馮愛平，黃長征，陶 娟

2019年12月27日，武漢市健康管理部門收到4例不明原因肺炎的報告，這一突發(fā)疾病在很短的時間內(nèi)就在湖北省特別是武漢市迅速引起了爆發(fā)流行，并隨后彌漫到世界各地，后被證實這一不明原因肺炎是由新型冠狀病毒（novel coronavirus，2019-nCoV）感染引起。中國于1月10上傳了引起本病的病毒基因序列，世界衛(wèi)生組織（WHO）將其命名為新型冠狀病毒疾?。╪ovel coronavirus disease，COVID-19），并于1月30日宣布其為國際關(guān)注的公共衛(wèi)生事件（public health emergency of international concern，PHEIC）。截止2020年2月25日，中國已經(jīng)報道確診COVID-19患者總計77 785例，死亡總計2 666例，其中3387例為醫(yī)務(wù)人員感染，醫(yī)務(wù)人員中有22例去世。中國以外確診1 936例，死亡23例[1]。

為應(yīng)對這場異常艱苦的疫情阻擊戰(zhàn)，中國采取了史無前例的嚴(yán)格管控措施和支援湖北抗疫最強有力的舉措，反應(yīng)之迅速，規(guī)模之巨大，世所罕見，即使在2009/2010年新型流感A（H1N1）世界流行期間全球最高級別6級的警告時也未曾有過[1]；可謂舉國動員，數(shù)十萬醫(yī)務(wù)人員、軍民一起并肩作戰(zhàn)，歷時1個多月，即將迎來勝利的曙光！

在這場沒有硝煙的戰(zhàn)斗中，一方面，醫(yī)務(wù)人員常常需要穿著厚厚的防護服，佩戴防護口罩、護目鏡等，且長時間堅守在抗“疫”一線，或帶著口罩居家長時間隔離，從而引發(fā)某些與之相關(guān)的皮膚??；有的醫(yī)務(wù)人員原來患有的皮膚病不能及時就醫(yī)或因抗“疫”關(guān)系而加重或反復(fù)；其他因素或原因所帶來的新的皮膚問題及產(chǎn)生的次生皮膚病也暴露出來。另一方面，由于嚴(yán)格的管控，居家隔離的皮膚病患者、重癥皮膚病患者、特殊人群如孕婦和兒童等、疫情期間皮膚病的流行病學(xué)特征等問題，如何應(yīng)對及有效防護，值得探討。

1 醫(yī)務(wù)人員的皮膚問題及次生皮膚病

由于本次疫情的特殊性，一些特有的因素導(dǎo)致了特殊時期醫(yī)務(wù)人員因職業(yè)需要及防護需要所致的次生皮膚病，根據(jù)針對COVID-19一線醫(yī)務(wù)人員（發(fā)熱門診或確診病例病房工作者）的330份問卷調(diào)查顯示，71.00%的受訪者認(rèn)為皮膚存在損傷，癥狀以灼熱、刺痛和瘙癢為主，皮損以干燥脫屑、紅斑丘疹、浸漬最常見[2]。根據(jù)發(fā)生部位及表現(xiàn)形式最常見的包括以下幾種：①由于防護口罩、護目鏡等長期佩戴對面部、額部、鼻部、耳部等皮膚的長期擠壓或摩擦，易產(chǎn)生局部皮膚壓痕、淤血、擦傷、糜爛、破損等。②在持續(xù)使用厚防護服等導(dǎo)致高溫、高濕、多汗的情況下，容易滋生細菌、真菌感染，出現(xiàn)感染性皮膚病如膿痱、細菌性毛囊炎、馬拉色菌性毛囊炎、痤瘡、股癬等。③由于頻繁清潔引發(fā)面部、手部皮炎/濕疹，或皮膚干裂、干燥脫屑，或干燥性濕疹。④塑膠手套或消毒劑過敏引起的接觸性皮炎等。⑤因多汗、長期汗?jié)n浸泡引發(fā)手足皮膚浸漬發(fā)白等。

