血、補液及中心靜脈壓測定[4]。其留置時間為短期留置導(dǎo)管。使用PICC的優(yōu)點是極大地減少了頻繁靜脈穿刺給患者帶來的痛苦，導(dǎo)管不易脫出、液體流速不受患者體位影響、避免化療藥物外滲、保留時間長、可由護(hù)士床旁插管等，因而臨床應(yīng)用日趨廣泛[5]。與鎖骨下靜脈置管相比，PICC可由專業(yè)護(hù)士獨立操作，留置時間長，無氣胸、動脈損傷風(fēng)險，臨床適用范圍不斷增加。

（2）導(dǎo)管腔數(shù)，若患者病情危急，所用藥物種類繁多，量大且有刺激性，應(yīng)選擇導(dǎo)管腔數(shù)足夠的導(dǎo)管，達(dá)到預(yù)期治療目的，以免再次置管增加患者痛苦及相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險，但在能滿足患者需求時則建議選擇管腔數(shù)盡可能少的導(dǎo)管。認(rèn)為多腔導(dǎo)管的使用頻率更高，存在著一管多用（注射藥物、有創(chuàng)監(jiān)測、胃腸外營養(yǎng)等），接頭多次頻繁開啟，使污染機會明顯增加，從而易發(fā)生感染。周翠云等[9]提出，對于中心靜脈導(dǎo)管，多一個管腔即可增加感染的機會。

（3）置管部位,臨床回顧性研究顯示，鎖骨下靜脈放置導(dǎo)管的感染發(fā)生率和并發(fā)癥的風(fēng)險較股靜脈或頸內(nèi)靜脈路徑放置的導(dǎo)管感染的發(fā)生率明顯低。

1.2 細(xì)化置管關(guān)鍵環(huán)節(jié)

嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，明確入住ICU患者血管通路建立時全部采用最大無菌屏障，最大無菌屏障包括在進(jìn)行置管時，操作者及其助手都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行最大無菌屏障，包括洗手、戴帽子口罩、穿無菌手術(shù)衣和戴無菌手套以及為患者鋪無菌巾，只露出穿刺部位。

2 期間實施

2.1 血管通路的使用

（1）成立專門的靜脈治療小組，由各責(zé)任組長及靜脈治療護(hù)士作為靜脈治療小組成員，護(hù)士長直接對該小組進(jìn)行管理，該小組成員需對本科室靜脈治療、血管通路維護(hù)內(nèi)容進(jìn)行規(guī)范和整理，并全面負(fù)責(zé)日常實施。

（2）執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化流程操作，每天由靜脈治療小組成員按照北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院制定的中心靜脈置管日常護(hù)理流程進(jìn)行維護(hù)，集中進(jìn)行沖封管，更換輸液接頭，更換延長管等，并進(jìn)行第一組液體的靜脈輸液治療，同時挖掘臨床潛在的導(dǎo)管相關(guān)護(hù)理問題并反饋改進(jìn)。

2.2 血管通路的監(jiān)測

通路使用過程中，美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會《輸液治療實踐標(biāo)準(zhǔn)》指出：應(yīng)由一個特定的輸液團隊負(fù)責(zé)對外周和中心血管通路裝置進(jìn)行管理， 包括每日的日常評估、穿刺點的維護(hù)、 敷料的更換等，可降低輸液相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

3 期后處置（導(dǎo)管的拔除）

拔除的時機，研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管多留置1d,其CRBSI 風(fēng)險增加1.028 倍,故臨床中應(yīng)每日評估留置導(dǎo)管的必要性及拔除中心靜脈導(dǎo)管的可行性,盡量減少中心靜脈導(dǎo)管的留置時間。

4 一體化全程管理與質(zhì)控相結(jié)合

（1）實施人力、信息持續(xù)性護(hù)理與管理模式，監(jiān)護(hù)室使用月固定排班法，延續(xù)護(hù)理交班并固定護(hù)士間建立微信群，通過微信群對患者的導(dǎo)管信息及現(xiàn)存潛在的安全隱患進(jìn)行發(fā)布，確保持續(xù)性從而降低不良事件的發(fā)生率。

（2）實施科室自查與院級監(jiān)控相結(jié)合，依據(jù)ICU專項護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評價表，由本科室及院級分別進(jìn)行現(xiàn)場自查檢查，并設(shè)立查檢問題反饋單，匯總問題發(fā)布于科室群，以期實現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

5 總結(jié)討論

血管通路是各種疾病治療的有效途徑，因此在治療中圍繞血管通路建立有效的護(hù)理體系十分重要，在多維度護(hù)理工作中，我們充分分析了各種疾病中血管會受到的影響因素，并且針對性的展開相關(guān)的護(hù)理手段，其中包括導(dǎo)管的選擇、保護(hù)、靜脈通路的標(biāo)準(zhǔn)化操作、監(jiān)測、血管通路的拔出、無菌操作等內(nèi)容，通過相關(guān)內(nèi)容的實施，患者的血管通路質(zhì)量得到較好的保證，能夠持續(xù)應(yīng)用于疾病的治療，防止多種并發(fā)癥的出現(xiàn)。