此外，許多一線醫(yī)務(wù)人員本身可能存在變態(tài)反應(yīng)性皮膚病如蕁麻疹、濕疹等或其他皮膚病，因防護設(shè)備和要求的影響或高強度的環(huán)境與心理壓力下容易誘發(fā)原有皮膚病加重或產(chǎn)生新的皮膚病。

針對這些問題，中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病學(xué)分會和中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科醫(yī)師分會制定了《防控冠狀病毒感染疾病-19醫(yī)護人員皮膚黏膜屏障防護共識》[2]，筆者所在的華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院皮膚科也及時推出了許多相應(yīng)的預(yù)防保健方案，如水凝膠敷貼預(yù)防壓痕等，撰寫了多篇相關(guān)科普文章。由于戰(zhàn)“疫”還可能持續(xù)較長一段時間，需要密切關(guān)注可能存在的新問題，應(yīng)積極商討新的應(yīng)對策略，提出可行的解決辦法，包括防護材料的改進，消毒方案及措施的創(chuàng)新，特殊職業(yè)護膚品護膚措施的研究與產(chǎn)出等。需要針對不同時期、不同地域和不同皮膚科部門要求因地制宜制定相應(yīng)的應(yīng)對方案與防治共識[3,4]。

2 居家隔離皮膚病患者的就診與自助及對策思考

2.1 居家隔離期間患者皮膚病加重因素

一方面，由于嚴(yán)格的居家隔離等措施，時間比較長，許多皮膚病患者得不到及時就診或復(fù)診，藥物中斷，或自用一些方法治療造成原有皮膚病復(fù)發(fā)或加重或引發(fā)新的次生性皮膚病，如糖皮質(zhì)激素中斷后自身免疫性疾病復(fù)發(fā)與加重，甚至轉(zhuǎn)為危重者或死亡；濕疹皮炎等過敏性疾病的復(fù)發(fā)與加重；濫用藥引發(fā)接觸性皮炎、激素依賴性皮炎或重癥藥疹。另一方面，伴隨皮膚病得不到有效治療或加重及長期隔離產(chǎn)生的睡眠不足、營養(yǎng)失衡、情緒失控、焦慮緊張等又引發(fā)新的皮膚病如帶狀皰疹患者的增多，或因搔抓使原有皮膚病加重。許多老年人本身患有多種基礎(chǔ)疾病，同時患有皮膚病，因得不到藥物等有效治療，原有皮膚病加重，還可繼發(fā)丹毒等細菌感染或真菌感染性皮膚病。

2.2 可采取的措施

醫(yī)生可以通過各種網(wǎng)絡(luò)平臺告知患者或有就醫(yī)需求者盡可能提供完整的病歷資料、清晰的皮損照片，包括藥品照片、藥物使用經(jīng)過及病情變化等，以便醫(yī)生能準(zhǔn)確判斷病情發(fā)展，及時提供可行的診療方案。充分利用網(wǎng)絡(luò)平臺等現(xiàn)代通訊手段，盡可能通過網(wǎng)上診室、視頻電話會診、藥品快遞業(yè)務(wù)、團購服務(wù)等幫助患者就診和解決皮膚病的診治問題[5]。

2.3 值得思考的問題

①突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件后，醫(yī)療管理機構(gòu)、政府管理部門、皮膚科學(xué)會有關(guān)組織、皮膚科大夫包括基層全科醫(yī)生、藥店、醫(yī)院、快遞業(yè)務(wù)、路政交通、通訊等部門如何有效聯(lián)系起來，互聯(lián)互通，利用大數(shù)據(jù)、云平臺等構(gòu)建一個完整的服務(wù)體系，或者產(chǎn)生一套新的醫(yī)患診療服務(wù)模式，這些體系或模式可以為其他類似突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件提供緊急服務(wù)，如應(yīng)對自然災(zāi)害及局部戰(zhàn)爭等時期的突發(fā)公共衛(wèi)生事件。②對新的公共醫(yī)療服務(wù)模式需要不斷完善和修改，可以通過調(diào)查研究，局部模塊化實踐，發(fā)現(xiàn)和改進現(xiàn)有比較好的居家救治模式。③皮膚科因皮損暴露，影像資料來源容易，可以先行先試，為探索一條適合皮膚科居家醫(yī)療服務(wù)模式開展多個層面的調(diào)查或探索研究，也為全科醫(yī)療及其他學(xué)科面對同樣診療提供借鑒與新的思路。④部分患者信息資料不全、或疫情期間由于網(wǎng)上診室數(shù)量不夠、診療不充分、一些皮膚病網(wǎng)上診療不能代替門診、藥品配送困難、藥品規(guī)范使用、藥品相關(guān)作用和不良反應(yīng)的解釋及心理安撫等諸多問題，包括藥店、路政交通、地方衛(wèi)生設(shè)施布置、多部門協(xié)調(diào)等均面臨許多困難，給醫(yī)患均提出了新的挑戰(zhàn)。以上都需要全面收集資料，研究怎樣多元化解決不同地區(qū)、不同層次面臨的現(xiàn)有問題。

3 危重癥皮膚病患者的救治問題

由于藥物使用不當(dāng)，居家飲食等因素可能發(fā)生嚴(yán)重皮膚病，如重癥藥疹、蕁麻疹過敏性休克伴有喉頭水腫；藥物停用如糖皮質(zhì)激素等停用或減量不當(dāng)，造成原有嚴(yán)重疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、大皰性疾病等加重、復(fù)發(fā)或并發(fā)感染，這些患者多伴有發(fā)熱、肺部炎癥如咳嗽、C應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）升高、白細胞及淋巴細胞減少等，甚至有嚴(yán)重的肺炎、呼吸困難，如何及時就診與收治，怎樣收治管理，如何排除非COVID-19感染或排除因冠狀病毒感染引起的急性呼吸衰竭綜合征等，均是皮膚科面臨的重大問題，需要及時制定合理的預(yù)案，急需解決。

疫情期間所有患者入院前均須經(jīng)過預(yù)檢并做相關(guān)檢查除外COVID-19[3]，但也可能因為患者表現(xiàn)為非常早期或癥狀不明顯或其他原因而收入院。筆者曾收治2例高度疑似COVID-19的中毒性表皮壞死松解癥（toxic epidermal necrolysis，TEN）的患者，有發(fā)熱、血淋巴細胞進行性減少、肺部CT有磨玻璃影等，對于這類患者，應(yīng)采取相應(yīng)措施[4]，住入單間病房管理，按疑似病例做二級醫(yī)療防護，并及時提供資料信息給院會診小組和申請核酸檢測，一旦確診為COVID-19，應(yīng)及時轉(zhuǎn)入隔離病房?；颊呒覍傩枳龇尾緾T檢測，血常規(guī)及核酸檢測，并進行隔離。病房必須全面消毒且關(guān)閉，所有接觸人員必須進行相關(guān)檢查和隔離14 d。但會面對核酸假陰性、等待時間過長、TEN及重癥COVID-19均可產(chǎn)生炎性風(fēng)暴等，如何快速鑒別、原有疾病如何治療、糖皮質(zhì)激素等藥物應(yīng)用帶來的風(fēng)險、患者陪護家屬是否為無癥狀感染者及如何確診管理、其他皮膚病患者如何隔離管理等新課題，需要皮膚科協(xié)會等有關(guān)機構(gòu)組織專家討論，協(xié)同醫(yī)院，制定相應(yīng)指導(dǎo)意見及可行預(yù)案等。

4 因隔離焦慮引發(fā)的心理問題與皮膚病

一線醫(yī)務(wù)人員存在工作壓力和工作強度大、暴露風(fēng)險、對自身安全的擔(dān)心及其自身所關(guān)心或所愛的親人和朋友照顧不足的負(fù)罪感等均會增加其身心負(fù)擔(dān)[1]；一項對1 563名醫(yī)務(wù)工作者的在線多中心調(diào)查顯示，表現(xiàn)有壓抑者50.7%、焦慮者44.7%、失眠者36.1%、壓力相關(guān)的癥狀者73.4%[6]；媒體虛假新聞的報道引起的恐慌、疾病帶來的歧視和偏見以及疾病污名化如“武漢肺炎”等[7,8]；隔離時間長、一些患者家屬或朋友患有2019-nCoV感染、不適應(yīng)狹小空間居留等因素會產(chǎn)生明顯的焦慮情緒、飲食睡眠障礙等，這些因素均可能誘發(fā)或加重其原有的皮膚病。如自覺或不自覺地搔抓皮膚或頭皮，引發(fā)次生皮膚問題，如瘙癢癥、脫發(fā)、皮膚不明原因疼痛、疾病恐怖癥等心理問題及因心理問題所引發(fā)的各種皮膚病。

患者可以通過網(wǎng)上問診如結(jié)構(gòu)化信件治療（structured letter therapy）[9]，在線心理自助干預(yù)系統(tǒng)[6]，閱讀科普宣教和相關(guān)心理書籍，網(wǎng)絡(luò)電話等途徑緩解其心理壓力。不信謠，不傳謠，確切的權(quán)威消息是對抗恐慌最好和最有效的方法[8]，從而避免皮膚病發(fā)生或加重。

皮膚科工作者對疫情期間的皮膚病與以上因素間的關(guān)系探討，以及通過一些干預(yù)措施對皮膚病康復(fù)的影響如何，均是所面臨的新課題。筆者科室及時組織專班人員，通過網(wǎng)上流行病學(xué)調(diào)查詢問，關(guān)注各種新聞報道，搜索各種信息，及時撰寫了針對這類問題解決的科普文章，也對一線人員的心理問題采取同齡人一對一交流與溝通，舒緩心理壓力問題，起到了較好的效果。但皮膚病心理問題長期存在，尤其是特殊時期、特殊環(huán)境下的心理問題也是新課題，需要展開調(diào)查研究，制定切實可行的措施及應(yīng)對方案。

5 特殊時期特殊人群的皮膚病防治問題

在抗“疫”非常時期，針對一些老年皮膚病、兒童皮膚病、孕婦皮膚病、COVID-19患者的皮膚病如何防治，隔離及非隔離病房的會診等也都是新的課題。筆者科室也分別出臺了相應(yīng)的應(yīng)對策略及診治方案[4]，但各地情況不同，需要分門別類地去解決。

筆者建議通過網(wǎng)絡(luò)或微信會診提供指導(dǎo)建議，避免交叉?zhèn)魅?。對確實必須當(dāng)面會診的須按二級防護要求會診。急需住院或特別急診均須排除COVID-19后，再收入院。非“疫”區(qū)皮膚科接診應(yīng)該加強防護，建議常規(guī)檢查血常規(guī)、CRP，如發(fā)現(xiàn)問題，及時做肺部CT檢查或核酸檢測，以排除可能的疑似病例。對孕婦和并發(fā)相關(guān)科室疾病的老年人，特殊群體確實還存在病情復(fù)雜，藥物搭配問題。哺乳及孕期藥物對胎兒影響等院外指導(dǎo)存在的風(fēng)險等，還需要聯(lián)合有關(guān)科室，共同組成多學(xué)科網(wǎng)上會診小組，聯(lián)合會診制定可行的診療方案及指導(dǎo)建議，還有很多問題及課題需要去研究解決。

6 突發(fā)公共衛(wèi)生事件期間皮膚問題的流行病學(xué)調(diào)查研究等

面對時間長、傳染性強的傳染病“疫”情，有許多需要研究解決的問題，如醫(yī)護人員防護過程中的皮膚病調(diào)查、解決方案的調(diào)查、COVID-19患者是否患有新的皮膚病或治愈后皮膚病情況調(diào)查、居家隔離皮膚病患者心理狀態(tài)及其對皮膚病影響的研究、自救措施、皮膚病防治、復(fù)發(fā)情況等調(diào)查，藥物配送，社區(qū)聯(lián)合指導(dǎo)等等，均需要大家群策群力，共同合作，掌握第一手資料，通過調(diào)查研究及時尋找對策，制定科學(xué)合理的解決方案。并在實踐中不斷改進完善，形成行之有效的專家共識或指南，構(gòu)建一個比較完善的居家隔離期間的網(wǎng)上診療體系及運作模式等，通過加強學(xué)習(xí)與宣傳，也為應(yīng)對未來可能發(fā)生的其他公共衛(wèi)生事件提供有價值的借鑒方案等。